地方性甲狀腺腫

地方性甲狀腺腫第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、概念：根據(jù)WS276-2007標(biāo)準(zhǔn)定義為：地方性甲狀腺腫是一種生物地球化學(xué)性疾病，它是指居住在特定地理環(huán)境下的居民，長(zhǎng)期通過(guò)飲水、食物攝入低于生理需要量或過(guò)量的碘，從而引起的以甲狀腺腫大為主要臨床體征的地方性疾病。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

二、流行特征（一）、地區(qū)分布：1、世界流行狀況：地方性甲狀腺腫是遍及全球的地方病，并成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前尚沒(méi)有一種病能達(dá)到象碘缺乏病一樣能夠引起世界范圍的廣泛流行。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

全世界有130個(gè)國(guó)家存在碘缺乏問(wèn)題。大約占世界人口的30%，即19.88億人生活在較嚴(yán)重的缺碘地區(qū)。有地方性甲狀腺腫6.55億，占世界人口的13%。一般來(lái)說(shuō)，地方性甲狀腺腫表現(xiàn)為山區(qū)重于丘陵、丘陵重于平原；內(nèi)陸重于沿海，特別是那些地形傾斜、洪水沖洗、降雨集中、有水土流失的地理地帶病情較為嚴(yán)重。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、中國(guó)流行情況：中國(guó)是世界上碘缺乏病分布最廣泛、病情較嚴(yán)重的國(guó)家之一。70年代大規(guī)模防治前，全國(guó)有甲狀腺腫病人約3500萬(wàn)。經(jīng)過(guò)防治后，目前仍有甲狀腺腫800萬(wàn)。全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市均有不同程度的碘缺乏，約有7.27億人受碘缺乏威脅，占世界碘缺乏人口（15.72億）46%。全國(guó)2833個(gè)縣中就有1762個(gè)縣（62%），存在碘缺乏問(wèn)題。山區(qū)丘陵地區(qū)、某些沖積平原病情較重；城市人口病情較輕、農(nóng)村，尤其是老少邊窮地區(qū)人口病情嚴(yán)重。

第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

1995年全國(guó)碘缺乏病基線調(diào)查，我國(guó)8—10歲兒童甲狀腺腫大率為20.43%,屬于中等缺碘狀況。在實(shí)施全民食鹽加碘后，1997年再次調(diào)查腫大率下降到10.86%，屬于輕度缺碘狀態(tài)。之后，于1999年、2002年分別進(jìn)行的全國(guó)統(tǒng)一監(jiān)測(cè)，均屬于輕度缺碘狀態(tài)。

第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、陜西省是碘缺乏病嚴(yán)重流行區(qū)，1994年全國(guó)十大城市學(xué)齡兒童碘營(yíng)養(yǎng)調(diào)查確定我省107個(gè)縣市區(qū)均為碘缺乏區(qū)，3605萬(wàn)人均生活在缺碘區(qū)，受碘缺乏的威脅。1995年全國(guó)統(tǒng)一碘缺乏病基線調(diào)查結(jié)果顯示我省人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況處于中度缺碘水平，并被列為全國(guó)碘缺乏病最嚴(yán)重的十個(gè)省份之一，經(jīng)過(guò)幾年的艱苦努力，目前全省人群碘營(yíng)養(yǎng)處于輕度缺碘狀態(tài)、有可見(jiàn)性甲狀腺腫病人31.67萬(wàn)例。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）、人群分布：甲狀腺腫累及全人口，其中處于生長(zhǎng)發(fā)育加速期兒童和特殊生理階段婦女較一般人群患病率高，即育齡婦女、孕婦、哺乳期婦女和0-2歲嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡兒童是碘缺乏病的高危人群。女性最高患病率在12-18歲之間，男性在9-15歲之間。以后隨著年齡的增長(zhǎng)，男性至成年后逐漸下降，而女性患病率仍保持一個(gè)較高水平。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）、消長(zhǎng)規(guī)律：

碘缺乏病的病因性質(zhì)決定了它不可能像天花那樣被徹底根除，它的病情很大程度上依賴于人類(lèi)所采取的碘干預(yù)措施是否到位和持續(xù)性如何。無(wú)數(shù)的事例證明了這一點(diǎn)，有些地區(qū)碘缺乏病控制后又反彈，呈現(xiàn)出此消彼長(zhǎng)，波浪起伏的狀態(tài)。

隨著健康教育的普及與深入，合格碘鹽市場(chǎng)占有份額的提高，碘缺乏問(wèn)題會(huì)逐步得到糾正。從長(zhǎng)期趨勢(shì)看，全球碘缺乏病的病情趨于下降。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、臨床表現(xiàn)：大多地方性甲狀腺腫病人發(fā)病緩慢，除頸部逐漸變粗外，一般無(wú)明顯癥狀，常常是在健康查體或疾病調(diào)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

1、頸部變粗：是地方性甲狀腺腫常見(jiàn)的初期體征，多為彌漫性。如果沒(méi)有得到及時(shí)治療，則可逐漸發(fā)展到較大甲狀腺腫或大小不等的結(jié)節(jié)，觸之一般質(zhì)地較軟。當(dāng)發(fā)展到巨大甲狀腺腫時(shí)，可垂到頸下。甚至胸前，表面皮膚常隱約看見(jiàn)靜脈曲張。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、呼吸困難：也是甲狀腺腫常見(jiàn)的癥狀。當(dāng)甲狀腺腫大到一定程度時(shí)，首先擠壓氣管，阻塞氣流，病人有明顯的行動(dòng)性氣粗癥狀，嚴(yán)重時(shí)可使病人喪失勞動(dòng)能力。3、吞咽困難：一般少見(jiàn)。可見(jiàn)于巨大甲狀腺腫或結(jié)節(jié)把氣管推到相反一側(cè)壓迫食道，引起持續(xù)性吞咽困難。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五4、其它癥狀：由于腫大的甲狀腺壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞，痙攣性咳嗽等刺激癥狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，由于結(jié)節(jié)囊性變形成囊腫，當(dāng)囊內(nèi)出血時(shí)可發(fā)生突然性疼痛和腺體急劇增大。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、地方性甲狀腺腫的分度和分型（一）、分度0度：頭頸部保持正常位置（垂直位）時(shí)，甲狀腺看不見(jiàn)、不易摸得著；即使摸得著但不超過(guò)受檢者的拇指末節(jié)。特點(diǎn)是“甲狀腺看不見(jiàn)、不易摸得著”。1度：頭頸部保持正常位置時(shí)，甲狀腺看不見(jiàn)、但容易摸得著，并超過(guò)受檢者拇指末節(jié)（指一個(gè)側(cè)葉腺體輪廓超過(guò)拇指末節(jié)）。特點(diǎn)是“甲狀腺看不見(jiàn)、容易摸得著”。另外，甲狀腺不超過(guò)受檢者拇指末節(jié)，但發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)者也定位1度。2度：頭頸部保持正常位置時(shí)，甲狀腺清楚可見(jiàn)腫大，其大小超過(guò)受檢者的拇指末節(jié)。特點(diǎn)是“甲狀腺看得見(jiàn)、摸得著”。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意事項(xiàng)：（1）強(qiáng)調(diào)“容易”摸得著。（2）一側(cè)甲狀腺腺體大于受檢者的拇指末節(jié)。（3）不能僅憑峽部腫大作為判定1度的依據(jù)，應(yīng)以側(cè)葉腫大為準(zhǔn)。（4）當(dāng)甲狀腺大小介于兩度之間難以判斷時(shí)，可列于較低的一度內(nèi)。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）、分型彌慢型：甲狀腺均勻腫大，觸診或B超檢查未查出結(jié)節(jié)。是由于甲狀腺細(xì)胞增生、肥大以及血管增生、充血所致，屬于早期的甲狀腺腫，多見(jiàn)于兒童和青少年。易于繼續(xù)發(fā)展，也易于恢復(fù)；在輕度缺碘地區(qū)基本上都是彌慢型。結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上可查到一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。一般多見(jiàn)于中、老年人（尤其婦女），也可見(jiàn)于青春期，在嚴(yán)重缺碘地區(qū)甚至在兒童中也能查到結(jié)節(jié)型甲狀腺腫；結(jié)節(jié)型甲狀腺腫的發(fā)生率增高可以反映該地區(qū)碘缺乏的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。觸診時(shí)甲狀腺?gòu)浡阅[大可能不明顯，但一度能摸到結(jié)節(jié)。混合型：在彌慢腫大的甲狀腺上可查到一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、甲狀腺的檢查方法：（一）觸診法：1、檢查者站在受檢者的背后，受檢者頭保持垂直情況下，略微前傾以使頸部肌肉松弛，檢查者將雙手拇指放在受檢者頭后部，用雙手的食指和中指觸診甲狀腺峽部和側(cè)葉。2、檢查者站在受檢者的前面，將雙手的四個(gè)手指放在受檢者頭后部，用雙手拇指內(nèi)側(cè)觸診甲狀腺峽部和側(cè)葉。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、普查時(shí)常用的方法是檢查者站或坐在受檢者的右前方，將左手放在受檢者的頭后部以防頭部后仰，用右手拇指觸診甲狀腺峽部和兩個(gè)側(cè)葉；或者用右手食指和中指在環(huán)狀軟骨下方觸診甲狀腺峽部后，然后向旁邊移動(dòng)觸診左和右葉。4、檢查內(nèi)容：大小、質(zhì)地、表面、有無(wú)結(jié)節(jié)、有無(wú)壓痛等。（二）B超檢查：（三）碘131掃描：

第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、地方性甲狀腺腫診斷分度、分型標(biāo)準(zhǔn)(新標(biāo)準(zhǔn)，屬于衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)附件）：

ws276—20072007年7月2日發(fā)布2007年12月1日實(shí)施

第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五七、B超法甲狀腺容積正常值標(biāo)準(zhǔn)：

年齡

甲狀腺容積正常值（ml）6

≤3.5

7

≤4.0

8

≤4.5

9

≤5.0

10

≤6.0

11

≤7.0

12

≤8.0

13

≤9.0

14

≤10.5

15

≤12.0

16

≤14.0

17

≤16.0

第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五正確使用甲狀腺容積標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明：1計(jì)算腫大率時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況和不同要求，各年齡段可分別計(jì)算，也可以相加進(jìn)行總的計(jì)算。即包括各年齡段甲狀腺腫大的所有例數(shù)之和，占受檢者總數(shù)之百分比。

B超腫大例數(shù)TGR=*100%檢查總?cè)藬?shù)2年齡=檢查年代—出生年代第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五八、病區(qū)劃分及消除標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)目標(biāo)人群輕中重腫大率（%）學(xué)齡兒童5.0-19.920.0-29.930.0UIM（μg/L）學(xué)齡兒童50.0-99.020.0-49.020.0全血TSH〉5mU/L的比例新生兒3.0-19.9%20.0-39.9%40.0%Tg中位數(shù)（μg/L血清）成人/兒童10.0-19.920.0-39.940.0碘缺乏病病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五碘缺乏病消除標(biāo)準(zhǔn)GB16006—19951、碘鹽合格率大于90%；2、8—10歲學(xué)齡兒童甲狀腺腫大率小于5%；3、8—10歲學(xué)生尿碘中位數(shù)大于或等于100μg/L，且小于20μg/L的樣品數(shù)不得超過(guò)10%；4、TSH水平：新生兒全血TSH紙片法（酶聯(lián)免疫法或免疫放射法）測(cè)定TSH水平，大于5mU/L的比例小于3%。

第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五九、鑒別診斷：（一）、甲亢：1、食欲亢進(jìn)，體重減輕，心悸，多汗，怕熱，手顫等；2、可出現(xiàn)眼球突出，性情急噪，易激動(dòng)等；3、甲狀腺腫大處可聽(tīng)見(jiàn)血管雜音，并可觸及震顫；4、基礎(chǔ)代謝增高、吸碘131點(diǎn)增高、血清T3或T4增高。

第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）、甲狀腺炎1、急性化膿性甲狀腺炎：病人甲狀腺腫大伴紅腫疼痛，嚴(yán)重者拒絕觸診，多伴有發(fā)熱，白血球升高，可以與地甲腫相鑒別。2、亞急性甲狀腺炎：甲狀腺腫大，觸診疼，發(fā)病前常有上呼吸道或腮腺炎病史，可伴有甲亢T3、T4正常或升高，TSH水平降低，TGAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）或TMAb（抗甲狀腺微粒體抗體）陽(yáng)性。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、橋本氏甲狀腺炎：好發(fā)于女性40-60歲，甲狀腺腫，有時(shí)伴疼痛，質(zhì)硬而不平，早期有甲亢，數(shù)年后變?yōu)榧诇p，多數(shù)病人TMAb、TGAb、TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽(yáng)性，TSH升高，較易與地甲腫鑒別。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）散發(fā)性甲狀腺腫：1、居住在非地甲腫流行區(qū)；2、尿碘通常在100цg/L以上；3、甲狀腺攝碘131率正常，個(gè)別增高，但無(wú)“碘饑餓”曲線；4、血清T3、T4、TSH、PBI均正常。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五十、治療與預(yù)防：1、本病關(guān)鍵在于預(yù)防，無(wú)論是治療還是防治均采用補(bǔ)碘措施。最常用最有效的補(bǔ)碘方法是食用碘鹽，只要碘鹽中碘濃度是穩(wěn)定的，推廣碘鹽后則可很快控制本病。對(duì)于缺碘地區(qū)的居民，要世世代代永遠(yuǎn)食用碘鹽，一旦停用，本病仍會(huì)復(fù)發(fā)。一般來(lái)說(shuō)，彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后6-12個(gè)月，甲狀腺即可回縮至正常，但結(jié)節(jié)一般不會(huì)因補(bǔ)碘而消失。在沒(méi)有供應(yīng)碘鹽的地區(qū)或碘鹽不合格的地區(qū)，可以給甲腫病人口服碘油丸或其它含碘藥物，并指導(dǎo)病人多食用含碘豐宣的食物。巨大甲狀腺腫，特別是巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有并發(fā)癥者往往需手術(shù)治療。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、手術(shù)治療適用癥：（1）

凡結(jié)節(jié)型與混合型合并有壞死、囊性變、出血及其它退行性變者，原則上應(yīng)施行手術(shù)；（2）

可疑惡性變者；（3）

X線證實(shí)甲狀腺腫有繼發(fā)鈣化，也應(yīng)手術(shù)治療；（4）

合并化膿感染或有瘺管形成者；（5）

氣管受壓，引起呼吸困難，有急性窒息危險(xiǎn)者；（6）

壓迫食道，影響正常進(jìn)食者；（7）

壓迫喉返神經(jīng)，聲音嘶啞者；（8）

墜入性或異位性胸骨甲狀腺腫，壓迫肺部或造成肺不張，壓迫氣管引起狹窄者；（9）

巨大甲狀腺腫，懸垂于胸前，影響日常生活和勞動(dòng)；（10）

合并繼發(fā)性甲亢；（11）

影響美觀，病人迫切要求手術(shù)者。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、手術(shù)治療禁忌癥：（1）彌漫性甲狀腺腫，除有明顯并發(fā)癥者，原則是不需手術(shù)；（2）兒童和青年期彌漫性甲腫，禁忌手術(shù)；兒童和青年期結(jié)節(jié)型和混合型甲腫，也盡可能先用藥物治療；（3）有嚴(yán)重慢性病者（高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病等）；（4）年歲過(guò)大的結(jié)節(jié)型或混合型甲狀腺腫，且無(wú)嚴(yán)重壓迫癥狀者；（5）

妊娠及月經(jīng)期暫不宜施行