常用高危藥和急救藥品基本知識培訓(xùn)資料

常用高危藥和急救藥品基本知識培訓(xùn)資料高危藥品定義：高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品1995—1996年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會（thelnstituteforSafeMedicationPractices,ISMP）對最可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。2003年ISMP第一次公布了高危藥物目錄，并在2007，2008年進(jìn)行了更新，2008年高危藥物目錄見表1。除了19類高危藥物，ISMP目錄還包括以下13種高危藥物：秋水仙堿注射液、依前列醇注射液、胰島素注射液、硫酸鎂注射劑、甲氨蝶吟片（口服，非腫瘤用途）、阿片酊、縮宮素注射液、硝普鈉注射劑、濃氯化鉀注射液、磷酸鉀注射液、異丙嗪注射劑、濃氯化鈉注射液、100mL或更大體積的滅菌注射用水（供注射、吸入或沖洗用）。ISMP確定的前5位高危藥物分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液>0.9%）。高危藥品管理制度1、高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。4、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。5、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。7、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)的高危藥品要經(jīng)過藥事管理委員會的充分論證，引進(jìn)后及時(shí)將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。;高危藥品目錄一、高濃度電解質(zhì)制劑：1、10%氯化鉀2、10%的氯化鈉二、肌肉松弛劑：1、 短效（5T0min）:氯化琥珀膽堿（司克林）；2、 中效（20-30min）:維庫溴銨（仙林針）、阿曲庫銨、羅庫溴銨（愛可松針）；3、 長效（45-100min）：哌庫溴銨（阿端）三、細(xì)胞毒化藥物:1、 作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：阿霉素（脂質(zhì)體：楷萊）、白消安、環(huán)磷酰胺、卡鉑、順鉑（順可達(dá)）、絲裂霉素、阿柔比星邙阿克拉霉素）、奧沙利鉑（艾恒、樂沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾達(dá)生）、卡莫司?。ǖ妫?、柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺（匹服平針）2、 影響核酸合成的藥物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羥基脲、氟達(dá)拉濱（福達(dá)華）、吉西他濱（鍵擇）、卡培他濱（希羅達(dá)）、巰嘌呤、脫氧氟尿苷（艾豐、氟鐵龍）3、 作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D（更生霉素針）、平陽霉素（博萊）4、 作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑:拓?fù)涮婵担ń鹣菜兀?、 作用于微管蛋白合成的藥物：長春新堿、高三尖杉酯堿、依托泊苷（威克）、長春地辛（托馬克注射液）、長春瑞賓（艾克寧、蓋諾、諾維本）、多西他賽（艾素、泰索帝）、三尖杉酯堿、替尼泊苷（邦萊、衛(wèi)萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王）6、 其他細(xì)胞毒藥物：門冬酰胺酶（L—門冬酰胺酶）高危藥物典型案例第一個案例是長春新堿誤鞘內(nèi)注射。長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能通過靜脈途徑給藥。1968年，SchochetSS等報(bào)道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴性細(xì)胞白血?。ˋLL），化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿。然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)，3d后死亡。目前，全球報(bào)告的長春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數(shù)患者存活期小于1個月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2007年7—8月間，我國多省市報(bào)告部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查結(jié)果表明，上述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關(guān)，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害。該案例表明給藥途徑不當(dāng)，可能會導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害，類似案例包括氯化鉀靜脈推注致死、腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈給藥致死等。另一案例是大劑量環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡。1993年11月14日，一名39歲乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療。該化療方案是一個I期臨床試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量（1000mg，每天一次，連續(xù)4d，總劑量4000mg）高于常規(guī)劑量（成人單藥靜脈注射500—1000mg，每周1次，連用2次，休息1—2周重復(fù))。然而醫(yī)生閱讀完試驗(yàn)方案后，寫的醫(yī)囑是4000mgX4do1993年12月3日，由于環(huán)磷酰胺過量，患者死亡。相關(guān)人員在患者死亡10個星期后在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該差錯。導(dǎo)致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括人為因素如醫(yī)囑錯誤、沒有雙人核對；系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂(有的劑量是每天劑量，有的是總劑量)。高危藥物風(fēng)險(xiǎn)防范措施及評價(jià)藥品差錯可發(fā)生在各個環(huán)節(jié)，如藥物采購、開具處方、調(diào)劑、使用和監(jiān)測等，而處方開具差錯(prescribingerror)和給藥差錯(administrationerror)約占藥品差錯的75%。據(jù)估計(jì)，住院患者每人每天至少發(fā)生1個藥品差錯，而20%~69%的藥品差錯是可以預(yù)防的。在醫(yī)院環(huán)境下，有許多有效的方法來降低高危藥物差錯的發(fā)生，如計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)(computerproviderorderentry，CPOE)、臨床決策支持系統(tǒng)(clinicaldecision-supportsystem，CDSS)、臨床藥師的參與、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、使用條形碼、自動藥物分發(fā)機(jī)、遵守臨床診療指南和操作規(guī)程、使用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案等?，F(xiàn)著重介紹CPOE-CDSS在防范高危藥物風(fēng)險(xiǎn)方面的應(yīng)用。2007年，美國全面實(shí)現(xiàn)了電子處方。電子處方會降低紙質(zhì)處方的差錯，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清轉(zhuǎn)抄而犯錯；通過對藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項(xiàng)值進(jìn)行限制從而提高了處方的安全性；電子處方可減少醫(yī)療及相關(guān)人員的工作量，提高效率；另外，計(jì)算機(jī)化能確保臨床決策系統(tǒng)的實(shí)施，如藥物或食物過敏核查、藥物相互作用、劑量過高以及根據(jù)病人臨床情況、年齡和腎功能推薦合適劑量。目前有14個研究用來評價(jià)計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)減少用藥差錯，其中7個研究是評價(jià)CPOE-CDSS綜上所述，大多數(shù)研究表明CPOE-CDSS能夠顯著降低藥品差錯發(fā)生率、改善處方行為、降低可預(yù)防的或嚴(yán)重的藥物不良事件、降低不合理的給藥劑量及不正確的給藥頻率等，但CPOE-CDSS也會帶來它們自身的問題，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良事件[20,29-30]。因此，仍需要大規(guī)模的研究來繼續(xù)驗(yàn)證CPOE-CDSS的有效性，并確定CPOE-CDSS成功實(shí)施的因素。

高危藥附錄一10%氯化鉀注射液10%氯化鈉注射液25%硫酸鎂注射液氯化鈣注射液胰島素制劑維庫溴銨阿曲庫銨琥珀膽堿環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺尼莫司汀甲氨喋呤氟尿嘧啶替加氟替加氟尿嘧啶阿糖胞苷卡莫氟羥基脲吉西他濱卡培他濱放線菌素D絲裂霉素平陽霉素柔紅霉素素多柔比星表柔比星吡柔比星羥基喜樹堿長春新堿長春地辛長春瑞濱依托泊苷替尼泊苷紫杉醇多西他賽他莫昔芬來曲唑甲羥孕酮氟他胺曲普瑞林順鉑卡鉑奧沙利鉑亞砷酸亞葉酸鈣附錄二2008年ISMP公布的19類高危藥物高危藥物類別1、靜脈用腎上腺素受體激動劑（如腎上腺素、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素）2、靜脈用腎上腺素受體拮抗劑（如普奈洛爾、美托洛爾和拉貝洛爾）3、吸入或靜脈全身麻醉藥（如丙泊酚和氯胺酮）4、靜脈用抗心率失常藥（如利多卡因和胺碘酮）5、抗血栓藥物（抗凝藥），包括華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa因子抑制劑（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白Ilb/IIIa抑制劑（如埃替非巴肽）6、心臟停搏液7、靜脈用和口服化療藥8、高滲葡萄糖注射液（20%或以上9、腹膜透析液和血液透析液10、硬膜外或鞘內(nèi)注射藥11、口服降糖藥1