放射診療許可申請(qǐng)表

附件1申請(qǐng)類別：新辦證□ 換證□ 設(shè)備變更□放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章)申請(qǐng)日期陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制精品文檔交流填表說明申請(qǐng)單位需在申請(qǐng)表格的標(biāo)注處和提交的資料上加蓋單位公章。申請(qǐng)表封面中“申請(qǐng)項(xiàng)目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關(guān)內(nèi)容一致，如：放射治療、X線影像診斷等。凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)項(xiàng)目后的方框中打√。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。本表以及提交的其他資料用A4規(guī)格紙張打（復(fù)）印，所有資料一式兩份，裝訂好后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查。申請(qǐng)單位應(yīng)提交的資料1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 (復(fù)印件) 共 頁2.放射診療人員專業(yè)技術(shù)任職資格等相關(guān)信息一覽表 共 頁3.大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件） 共 頁4.本年度放射診療設(shè)備防護(hù)和性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件） 共 頁新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，應(yīng)提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收證明文件（復(fù)印件） 共 頁精品文檔交流醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)申 請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目

放射診療許可申請(qǐng)表經(jīng)濟(jì)類型郵 編聯(lián)系人 電 話身份證號(hào)碼放射工作人員數(shù)放射治療□立體定向（γ 刀、X刀）治療 □醫(yī)用加速器治療 □質(zhì)子等重粒子治療 □鈷-60機(jī)治療□后裝治療□深部X射線機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目 □核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□骨密度測(cè)量□籽粒插植治療 □放射性藥物治療 □其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 □介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療 □射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷 □乳腺X射線影像診斷 □普通X射線機(jī)影像診斷 □其它X射線影像診斷 □精品文檔交流裝置生產(chǎn)設(shè)備主要所在型號(hào)編號(hào)參數(shù)場(chǎng)所名廠家稱射線裝置核素物理最大年操最大日操作操作名稱用途作量(Bq)量(Bq)場(chǎng)所狀態(tài)非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()級(jí)別(個(gè)數(shù))核素活度活度測(cè)生產(chǎn)所在名稱(Bq)量日期廠家場(chǎng)所密封型放射性同位素編裝置生產(chǎn)放射源所在活度測(cè)號(hào)名稱型號(hào)核素活度場(chǎng)所廠家名稱(Bq)量日期含密封源裝置注：填寫不完的可另附表格。精品文檔交流放射診療工作人員相關(guān)情況一覽表單位名稱（蓋章）：任職資格 職業(yè)健康 防護(hù)知識(shí) 放射工作序號(hào) 姓名 性別 工作科室 任職專業(yè) 體檢結(jié)果 備注證書編號(hào) 體檢日期 培訓(xùn)日期 人員證號(hào)注：填寫不完的可另附續(xù)表精品文檔交流監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見

經(jīng)辦人(簽名)： 審核機(jī)構(gòu)(蓋章)負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日經(jīng)辦人(簽名)： 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(蓋章)負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日許可 編 號(hào)：（地區(qū)簡稱）衛(wèi)放證字[ ]第 號(hào)證編號(hào)有 有效期： 年 月 日至 年 月 日效期注：1.許可證編號(hào)格式為“地區(qū)簡稱 +衛(wèi)放證字[發(fā)（換）證年份 ]第***號(hào)”。在“地區(qū)簡稱”中，省級(jí)為“陜”，設(shè)區(qū)市為該市名稱首字，縣級(jí)為縣（區(qū)）全名（雙字） 。2.“第 號(hào)”為三位數(shù)，不足的在有效數(shù)字前面補(bǔ)