圍手術(shù)期麻醉意外施沖

圍手術(shù)期麻醉意外施沖第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高難度的手術(shù)在增加，患者當(dāng)中高齡、嬰幼兒以及并伴有其他疾病者在增加，這些對(duì)麻醉工作者來說都是挑戰(zhàn)。盡管圍手術(shù)期的檢查監(jiān)測(cè)手段改善了，麻醉醫(yī)生的理論技術(shù)水平提高了，但是，麻醉意外并發(fā)癥的發(fā)生率據(jù)高不下。據(jù)報(bào)告，麻醉意外占整個(gè)醫(yī)療意外事故中的第二位。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五麻醉設(shè)備故障或使用失誤術(shù)前準(zhǔn)備不足或誤診麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中麻醉管理失誤特殊手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥藥物中毒、不良反應(yīng)患者送返病房時(shí)的意外第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一、麻醉設(shè)備故障或使用失誤

笑氣流量計(jì)浮標(biāo)到頂以為未打開鈉石灰罐開關(guān)誤關(guān)麻醉機(jī)呼吸回路接錯(cuò)麻醉機(jī)排氣活瓣失靈第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五二、術(shù)前準(zhǔn)備不足或誤診

例1

術(shù)前診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)?；颊呷胧視r(shí)神智淡漠，心率160次/分。采用腰硬聯(lián)合阻滯，麻醉效果好。進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎，而在腹主動(dòng)脈旁有一包塊，探查過程中曾一度心跳停止，經(jīng)搶救后恢復(fù)，求助于上級(jí)醫(yī)生，分離腹主動(dòng)脈旁包塊時(shí)，血壓正常，心率仍快，切除包塊時(shí)，血壓下降，心率減慢（20－30次/分），即靜注腎上腺素，并泵入多巴胺維持血壓，關(guān)腹，送ICU。在ICU搬動(dòng)病人時(shí)，再度心跳停止，復(fù)蘇成功。術(shù)后病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓(xùn):

患者入室后，神智淡漠，心率160次/分以上，不能用患者緊張，術(shù)前肌注阿托品來解釋，不可冒然麻醉手術(shù)。曾有一青年女性，也是診斷急性闌尾炎入手術(shù)室，麻醉醫(yī)生認(rèn)識(shí)到可能不是闌尾炎，即先行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后，在局麻下先切一小口，發(fā)現(xiàn)是全血，即在全麻下行剖腹探查，確診為宮外孕。此患者有末次月經(jīng)，給醫(yī)生一假象，排除了宮外孕。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

男，74歲，在硬膜外麻醉下行結(jié)腸癌切除，術(shù)前心功能差，曾在心內(nèi)科治療，術(shù)中麻醉效果滿意，結(jié)腸癌切除后，準(zhǔn)備吻合時(shí)，突然心跳停止，經(jīng)積極搶救，復(fù)蘇成功，即查電解質(zhì)，鉀2.5mmol/L。

教訓(xùn)：此患者術(shù)前一周查血鉀正常，但術(shù)前未能進(jìn)食，忽視補(bǔ)鉀，也未復(fù)查血鉀。因此胃腸道手術(shù)尤其是術(shù)前禁食患者應(yīng)于術(shù)前三天內(nèi)復(fù)查電解質(zhì)。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例3

腎衰，急性肺水腫?；颊呒痹\行腎移植術(shù)，入手術(shù)室后行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后即發(fā)生呼吸困難，吐泡沫樣痰，雙肺羅音。未行手術(shù)，送ICU治療。

例4

肺腫瘤壓迫氣管，快速誘導(dǎo)氣管插管，氣管插管后，導(dǎo)管通不過阻塞部位，致使心跳驟停。

例5

心房?jī)?nèi)腫瘤（6×8cm）誤診為縱隔腫瘤，麻醉誘導(dǎo)后造成低血壓，開胸后發(fā)現(xiàn)是心內(nèi)腫瘤，即在體外循環(huán)下手術(shù)。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五三、麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥

例1

中年男性，因左肺癌在全麻下行肺癌切除，右側(cè)行頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺不順利，位置比較低，后請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生穿刺成功。手術(shù)開始1小時(shí)后氧飽和度下降，氣道壓力升高，當(dāng)時(shí)見患側(cè)肺充氣良好，血壓偏低，經(jīng)用升壓藥后，氧飽和度有所上升，繼續(xù)手術(shù)，很快氧飽和度又下降，健側(cè)呼吸音聽不到，縱隔上抬，立即從縱隔穿刺放氣后，氧飽和度上升穩(wěn)定。

教訓(xùn)：穿刺者沒有考慮到深靜脈穿刺位置較低時(shí)，有可能造成血?dú)庑?。第九頁，共三十一頁，編輯?023年，星期五

例2

男，7歲，在體外循環(huán)下行室缺修補(bǔ)術(shù)。體外循環(huán)過程中一直負(fù)平衡，機(jī)器加血600ml，停機(jī)后，血壓也偏低，體外出血不多。關(guān)胸時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔有血水，打開胸膜，吸出血1000ml，并發(fā)現(xiàn)上腔靜脈有一針孔，經(jīng)修補(bǔ)后，補(bǔ)足血容量，術(shù)后恢復(fù)良好。

例3

深靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)例4

導(dǎo)管斷入上腔靜脈第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五四、術(shù)中麻醉管理失誤

例1

男，62歲，第二次行直腸癌手術(shù)，術(shù)中廣泛滲血，外科醫(yī)生總覺得失血不多，麻醉醫(yī)生雖有異議，但沒有堅(jiān)持自己的主見，輸血不及時(shí)，致使患者心跳驟停，后查血球壓積15％，再度發(fā)生心跳驟停，死亡。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

女，51歲，因骶髂部腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤），在硬膜外麻醉下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中因骨質(zhì)破壞，滲血較多，術(shù)者、麻醉醫(yī)生都沒有意識(shí)到大出血，術(shù)中突然發(fā)現(xiàn)血壓下降，心率下降，并伴有室性心率，立即平臥，心臟按壓，氣管插管，同時(shí)用腎上腺素（1＋1mg），阿托品0.5mg，復(fù)蘇成功后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)野里有一很大空腔，出血迅猛，無法止血，即采用紗布填塞。輸RBC2200ml，血漿650ml，代血漿3500ml，晶體液5000ml。當(dāng)晚患者清醒。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例3

男，25歲，因刀刺傷（左腋動(dòng)脈斷裂），在急診科搶救，因Rh陰性，無血源，當(dāng)時(shí)用紗布填塞送手術(shù)室行腋動(dòng)脈吻合，由于失血多，靠升壓藥維持血壓，6小時(shí)后才聯(lián)系到有冰凍血400ml，但需要化5小時(shí)，當(dāng)時(shí)反復(fù)測(cè)血球壓積2％，血紅蛋白0.8g。當(dāng)輸血后，無需升壓藥維持，術(shù)后恢復(fù)良好。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓(xùn)：失血性休克的發(fā)生在外科手術(shù)中并不罕見。尤其是時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)。此3例都是術(shù)中或術(shù)前發(fā)生大出血，未及時(shí)輸血導(dǎo)致患者面臨生命危險(xiǎn)。例3中的男性患者若無輸血史可輸注Rh陽性血以挽救生命。因?yàn)镽h抗體主要為免疫抗體，初次免疫后2-6個(gè)月后出現(xiàn)抗體，但約有1/3Rh患者經(jīng)Rh陽性抗原免疫后不產(chǎn)生抗-D。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例4

男，25歲，因頜下腺腫瘤在全麻下行腫瘤切除，用手法輔助呼吸,術(shù)中發(fā)生了支氣管哮喘，經(jīng)用氨茶堿、激素等好轉(zhuǎn)，1小時(shí)后又發(fā)生了以上癥狀，即用司可林100mg靜注，3分鐘后手控捏皮球，阻力大，無法進(jìn)氣，患者紫紺,血壓下降，直至心跳停止。其間又用了激素、氨茶堿、嗎啡、血管活性藥。心停跳后，靜注腎上腺素，同時(shí)氣管切開(當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為氣道阻塞)，當(dāng)氣管切開后,患者突然吸了一口氣，呼吸心跳均恢復(fù)，估計(jì)各種藥物起效。心臟停跳大約3分鐘，術(shù)后恢復(fù)良好。

第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例5

男，60歲，因肺癌在全麻下行肺癌切除，術(shù)中手術(shù)經(jīng)過順利，快要關(guān)胸時(shí)，麻醉已減淺，突然發(fā)現(xiàn)SpO2下降，氣道阻力增加，當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為有分泌物，或腫瘤栓子脫落，經(jīng)吸引無效，經(jīng)支纖鏡檢查也無異物，后經(jīng)加深麻醉，激素，血管活性藥的應(yīng)用后好轉(zhuǎn)，關(guān)胸，送返。

教訓(xùn)：例4中患者有支氣管哮喘病史，術(shù)中未用肌松劑，保留自主呼吸容易誘發(fā)支氣管痙攣。一旦發(fā)生了支氣管哮喘，用司可林不合適，有類似病例死亡的報(bào)告。麻醉過淺引發(fā)的支氣管痙攣，造成意外的病例報(bào)告很多。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例6

患者為中年女性，因車禍至腰椎爆裂性骨折，胸部七根肋骨骨折，在ICU搶救，行氣管切開。在全麻下行腰椎手術(shù)，側(cè)臥位，手術(shù)開始順利，2小時(shí)后突然發(fā)現(xiàn)氣道壓力高，懷疑氣管切開導(dǎo)管漏氣，換氣管導(dǎo)管后仍然高，并從口腔，氣管切開周圍漏氣，直到心跳停止，心臟按壓時(shí)才發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，這時(shí)才考慮到張力性氣胸，經(jīng)放置閉式引流后，心跳復(fù)蘇。但終因循環(huán)衰竭死亡。

教訓(xùn)：多根肋骨骨折患者擺體位時(shí)勿使骨折處受壓，術(shù)中氣道壓力高應(yīng)考慮到氣胸的可能。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例7

男，23歲，下肢骨折住急診科，因感染曾發(fā)生破傷風(fēng)，未能及時(shí)手術(shù)，病情穩(wěn)定后在硬膜外麻醉下行下肢骨折切開復(fù)位。術(shù)中下肢松止血帶時(shí)患者訴胸悶，呼吸困難，即面罩加壓吸氧后好轉(zhuǎn)，后又上止血帶，第二次松止血帶時(shí)，患者煩躁，呼吸困難，并吐泡沫樣痰，立即氣管插管，手控行PEEP，用激素，血管活性藥維持血壓。當(dāng)晚完全恢復(fù)。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例8

男，25歲，因咽后壁有一血管瘤，在全麻下切除，出血較多，手術(shù)結(jié)束時(shí)開始輸血，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，即拔出氣管導(dǎo)管，并面罩吸氧，此時(shí)SpO2進(jìn)行性下降，氣道阻力大，立即氣管插管，喉鏡挑起會(huì)厭，泡沫樣痰外涌，經(jīng)手控行PEEP，激素，血管活性藥等治療，測(cè)CVP正常，后來看到輸血側(cè)肢體有一片紅疹，考慮為輸血過敏，當(dāng)晚完全恢復(fù)。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例9

女性，26歲，體重63kg，初步診斷黃體破裂出血，行急診腹腔鏡手術(shù)。有哮喘病史，但已停用沙丁胺醇6月。入院前一般情況可。心電圖，胸片結(jié)果正常。術(shù)程順利，歷時(shí)1小時(shí)，輸入哈特曼1250ml?；颊咔逍哑陂g咬住氣管導(dǎo)管致氣道梗阻，吸氣費(fèi)力。氧飽和度漸降至70％，置入口咽通氣管，輔助呼吸，吸純氧，氧飽和度回升至100％。吸痰管從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出粉紅色泡沫痰。患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。聽診雙肺，雙側(cè)肺中下野可聞及捻發(fā)音，未聞及哮鳴音。呼吸頻率20次/分鐘。用力咳嗽咳出粉紅色泡沫痰。經(jīng)面罩吸50％氧，氧飽和度100％；吸空氣氧飽和度維持在90％。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓(xùn)：此3例均于術(shù)中發(fā)生急性肺水腫。前一患者有明確感染灶，松止血帶時(shí)回心血量增多，加之內(nèi)毒素吸收引發(fā)肺水腫。例8中肺水腫發(fā)生與輸血關(guān)系密切，紅疹支持過敏發(fā)應(yīng)，CVP正常可基本除外心源性因素。例9為一明顯的上氣道梗阻后肺水腫。病人用力吸氣時(shí)胸膜腔負(fù)壓大大增加，回右心血量增加，室間隔左移致左心室順應(yīng)性下降，促使肺靜脈壓增高；此外缺氧和高腎上腺素能狀態(tài)導(dǎo)致循環(huán)血量向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移，肺血管阻力普遍增高，導(dǎo)致了肺水腫的發(fā)生。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五五、特殊手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

例1

女，61歲，在全麻下坐位行聽神經(jīng)瘤切除，術(shù)中分離瘤體時(shí)突然發(fā)現(xiàn)PETCO2下降至16mmHg，疑氣栓，從深靜脈抽出氣體5ml,間斷抽出氣體20ml，術(shù)者訴乙狀竇破裂，可能進(jìn)氣，抽出氣體后PETCO2升高至31mmHg，繼續(xù)手術(shù)。2小時(shí)后，SpO2突然下降至81％，Bp64/44mmHg，P120次/分。靜注麻黃素30mg，多巴胺泵注維持血壓75/50mmHg，SpO2仍不升，持續(xù)從深靜脈抽出氣體共314ml。停止手術(shù)，關(guān)顱。SpO2上升，但不穩(wěn)定，平臥后，用Swan-Gang導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈處，抽出氣體10ml左右，SpO2上升，吸純氧時(shí)升至98％，吸空氣時(shí)85％，帶氣管導(dǎo)管回病房，呼吸機(jī)支持，第二天恢復(fù)正常。

第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

教訓(xùn)：坐位手術(shù)由于手術(shù)部位高于心臟水平，顱內(nèi)靜脈壓低于大氣壓，當(dāng)靜脈開放時(shí)容易發(fā)生靜脈氣栓。此例術(shù)中PETCO2突然下降即是空氣進(jìn)入靜脈后經(jīng)心臟進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)并滯留在肺循環(huán)，影響了該區(qū)域肺泡與血液之間有效的氣體交換。大量氣栓可致肺梗死、低血壓和循環(huán)虛脫。本例判斷準(zhǔn)確、處理及時(shí)故未造成嚴(yán)重后果。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

例2

男，64歲，在硬膜外麻醉下行TURP，麻醉效果滿意，手術(shù)開始30分鐘后，患者出現(xiàn)煩躁，輔以咪唑安定5mg，無明顯效果，手術(shù)開始60分鐘后，發(fā)現(xiàn)患者球結(jié)膜明顯水腫，聽診雙肺可聞及輕微羅音，即靜注速尿20mg，術(shù)者提示靜脈竇破裂，出血較多，輸RBC400ml，手術(shù)開始90分鐘后，SpO2下降至85％，BP120/60mmHg,P90次/分，無明顯紫紺，意識(shí)清醒，呼之能應(yīng)，即面罩加壓給氧，SpO2上升至93％，不給氧氧飽和度下降，持續(xù)給氧維持SpO293％左右，手術(shù)歷時(shí)120分鐘。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五

查血?dú)猓琍H7.1，鈉測(cè)不出（小于100mmol/L）。即分次注入10％NaCL100ml，靜滴5％碳酸氫鈉200ml,速尿60mg，20％甘露醇150ml，再查血?dú)?，PH7.2,鈉101mmol/L，繼續(xù)給10％NaCL100ml，5%NaHCO3250ml，維持BP120/80mmHg,P100次/分,SpO2

在面罩給氧的情況下維持95％，送ICU。當(dāng)時(shí)鈉108mmol/L，PH7.31，繼續(xù)補(bǔ)鈉，擴(kuò)容，脫水，利尿，吸氧等綜合措施，第二天明顯好轉(zhuǎn)，鈉151mmol/L，氯118mmol/L，鉀3.2mmol/L，PH7.4。術(shù)后第五天康復(fù)，轉(zhuǎn)出ICU。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五教訓(xùn)：此例為稀釋性低鈉血癥（血清鈉低于120mmol/L，又稱TURP綜合癥）,不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可危及生命。臨床癥狀表現(xiàn)為血壓、中心靜脈壓升高，SpO2下降，有精神癥狀。發(fā)生原因?yàn)楣嘞匆毫鞒鍪茏?，膀胱?nèi)壓力升高，加之靜脈竇破裂，大量灌洗液入血，導(dǎo)致血容量升高，血液極度稀釋，低血鈉。由于腎功能的損害，可引起水潴留，而導(dǎo)致低血鈉。治療措施包括脫水、利尿、補(bǔ)鈉，糾正水電介質(zhì)紊亂，吸氧，適當(dāng)輸血。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五例3

女，24歲，在硬膜外麻醉下行剖腹產(chǎn)，2％利多卡因15ml一次注入，平臥后10分鐘，血壓下降，經(jīng)搶救無效，母嬰都死亡。例4

女，28歲，在硬膜外麻醉下行第二次剖腹產(chǎn)，用2％利多卡因3ml注入，平臥后5分鐘，患者胸悶，呼吸困難，血壓下降，心跳停止，經(jīng)搶救，母嬰都有缺氧性腦病。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五六、藥物誤注、中毒及不良反應(yīng)例1

用0.5%布比卡因30ml作頸叢阻滯，致中毒反應(yīng)。例2

人流術(shù)中用2％利多卡因5ml行宮頸旁注入，5分鐘后抽搐，靜注3支安定無效，靜注異丙酚7ml后平穩(wěn)，無并發(fā)癥。例3

用2％利多卡因60ml作剖腹產(chǎn)的局麻，中毒反應(yīng)致死。例