醫(yī)學中國慢阻肺急性加重專家共識解讀專題課件

中國慢阻肺急性加重專家共識解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重目前已經(jīng)引起國際呼吸病學術界的廣泛關注，新型的診斷和治療研究層出不窮。本共識將為呼吸內(nèi)科臨床提供詳盡的慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷和治療指導性策略。1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-1101Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異需改變藥物治療排除其他出現(xiàn)相關癥狀的疾病通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，

典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，

急性加重影響生活質(zhì)量我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達8.2%1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病比例高，

增加患者住院風險心血管疾病患者如合并慢性阻塞性肺疾病，患者因心血管疾病住院風險增高充血性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病比例：7.1%-31.3%冠心病合并慢性阻塞性肺疾病比例：4.7%-60%心律失常合并慢性阻塞性肺疾病比例：0.3%-29%MüllerovaH,etal.

Chest.2013;144(4):1163-78.數(shù)據(jù)來源：1999年至2012年在PubMed上發(fā)表的25篇關于心血管疾病合并慢性阻塞性肺疾病的研究環(huán)境因素是慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導致移生細菌的過度生長1黑炭（10-5/m）黑炭（10-5/m）慢性阻塞性肺疾病患者相對住院風險慢性阻塞性肺疾病患者相對死亡風險環(huán)境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者住院率6%2環(huán)境污染物（黑炭）增加慢阻肺患者死亡率7%21.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-112.GanWQ,etal.AmJRespirCritCareMed.

2013;187(7):721-7.PM濃度的降低有利于延長預期壽命、

減少呼吸道癥狀《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表過美國的數(shù)據(jù)，PM2.5的濃度減少10μg/m3，預期壽命延長約0.77年11.KrewskiD,etal.NEnglJMed.2009Jan22;360(4):413-5

2.歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報道的減少有關，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難202Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評估氣促加重、伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變、發(fā)熱心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂運動耐力下降、發(fā)熱和/或X線胸片影像學異常痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染主要癥狀其他表現(xiàn)加重表現(xiàn)痰量臨床表現(xiàn)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷123目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的評估ASSESSMENT病史體征1.FEV1的嚴重程度2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間3.既往急性加重次數(shù)（急性加重/住院）4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應用機械通氣的資料1.輔助呼吸機參與呼吸運動2.胸腹矛盾運動3.進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動力學不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應遲鈍1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-1103Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11其他治療藥物治療1.支氣管擴張劑霧化吸入療法吸入短效支擴劑可

能更適合急性加重患者2.糖皮質(zhì)激素

在用支擴劑的基礎上加用

激素可改善肺功能和低氧血癥，

降低治療失敗率，縮短住院時間

3.抗生素

抗菌藥物有應用指針慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測2.營養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎治療1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥途徑選擇口服靜脈霧化與靜脈給藥相比，口服潑尼松應作為優(yōu)先推薦途徑1單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34(1):1-112.支修益等.胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少2慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度分級1.CelliBR,etal.ATS／ERSTaskForce．StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD：asummaryoftheATS／ERSpositionpaper[J]．EurRespirJ，2004，23：932-946．2004年美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）推出的慢阻肺急性加重的嚴重程度分級I級（門診治療）II級（普通病房治療）III級（入住ICU治療）合并癥情況+++++++急性發(fā)作頻率+++++++慢阻肺嚴重程度輕度/中度中度/重度重度血流動力學穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+++++初始治療后癥狀持續(xù)存在否++++++:不可能存在；++可能存在；+++：很可能存在病史患者狀況慢性阻塞性肺疾病急性加重——II級/III級病房治療

普通病房ICU病房1.氧療/機械通氣2.支擴劑呼吸機治療者，進行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物1.氧療2.支擴劑

3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物5.考慮無創(chuàng)通氣1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的預防措施1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11戒煙接種疫苗掌握吸入技術藥物預防減少慢性阻塞性肺疾病急性加重發(fā)生頻率

和住院次數(shù)的藥物預防吸入糖皮質(zhì)激素

氟替卡松、布地奈德吸入長效支氣管擴張劑茚達特羅、沙美特羅、福莫特羅、噻托溴銨磷酸二酯酶-4抑制劑

羅氟司特茶堿黏液溶解劑氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦其他藥物1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-1104Chapter霧化吸入布地奈德在慢性阻塞性肺疾病

急性加重中的應用慢阻肺急性加重插管患者給予足量布地奈德霧化吸入治療

可改善患者肺功能布地奈德足量組vs地塞米松組：P＜0.05布地奈德低劑量組vs地塞米松組：P＜0.05一項隨機、對照研究，納入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者，隨機分組給予治療，地塞米松組(n=30):靜脈地塞米松2.5mg12h一次，布地奈德低劑量組(n=30):霧化吸入布地奈德1mg12h一次，布地奈德足劑量組n=30):2mg12h一次。三組均給予抗感染、支氣管擴張劑、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持等標準治療。主要觀察指標：機械通氣時間、呼吸機相關肺炎發(fā)生率、痰真菌培養(yǎng)陽性率、1個月內(nèi)再插管率、空腹血糖水平。應利君,etal.中國急救醫(yī)學.2011;31(1):21-25.霧化吸入足量布地奈德對FVC%的改善率高于布地奈德（1mg一天兩次）、地塞米松治療

FVC:用力肺活量給予慢肺急性加重插管患者

霧化吸入足量布地奈德可有效縮短機械通氣時間三組組間比較P值均＜0.05一項隨機、對照研究，納入90例慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者，隨機分組給予治療，地塞米松組(n=30):靜脈地塞米松2.5mg12h一次，布地奈德低劑量組(n=30):霧化吸入布地奈德1mg12h一次，布地奈德足劑量組n=30):2mg12h一次。三組均給予抗感染、支氣管擴張劑、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持等標準治療。主要觀察指標：機械通氣時間、呼吸機相關肺炎發(fā)生率、痰真菌培養(yǎng)陽性率、1個月內(nèi)再插管率、空腹血糖水平。1.布地奈德足劑量組2布地奈德低劑量組3.地塞米松組應利君,etal.中國急救醫(yī)學.2011;31(1):21-25.霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重

可有效改善患者生活質(zhì)量，與常規(guī)治療相比可縮短住院時間何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.一項隨機對照研究，納入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，隨機分成治療組(n=15):常規(guī)治療基礎上+普米克令舒2ml+復方異丙托溴銨溶液2.5ml+生理鹽水2ml霧化吸入，每日兩次；對照組（n=15）給予常規(guī)治療，包括抗炎、擴管、祛痰，糾正水電解質(zhì)紊亂等，療程均為5天。主要觀察指標：COPD生活質(zhì)量評分、血氣分析、肺功能、住院時間等。P＜0.05P＜0.05慢阻肺急性加重時給予布地奈德聯(lián)合支氣管擴張劑較單用支擴劑治療，更顯著降低患者再入院率蔣延文.中國綜合臨床.2010;26(5):490-93.*與支氣管擴張劑組比較，P＜0.05一項隨機對照研究，納入78例慢性阻塞性肺病急性加重患者，隨機分成三組，支擴劑組：沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500mgqid；布地奈德+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予布地奈德4mg/d（分次）聯(lián)合霧化吸入；全身激素+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予甲潑尼龍40mg靜脈注射qd。主要觀察指標：血象、生化、血氣、肺功能、10d出院率、15d后出院率等。含布地奈德治療重度慢阻肺患者一年，

較安慰劑顯著降低死亡風險1.HalpinDMG,etal.RespiratoryMedicine(2008)102,1615-16242.CalerleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912–9193.SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81↓43.6%兩項為期一年的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心、平行研究，研究12：納入1022例重度COPD患者，起始給藥福莫特羅9μgbid和口服氫化可的松30mgod療程2周，隨后給予吸入性布地奈德/氟替卡松320/9μg或布地奈德400μg或福莫特羅9μg或安慰劑治療，療程12個月。研究23：納入812例重度COPD患者，給予布地奈德/福莫特羅160/4.5μg或布地奈德200μg或福莫特羅4.5μg或安慰劑治療，療程12個月。兩個研究主要指標：第一次急性加重時間及FEV1變化率等。布地奈德vs安慰劑P=0.039注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）。總結中國慢性阻塞性肺疾病患病率高，急性加重帶來的負擔大1急性加重門診/住院患者均需給予包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的藥物治療1霧化吸入治療直接作用于氣道，起效快、劑量小、副作用少，可用于急性加重患者2霧化吸入布地奈德可有效改善慢阻肺急性加重患者肺功能、縮短機械通氣時間、改善患者生活質(zhì)量等3,41.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-112.支修益等.胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255

3.應利君,etal.中國急救醫(yī)學.2011;31(1):21-25.4.何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.普米克?令舒?簡明處方資料API【適應癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。普米克?令舒?簡明處方資料API【不良反應】

在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在