臨床腸內(nèi)營養(yǎng)詳解

（優(yōu)選）臨床腸內(nèi)營養(yǎng)課件當前第1頁\共有33頁\編于星期三\18點營養(yǎng)

營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎(chǔ)是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物

能量是細胞、組織、器官、生理機能運動的能源蛋白質(zhì)與生命的所有形式有關(guān)、機體的每一個細胞都含有蛋白質(zhì)的成分、并不斷地被消耗與更新當前第2頁\共有33頁\編于星期三\18點營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病免疫功能受損并發(fā)癥增加傷口愈合延遲引起下述功能肌肉萎縮和肌無力：

呼吸、心臟、運動功能等吸收不良：小腸結(jié)構(gòu)改變死亡率增加住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結(jié)果醫(yī)療費用增高當前第3頁\共有33頁\編于星期三\18點

營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良…),營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正當前第4頁\共有33頁\編于星期三\18點病人營養(yǎng)狀況評定

NutritionalStateAssessmentHill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28當前第5頁\共有33頁\編于星期三\18點觀念的轉(zhuǎn)變：

-------腸道的功能過去：“營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”現(xiàn)在：“營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判斷危重病人預(yù)后的重要指標”當前第6頁\共有33頁\編于星期三\18點腸粘膜屏障象長城堅不可摧當前第7頁\共有33頁\編于星期三\18點危重病人胃腸道特點嚴重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—炎性綜合征、感染、多臟器官衰竭長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素移位當前第8頁\共有33頁\編于星期三\18點進行腸內(nèi)營養(yǎng)：

-------目的新認識曾經(jīng)：主要是“提供人體多少營養(yǎng)物質(zhì),多少能量及大卡”現(xiàn)在：更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復(fù)”從而“提高人體的免疫功能”“幫助危重病人盡快預(yù)后”“最終節(jié)省醫(yī)療費用”當前第9頁\共有33頁\編于星期三\18點

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位

當前第10頁\共有33頁\編于星期三\18點

腸道－正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑

(非生理性、創(chuàng)傷性治療）

當前第11頁\共有33頁\編于星期三\18點

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則“當胃腸道有功能，能安全使用時，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”

當前第12頁\共有33頁\編于星期三\18點臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：20當前第13頁\共有33頁\編于星期三\18點臨床全營養(yǎng)支持的定義及分類

MethodforClinicalNutrition臨床營養(yǎng)支持(CLINICALNUTRITION)

是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營養(yǎng)的分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）當前第14頁\共有33頁\編于星期三\18點臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持

營養(yǎng)物質(zhì)是通過胃和小腸被輸送到患者的體內(nèi)途徑：口服或者通過喂養(yǎng)管來給予營養(yǎng)原則：當有腸道功能時,就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)當前第15頁\共有33頁\編于星期三\18點標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

腸內(nèi)營養(yǎng)泵

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各種腸內(nèi)營養(yǎng)管路的搭建

（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）當前第16頁\共有33頁\編于星期三\18點幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復(fù)提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥減輕醫(yī)護人員的工作量腸內(nèi)營養(yǎng)泵的益處當前第17頁\共有33頁\編于星期三\18點（間歇式持續(xù)勻速滴注）--適合于進行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：①利于胃的排空，減少誤吸、反流的發(fā)生率；

②“頓服”的喂養(yǎng)，利于控制危重患者的血糖；

③”頓服”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復(fù)。（建議每天的喂養(yǎng)總量分為4～6等分）

(連續(xù)式勻速滴注)--適合于進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：①利于腸腔營養(yǎng)的吸收；

②利于腸道功能的啟動（建議喂養(yǎng)速度由慢到快，逐步提高）（SCCMnutritionsupport）目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議－兩種喂養(yǎng)模式當前第18頁\共有33頁\編于星期三\18點E-pump（泰科）電子泵的優(yōu)勢

兩種喂養(yǎng)模式：

喂養(yǎng)管加沖洗袋界面

Bolus&Continue兩種護理功能(“四度”、“三沖洗”）：

①定時定量的喂養(yǎng)治療；

②定時、定量的沖洗、水合治療

③即時沖洗、腸內(nèi)給藥治療人性化的設(shè)計：

耗材的多種選擇，操作簡單等當前第19頁\共有33頁\編于星期三\18點當前第20頁\共有33頁\編于星期三\18點當前第21頁\共有33頁\編于星期三\18點腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機械性并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“四度”“三沖洗“當前第22頁\共有33頁\編于星期三\18點腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則--輸注護理連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注

從低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的30°——45°C并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30°—45°或半臥位定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南﹡2004年4月CREST成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南當前第23頁\共有33頁\編于星期三\18點腸內(nèi)營養(yǎng)的護理原則--管道護理

固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路

造口敷料

應(yīng)及時更換1次定時沖洗連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用無菌水或溫開水沖洗輸注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），當給與幾種藥物時，每種藥物應(yīng)當單獨給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。當前第24頁\共有33頁\編于星期三\18點臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用原則使用短時間EF(t<6周)使用時間期限長EF(t>6周)非腹部外科手術(shù)腹部外科手術(shù)鼻胃管（NG）鼻腸管（NJ）經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管

P.E.G/P.E.J空腸造口術(shù)胃造口術(shù)胃減壓空腸造口術(shù)Button/SLD（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）當前第25頁\共有33頁\編于星期三\18點

鼻－胃管（＞91cm）鼻－十二指腸管（＞109cm）鼻－空腸管（＞140cm）（Apri.2004，GuidelineForTheManagementOfEnteralTubeFeedinginAdults）臨床腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格

－根據(jù)管尖位置當前第26頁\共有33頁\編于星期三\18點根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管當前第27頁\共有33頁\編于星期三\18點

熱敏的聚氨酯材質(zhì):患者舒適度好、耐受規(guī)格齊全:8,10,12,14Fr，不易堵管長度:91cm(足夠到達胃內(nèi))相容性好:在體內(nèi)保存時間長

Y型喂養(yǎng)接口：喂養(yǎng)和給藥同時進行有底孔,側(cè)孔：不易堵管Kangaroo不帶重頭的鼻－胃管當前第28頁\共有33頁\編于星期三\18點帶金屬重頭：5、7g

①頂端較硬，易于插管;

②置入后的固定作用管壁內(nèi),外涂有Hydromer潤滑劑：

便于管路的置入直徑有8,10,12Fr：增加舒適度，不易堵管長度有43(109cm)/55″

(140cm)： 長度適中CM刻度：便于置管專利設(shè)計的頂端彈性導(dǎo)絲：避免消化道粘膜的損傷聚氨酯材質(zhì)：相容性好，損傷小2個開放式接口：喂養(yǎng)、給藥同時進行BlueConnectorLargerWeight鼻－十二指腸管、鼻－空腸管當前第29頁\共有33頁\編于星期三\18點腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3種置入方式（<6周）

(經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸)

盲放：

--置鼻腸管經(jīng)鼻直接進入小腸(胃，十二指腸或空腸)

--或置管到胃內(nèi)借助胃動力藥(GIMotilityAgent)自行蠕動到達

由內(nèi)鏡或放射科醫(yī)生放置:--消化科醫(yī)生用胃鏡放置

--放射科醫(yī)生在透視下放

當前第30頁\共有33頁\編于星期三\18點腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼管的3種置入方式（<6周）

(經(jīng)鼻至胃，十二指腸或空腸)

手術(shù)中放置：與胃減壓管同時進行置入

1、十二指腸喂養(yǎng)：胃管到胃內(nèi)，十二指腸的管尖置過幽門

2、空腸喂養(yǎng)：胃管到胃內(nèi)、空腸管的管尖放置時過幽門、并要到屈氏韌帶的 水平降段

當前第31頁\共有33頁\編于星期三\18點適應(yīng)癥：上消化道手術(shù)的患者如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指腸）胸外科（食道癌）置入方法：術(shù)中放置

①術(shù)前將鼻腸管＋胃管，一起先置入胃內(nèi)（可從同一鼻孔）；

②術(shù)中再將鼻腸管單獨放置到空腸或十二指腸；

③等到排氣后，就可將胃管拔出，只留置鼻飼管進行營養(yǎng)輸注。

④通常在術(shù)后的12～24hr后，即完全可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)的滴注。優(yōu)勢：

①由于帶有導(dǎo)絲、金屬重頭，更方便于術(shù)前和術(shù)中的置管；

②Y型的喂養(yǎng)接口，喂養(yǎng)＋給藥都