院內(nèi)講座(闌尾炎)

院內(nèi)講座(闌尾炎)第一頁，共66頁。Appendicitis（前言）據(jù)統(tǒng)計：急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的1－15％，仍是外科急腹癥的首位多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。急性闌尾炎僅有50-60%臨床癥狀典型，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率。因此，如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。2第二頁，共66頁。學習目標1.闌尾解剖2.發(fā)病機制3.臨床分型4.鑒別診斷5.超聲表現(xiàn)第三頁，共66頁。闌尾解剖1.位于右側(cè)髂窩內(nèi)，是一條細長的盲管，長約5~7cm，直徑0.5cm。2.闌尾粘膜及粘膜下含有豐富的淋巴組織。3.闌尾動脈為一終末動脈，無側(cè)枝循環(huán)。4.闌尾根部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。4第四頁，共66頁。闌尾位置1.闌尾本身也可有多種位置變化，可在盲腸后、盲腸下，回腸前、回腸后以及向內(nèi)下伸至骨盆腔入口處等。2.根據(jù)國內(nèi)體質(zhì)調(diào)查資料，闌尾以回腸后位和盲腸后位較多見。3.由于闌尾位置差異較大，毗鄰關(guān)系各異，故闌尾發(fā)炎時可能出現(xiàn)不同的癥狀和體征，這給闌尾炎的診斷和治療增加了復雜性。5第五頁，共66頁。發(fā)病機制（一）闌尾管腔的阻塞：1.淋巴濾泡的增生。2.糞石阻塞。3.其他異物。4.闌尾本身的解剖結(jié)構(gòu)。（二）細菌感染1.直接侵犯2.血源性感染3.周圍感染蔓延（三）神經(jīng)反射6第六頁，共66頁。病理類型一、急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯7第七頁，共66頁。二、急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展8第八頁，共66頁。三、穿孔性闌尾炎一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性9第九頁，共66頁。四、闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫10第十頁，共66頁。診斷與鑒別診斷11第十一頁，共66頁。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀全身癥狀癥狀第十二頁，共66頁。體征右下腹部壓痛腹膜刺激證右下腹部可能觸及包塊13第十三頁，共66頁。要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。14第十四頁，共66頁。需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾?。?）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。（3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。（4）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的癥狀和體征。15第十五頁，共66頁。需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。(3)急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。（4）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。16第十六頁，共66頁。其中一半以上的疾病可借助超聲進行鑒別：1.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。2.右側(cè)輸卵管妊娠3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)4.卵巢濾泡破裂5.急性附件炎6.急性膽囊炎、膽石癥7.右側(cè)輸尿管結(jié)石17第十七頁，共66頁。超聲診斷急性闌尾炎？18第十八頁，共66頁。臨床醫(yī)師的疑惑超聲診斷急性闌尾炎？能做？不能做？怎么做？優(yōu)勢在哪？第十九頁，共66頁。能做！1.首先能幫助排除一半以上的鑒別診斷疾病。2.技術(shù)提升：高頻探頭可直接觀察到闌尾。3.實踐探索：近幾年來，經(jīng)過許多專家前輩的努力專研，已經(jīng)有一套完整的檢查和診斷方法。20第二十頁，共66頁。優(yōu)勢1.方便、快捷、無需特殊準備2.無創(chuàng)，無痛苦、患者容易接受3.無輻射4.可重復檢查（復查治療效果方便）5.價格便宜（85+8=93元）21第二十一頁，共66頁。如何做？22第二十二頁，共66頁。急性闌尾炎的超聲改變1、認識正常闌尾2、診斷闌尾炎的超聲標準3、闌尾炎性包塊4、超聲診斷闌尾炎的誤區(qū)5、鑒別診斷23第二十三頁，共66頁。一、正常闌尾A：

長軸。

可移動,管腔塌陷,可以含氣或者糞石,很少量液體.B橫切面

前后方向的外徑一般不超過6mm，

顯示為卵圓形、而不是圓形。

遠端內(nèi)可見氣體，伴有混響效應。側(cè)方箭頭為髂外動脈24第二十四頁，共66頁。正常闌尾壁層次從管腔到漿膜為強弱交替的三層回聲；

內(nèi)層為高回聲粘膜下層。

中層為低回聲肌層。外層為高回聲漿膜層。25第二十五頁，共66頁。闌尾的測量正常闌尾粘膜層厚小于3mm，前后徑小于6mm，可壓縮性，右側(cè)為加壓后。細小管狀結(jié)構(gòu)、盲端、可壓縮、沒有多普勒信號、周圍沒有炎性脂肪包繞。26第二十六頁，共66頁。二、闌尾炎超聲表現(xiàn)

1、闌尾直徑>6mm2、不可壓縮性（腔內(nèi)張力大）3、壁增厚或者管腔擴張充滿膿性內(nèi)容物4、最初管壁層次保持不變，

但是炎癥越重、壁層次的破壞越多

5、闌尾周邊血流信號豐富6、周圍的脂肪組織回聲增強，失去可壓縮性；

更嚴重的病例回聲減低，纖維素性膿性滲出可見；7、鄰近的腸管如盲腸和回腸末端常受累及、增厚。

27第二十七頁，共66頁。標準1——直徑大于6mm

外徑6mm、敏感性100%，特異性68%。外徑7mm作為閾值，敏感性94%，特異性88%。28第二十八頁，共66頁。標準2——不可壓縮性炎性闌尾管腔擴張13mm、不可壓縮鄰近回腸可壓縮闌尾管腔內(nèi)可見膿汁。第二十九頁，共66頁。標準2——不可壓縮性30%管腔內(nèi)糞石梗阻闌尾炎的病因由于管腔梗阻造成，梗阻原因有壁感染腫脹、糞石、淋巴增生、食物殘留和其他少見原因。30第三十頁，共66頁。標準3——壁增厚正常闌尾粘膜層厚度小于3mm，壁增厚是闌尾炎超聲的重要指標。高回聲的粘膜下層增厚，是粘膜下層水腫的特征。第三十一頁，共66頁。標準3——管腔積膿沒有顯著的壁增厚，但是管腔擴張，充滿膿性內(nèi)容物。32第三十二頁，共66頁。標準4——壁層次Earlyuncomplicatedacuteappendicitis.長軸切面，失去三層清晰結(jié)構(gòu)。闌尾腫脹，粘膜下層不清晰，中斷。33第三十三頁，共66頁。標準4——壁層次化膿性闌尾炎壁層次模糊，高回聲的粘膜下層部分破壞嚴重腔內(nèi)充滿液性暗區(qū)（膿液）觀察粘膜下層高回聲層的存在對于判斷是否化膿性闌尾炎非常重要34第三十四頁，共66頁。標準4——壁層次A,橫切面掃查:

白箭，粘膜下回聲局限性消失，提示局部壞疽性改變。

黑箭部分粘膜下層是完整的，提示非全周性壞疽性闌尾炎。

三角箭頭為髂外動脈。B,鏡下顯示：

黑箭，壞疽性闌尾炎伴有粘膜壞死，

白箭,肌層固有層全層化膿性炎癥，

箭頭，周圍軟組織，雙頭箭，彌漫性壁增厚。35第三十五頁，共66頁。標準5——血流信號豐富acuteuncomplicatedappendicitis.急性單純性闌尾炎A,長箭頭--長軸闌尾擴張，短箭頭---多發(fā)糞石。B,闌尾壁內(nèi)明顯的血流信號，提示急性闌尾炎。36第三十六頁，共66頁。標準6——周圍脂肪回聲增強發(fā)作后6-12小時，炎性累及闌尾系膜脂肪，

周圍脂肪腫脹、回聲增強、可壓縮性差。

圖中可見：周圍炎性脂肪包裹即將穿孔的闌尾。37第三十七頁，共66頁。標準6——周圍脂肪回聲增強闌尾橫斷面，由于闌尾走行彎曲，闌尾可見2次，闌尾周圍系膜和網(wǎng)膜脂肪的炎性改變。38第三十八頁，共66頁。標準6——周圍脂肪回聲增強化膿性闌尾炎A,闌尾腫脹，箭頭周圍脂肪回聲增強B,周圍炎性浸潤的脂肪內(nèi)血流信號輕度增加。第三十九頁，共66頁。標準6——周圍脂肪回聲增強壞疽性闌尾炎A,短軸切面：周圍脂肪回聲增強，包裹闌尾，類似甲狀腺和氣管的表現(xiàn)。B,矢狀切面

：周圍脂肪回聲增強，

40第四十頁，共66頁。標準7——盲腸、回腸壁增厚A,盲腸(‘‘C’’)橫切面，白箭，盲腸粘膜下層明顯增厚，回聲增強，提示盲腸粘膜下層水腫B,橫切面:盲腸內(nèi)血流信號增加，提示充血水腫。C,橫切面:長箭，周圍脂肪回聲增強，

41第四十一頁，共66頁。異位闌尾炎圖1顯示高位闌尾，位置位于肝下緣。

如果炎性闌尾遠離正常位置，應該在體表進行標記。給手術(shù)切口的位置、大小和方向提供參考。42第四十二頁，共66頁。三、Appendicealmass闌尾包塊闌尾近端輪廓清晰，而遠端破壞，闌尾尖端穿孔。43第四十三頁，共66頁。Appendicealmass闌尾包塊闌尾炎穿孔，橫切面掃查闌尾區(qū)呈混合性包塊回聲。第四十四頁，共66頁。Appendicealmass闌尾包塊CTandUS.闌尾穿孔周圍膿腫。A,橫切面超聲：長箭，膿腫腔包繞糞石，

短箭糞石。包裹膿腫周圍組織充血，血流豐富。B,CT黑箭，膿腫，白箭，闌尾。45第四十五頁，共66頁。Appendicealmass闌尾包塊闌尾炎穿孔周圍膿腫

A,液性暗區(qū)為膿腫。

周圍高回聲脂肪包裹形成膿腫壁。B,黑箭，炎癥性脂肪形成的膿腫壁，顯著充血。C,CT黑箭，膿腫；

白箭，包繞鈣化糞石。46第四十六頁，共66頁。Appendicealmass闌尾包塊闌尾周圍膿腫A,低回聲代表闌尾周圍膿腫，

白箭-----糞石。B,白箭，顯著炎癥的脂肪，形成膿腫壁。

黑箭，糞石，在膿腫腔內(nèi)。47第四十七頁，共66頁。

四、超聲診斷闌尾炎誤區(qū)1Afalsepositivediagnosis

假陽性，正常闌尾誤認為炎性。正常闌尾很少超過7mm（但存在個體差異）誤診闌尾炎的情況往往是管徑在7、8mm的臨界狀態(tài)，沒有結(jié)合臨床體征，癥狀和其他實驗室檢查，片面的以管徑增寬作為唯一標準。闌尾可壓縮性、可滑動，壁的層次，血流信號情況、周邊炎性脂肪包裹等等、是判斷闌尾是否正常最重要的特征。48第四十八頁，共66頁。LEFT:

正常闌尾RIGHT:

闌尾炎，增粗、不可壓縮、富血流、闌尾周圍包繞高回聲、不可壓縮的脂肪組織。闌尾7-8mm，CDFI顯示壁充血有助于確定疑似病例。49第四十九頁，共66頁。超聲診斷闌尾炎誤區(qū)2Afalsenegative

假陰性多種原因可引起闌尾的顯示不清：1.腸管擴張充滿氣體、影響闌尾顯示。2.患者肥胖，透聲差。3.闌尾腔內(nèi)積氣。4.檢查者的經(jīng)驗不足。5.據(jù)統(tǒng)計：正常闌尾的顯示率在60%左右所以，超聲在闌尾區(qū)未見明顯包塊，不能直接排除闌尾炎，一定要結(jié)合臨床！50第五十頁，共66頁。

炎性闌尾長軸和短軸,管腔充滿氣體,難以識別,

51第五十一頁，共66頁。超聲診斷闌尾炎誤區(qū)3顯示闌尾近端正常,但是由于腸道氣體的掩蓋，遠端的炎癥被忽視.52第五十二頁，共66頁。A,闌尾近端正常，粘膜層顯示完整良好。B,黑箭，闌尾中段粘膜下輕度增厚，

白箭，遠端粘膜下層局部消失，闌尾尖部壞死。53第五十三頁，共66頁。Gangrenoustipoftheappendix.闌尾尖端壞疽性炎癥白箭，闌尾尖端壞死，粘膜下層局限性消失，缺乏血流信號。54第五十四頁，共66頁。超聲診斷闌尾炎誤區(qū)4如果女性患者右側(cè)卵巢較大囊腫，不一定是腹痛的原因，仍然要尋找闌尾。進展性闌尾炎僅僅發(fā)現(xiàn)高回聲、不可壓縮的炎性脂肪（網(wǎng)膜和腸系膜），炎性闌尾未發(fā)現(xiàn)，容易誤診大網(wǎng)膜梗塞或者腸脂垂炎超聲發(fā)現(xiàn)模棱兩可，應該CT，尤其肥胖患者。55第五十五頁，共66頁。五、鑒別診斷56第五十六頁，共66頁。Mesentericadenitis腸系膜淋巴結(jié)炎同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié),長軸直徑>1.0cm或短軸直徑>0.5cm視為腫大。腫大的淋巴結(jié)多位于右下腹部或臍周部,無融合。闌尾炎常伴有淋巴結(jié)腫大,如果確定腸系膜淋巴結(jié)炎,必須確認正常闌尾.第五十七頁，共66頁。Bacterialileocecitis細菌性回結(jié)腸炎

回腸末端壁和盲腸壁增厚，周圍炎癥脂肪未見

Fig6.-39-year-oldmanwithbacterialileocecitis.AandB,Sonographyshowsmoderatemuralthickeningoftheterminalileumandcecum,surroundedbynormalnoninflamedfat.Moderatemesentericlymphadenopathywasalsopresent(notshown).39歲男性，細菌