中華麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)

090517中華麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)Anestheticgoals

2006－2007ASA避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動(dòng)力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙避免術(shù)后死亡率當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)2005年10月ASA通過(guò)了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識(shí)狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)意識(shí)(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激有無(wú)有目的的反應(yīng)

-對(duì)指令反應(yīng)的睜眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)使用了肌松藥，會(huì)失去這種有目的的反應(yīng)當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語(yǔ)，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽(yáng)性和假陰性當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉調(diào)查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘

5例只對(duì)喚醒事件有回憶聽見(jiàn)麻醉醫(yī)生呼喚動(dòng)腳無(wú)疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為：導(dǎo)尿、打點(diǎn)滴、動(dòng)脈穿刺或術(shù)后疼痛當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內(nèi)隱記憶(implicitmemory)本共識(shí)中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉

當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)外顯記憶(explicitmemory)

病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作(performance)能力或行為

(behavior)方面發(fā)生變化當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)術(shù)中知曉

嚴(yán)格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無(wú)內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學(xué)的專門測(cè)試方法才能夠分析和鑒別出來(lái)本共識(shí)術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)國(guó)際經(jīng)典調(diào)查用語(yǔ)你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來(lái)后能記住的第一件事是什么？這兩點(diǎn)之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢(mèng)了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對(duì)病人沒(méi)造成影響病人可能不自動(dòng)報(bào)告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報(bào)告的

SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)術(shù)中知曉的確定確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實(shí)，還需一個(gè)由若干專家組成的小組來(lái)鑒別，確定出知曉、可疑知曉。當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

術(shù)中知曉的發(fā)生率

當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢(mèng)美國(guó)每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢(mèng)355例，3.19%XuL,etal.2009當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)麻醉中知曉嚴(yán)重并發(fā)癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴(yán)重精神/法醫(yī)學(xué)問(wèn)題已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)ASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均賠付$18000($84萬(wàn))當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺(jué)是最后消失的感覺(jué)聽覺(jué)是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中潛伏期聽覺(jué)誘發(fā)電位（MLAEP）發(fā)生時(shí)段早于記憶形成的時(shí)段

不能反映記憶過(guò)程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測(cè)的是聽覺(jué)而不是對(duì)聲音的感知

無(wú)需認(rèn)知和記憶過(guò)程參與在一定麻醉深度時(shí)，試驗(yàn)對(duì)象意識(shí)喪失

不能感受聲音，但其對(duì)聲音的反應(yīng)還在當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)術(shù)中知曉發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素部分來(lái)自文獻(xiàn)研究和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家（包括美國(guó)ASA專家）的經(jīng)驗(yàn)判斷當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素

病史和麻醉史

有知曉發(fā)生病史大量或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級(jí)血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)推薦意見(jiàn)3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級(jí)）當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少知曉發(fā)生的策略

術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性依據(jù)上述危險(xiǎn)因素：病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個(gè)方面進(jìn)行分析判斷當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少知曉發(fā)生當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)推薦意見(jiàn)4建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性，并不會(huì)增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級(jí)）當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)推薦意見(jiàn)5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級(jí)）當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài)及時(shí)使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動(dòng)力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標(biāo)監(jiān)測(cè)呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護(hù)作為麻醉深度的監(jiān)護(hù)指標(biāo)沒(méi)有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護(hù)儀；有文獻(xiàn)依據(jù)證實(shí)能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護(hù)儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀。當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)減少知曉發(fā)生的策略術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)腦功能監(jiān)測(cè)明確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)大腦的作用

為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息

ASA成員對(duì)腦功能監(jiān)測(cè)作用的態(tài)度：強(qiáng)烈贊成21%贊成48%不肯定19%反對(duì)10%強(qiáng)烈反對(duì)1%當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)麻醉深度監(jiān)測(cè)的必要性麻醉過(guò)深—術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡(jiǎn)單加深麻醉？病人無(wú)必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將導(dǎo)致其他并發(fā)癥

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加

160萬(wàn)病人來(lái)自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)麻醉成分監(jiān)測(cè)

深度vs.全或無(wú)

臨床滿意麻醉－全或無(wú)

(閾值或底線)無(wú)知曉無(wú)傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)意識(shí)監(jiān)測(cè)目的：確保無(wú)知曉避免過(guò)度鎮(zhèn)靜當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)軀體反應(yīng)感覺(jué)-疼痛體動(dòng)呼吸反應(yīng)自主反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)催汗反應(yīng)-出汗內(nèi)分泌反應(yīng)-應(yīng)激當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)如何評(píng)價(jià)近年眾多神經(jīng)電生理指標(biāo)

當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

2000人當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志當(dāng)前第41頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)AwarenessDuringGeneralAnesthesia

SebelPS.ASAAnnualMeeting2002目標(biāo)點(diǎn)

BIS<60無(wú)知曉

BIS<70很少外顯記憶

迄今沒(méi)有BIS＜60發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒(méi)有大樣本前瞻性隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)

SebelPS,2007ASA

當(dāng)前第42頁(yè)\共有45頁(yè)\