技術(shù)規(guī)范叢書(shū)社區(qū)居民健康檔案

年5月29日技術(shù)規(guī)范叢書(shū)社區(qū)居民健康檔案文檔僅供參考社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)居民健康檔案管理(試用)目錄圖1:社區(qū)確定建檔對(duì)象流程圖 …………………3圖2:社區(qū)個(gè)人健康檔案建立流程圖……………4TOC\o"1-5"\h\z\u第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法 5第一章概述 5第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念 5第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義 6第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求 8第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用 10第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序 10第二節(jié)居民個(gè)人健康檔案的建立 11第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù) 12第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù) 14第一章社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù) 14第一節(jié)檔案編碼技術(shù) 14第二節(jié)問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述 14第三節(jié)居民健康檔案管理 15第二章相關(guān)記錄表說(shuō)明和填寫(xiě)要求 20第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案 20第二節(jié)居民持有個(gè)人健康檔案信息卡 35附件一個(gè)人健康檔案 36表1健康問(wèn)題目錄 37表1.1長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄 37表1.2暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄 38表2個(gè)人一般情況表 39表3年檢表 40表3.1一般人群年檢表 40表3.1.1健康檢查表 40表3.1.2生活方式及疾病用藥情況表 42表3.1.3健康評(píng)價(jià)表 44表3.1.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 45表3.2特定人群年檢表 46表3.2.1婦女年檢表 46表婦女健康檢查表(年度) 46表婦女健康評(píng)價(jià)表(年度) 47表3.2.2精神分裂癥患者年檢表(年度) 48表4隨訪表 49表4.1中老年人健康管理隨訪表 49表4.2婦女健康管理隨訪表 50表4.3高血壓患者隨訪表 51表4.4糖尿病患者隨訪表 52表4.5COPD患者隨訪表 53表4.6精神分裂癥患者隨訪表 54表5特殊人群管理記錄表 55表5.10-36個(gè)月兒童健康管理記錄表 55表5.1.1兒童健康管理隨訪表 55表新生兒隨訪表 55表0-4個(gè)月隨訪表 56表5-12個(gè)月隨訪表 57表15-30個(gè)月隨訪表 58表兒童健康管理隨訪表(第36個(gè)月) 59表5.1.2兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖 6表男孩生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖 6表女孩生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖 8表5.1.3嬰兒期飲食情況記錄 11表5.1.4預(yù)防接種信息登記表 12表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 13表5.2.1基本情況表 13表5.2.2第一次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄 13表5.2.3初篩分類(lèi)表 14表5.2.4第二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄 15表5.2.5產(chǎn)后訪視記錄表 16表5.2.6產(chǎn)后42天產(chǎn)婦健康檢查記錄表 17表5.3結(jié)核病病例管理記錄表 18表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表 18表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表 19表6其它表格 21表6.1暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄 21表6.2會(huì)診記錄 23表6.3轉(zhuǎn)診記錄表 24表6.4雙向轉(zhuǎn)診單 25表6.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單 25表6.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單 26附件二社區(qū)居民常見(jiàn)疾病編碼 27附件三居民健康檔案信息卡 37參考文獻(xiàn) 38版權(quán)聲明 39

第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法第一章概述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分,是實(shí)現(xiàn)”人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),而居民健康檔案則是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件,是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開(kāi)展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作,滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等”六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。經(jīng)過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案,能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成,了解社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征,為篩選高危人群,開(kāi)展疾病管理,采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案,并嚴(yán)格管理和有效利用,有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念社區(qū)居民健康檔案是對(duì)居民的健康狀況及其發(fā)展變化,以及影響健康的有關(guān)因素和接受衛(wèi)生保健服務(wù)過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件,為社區(qū)醫(yī)生提供了完整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù),是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具,也是進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的重要前提。社區(qū)居民健康檔案包括個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案。一、個(gè)人健康檔案的概念與內(nèi)涵個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中,其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容:一是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄;二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄一般包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄一般包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。二、家庭健康檔案的概念與內(nèi)涵家庭健康檔案是以家庭為單位,記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等文件材料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述等項(xiàng)內(nèi)容。家庭是個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育及健康／疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境,家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療專(zhuān)科服務(wù)的重要特色,全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料,掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等,并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)健康檔案概念與內(nèi)涵社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位,經(jīng)過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法,收集和記錄反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息,并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分,是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄,更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù),是開(kāi)展全科醫(yī)療的必須工具,是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案,是全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容,也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一,建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意義如下:一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民健康檔案為基礎(chǔ),可為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù),滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。以社區(qū)為基礎(chǔ)建立的居民健康檔案能夠?qū)ι鐓^(qū)居民的生命全過(guò)程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)察與管理,維護(hù)與增進(jìn)社區(qū)居民的健康水平。二、全科醫(yī)療實(shí)踐的需要全科醫(yī)生的臨床策略和治療方法首先是要了解病人的背景,正確理解和鑒定病人所提出的問(wèn)題。病人的背景資料在健康檔案中均有詳細(xì)的記錄,是全科醫(yī)生了解病人的基本工具,也是做出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要經(jīng)過(guò)與社區(qū)居民長(zhǎng)期接觸,全科醫(yī)生或預(yù)防保健人員有更多機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)居民現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素和病患,有利于為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)四、建立中國(guó)全科醫(yī)療制度的需要在中國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)理論實(shí)施全科醫(yī)療,應(yīng)個(gè)人、家庭、社區(qū)兼顧,為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。因此,應(yīng)重視社區(qū)健康檔案的建立,以達(dá)到提高居民健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的。五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化需要各種條件的支持,居民健康檔案的建立,在客觀上為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范化服務(wù)創(chuàng)造了必要的條件,為首診制、雙向轉(zhuǎn)診制的實(shí)現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。全科醫(yī)生若能按照健康檔案所設(shè)置的內(nèi)容和要求去做,就會(huì)在工作實(shí)踐中逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的自身特色,使以預(yù)防為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到落實(shí)。六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要經(jīng)過(guò)健康檔案的系統(tǒng)分析,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的衛(wèi)生問(wèn)題與健康問(wèn)題,從而有針對(duì)性地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生資源,增設(shè)服務(wù)項(xiàng)目,使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、物力及財(cái)力得到合理利用,建立健康檔案還可使居住地點(diǎn)分散的成員得到連續(xù)的、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù),并有助于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃實(shí)施效益的評(píng)估。七、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要健康檔案可用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。全科醫(yī)生為居民提供服務(wù)過(guò)程中的診斷、治療、用藥及臨床處理正確與否都能夠在健康檔案中找到答案。八、決策管理的需要健康檔案中反映出來(lái)的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素,以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求,是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃,進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。九、教學(xué)科研的需要居民健康檔案是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的重要參考資料。以問(wèn)題為中心的健康記錄,重視背景資料的作用,反映居民生理、心理、社會(huì)方面的問(wèn)題,具有連續(xù)性、邏輯性,利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力,還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、真實(shí)性健康檔案是由各種原始資料組成的,這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況,要如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時(shí),對(duì)于某些不太明晰的情況,一定要經(jīng)過(guò)調(diào)查,獲取真實(shí)的結(jié)果,絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料．絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力,這就需要保證資料的真實(shí)可靠。二、科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料,應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定．做到準(zhǔn)確無(wú)誤。社區(qū)醫(yī)療中經(jīng)常使用的健康問(wèn)題的名稱,要符合疾病分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn),健康問(wèn)題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。三、完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)潔,但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全,一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分;二是所記錄的內(nèi)容必須完整,如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等,并能從生物、心理、社會(huì)各個(gè)層面去記錄。四、連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所采用的以問(wèn)題為導(dǎo)向的病歷記錄方式及其使用的一些表格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性這一基本特色,這是與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式的顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式是以病人某次患病為一個(gè)完整資料保存下來(lái)的,對(duì)病人整個(gè)生命過(guò)程中的健康變化很難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。而以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄,每次患病的資料能夠累加,從而保持了資料的連續(xù)性。而且經(jīng)過(guò)病情流程表,能夠把健康問(wèn)題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來(lái)。五、可用性社區(qū)醫(yī)療是以門(mén)診為主體的基層醫(yī)療,健康檔案的使用頻率很高。因此,一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長(zhǎng)期貯存起來(lái)的”死”資料,而是保管簡(jiǎn)便,查找方便,能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的”活”資料,這就需要我們對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理,記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了,文句描述要條理清晰,善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。

第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用————流程圖說(shuō)明社區(qū)居民健康檔案包括居民個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案,本規(guī)范只涉及居民個(gè)人健康檔案的建立和使用。家庭健康檔案的建立和使用另行制定;社區(qū)健康檔案的建立和使用按照<社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術(shù)規(guī)范>執(zhí)行,在此不再贅述。第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序個(gè)人健康檔案是一個(gè)社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料庫(kù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要,采取多途徑的信息采集方式,建立居民個(gè)人健康檔案。社區(qū)居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù),只要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門(mén)發(fā)生聯(lián)系,這一部門(mén)就要對(duì)居民建立或者更新居民個(gè)人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的門(mén)診、住院、家庭病床、預(yù)防保健等各服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導(dǎo)向相結(jié)合。居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示:首先,按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容,將服務(wù)對(duì)象分為兩大類(lèi):一類(lèi)為到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診(或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等)的本社區(qū)常住居民;一類(lèi)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群,這里指本社區(qū)的中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。然后,確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。對(duì)于首次就診者,醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案;而對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策要求,經(jīng)過(guò)入戶服務(wù)(訪視或調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢、門(mén)診接診等方式,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員,在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批建立健康檔案。對(duì)于需要建立健康檔案的居民,應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用,促使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。第三步,建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案包括4類(lèi)表格:居民基本情況(封面和個(gè)人一般情況表)、主要問(wèn)題目錄(長(zhǎng)期性健康問(wèn)題和暫時(shí)性健康問(wèn)題)、健康管理年檢表、服務(wù)記錄表(接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童計(jì)劃免疫記錄表、會(huì)診與轉(zhuǎn)診記錄表)等。第四步,發(fā)放居民健康檔案信息卡。對(duì)建立了健康檔案的居民,同時(shí)為其填寫(xiě)和發(fā)放居民健康檔案信息卡,囑其在復(fù)診或隨訪時(shí)使用。至此,完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時(shí),應(yīng)持居民健康檔案信息卡,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案,由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況,填寫(xiě)相應(yīng)表格或欄目,并補(bǔ)充和/或更新長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄、暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。第二節(jié)居民個(gè)人健康檔案的建立一、填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)按照居民個(gè)人健康檔案首頁(yè),即個(gè)人一般情況表內(nèi)容,逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)并填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容:詢問(wèn)個(gè)人一般情況,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問(wèn)個(gè)人健康史,包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。二、填寫(xiě)年檢表該表包括一般人群年檢表,特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。對(duì)于所有建檔對(duì)象均需填寫(xiě)一般人群年檢表的四個(gè)分表,包括健康檢查表、生活方式及疾病用藥情況表、健康評(píng)價(jià)表和現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表。特定人群年檢表是在一般人群年檢表的基礎(chǔ)上,針對(duì)特定人群,如育齡期和更年期婦女等具有的特殊健康管理問(wèn)題而設(shè)計(jì)的。對(duì)育齡期和更年期婦女需繼續(xù)填寫(xiě)婦女健康管理年檢表和健康評(píng)價(jià)表,包括婦科健康狀況、手術(shù)史、乳癌家族史、婦科檢查項(xiàng)目、婦科用藥情況、婦女健康評(píng)價(jià)等內(nèi)容。對(duì)于社區(qū)管理的精神分裂癥患者,亦需在填寫(xiě)了一般人群年檢表的基礎(chǔ)上,繼續(xù)填寫(xiě)精神分裂癥患者健康管理年檢表,主要內(nèi)容是有關(guān)患者病史、家族史、當(dāng)前病情等。三、填寫(xiě)服務(wù)記錄表包括各類(lèi)社區(qū)管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表、暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。四、填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容,填寫(xiě)包括長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄和暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。前者指建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。后者則指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件。五、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性,填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案封面。六、發(fā)放居民健康檔案信息卡,以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù)一、居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就醫(yī)1.日常復(fù)診或隨訪者日常復(fù)診或隨訪者(包括一般人群的門(mén)診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門(mén)診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪等)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站就診時(shí),須請(qǐng)居民出示其個(gè)人健康檔案信息卡,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)護(hù)人員(導(dǎo)診人員)到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。對(duì)于一般人群復(fù)診者,接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者情況在居民個(gè)人健康檔案中填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目,并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢,由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)于社區(qū)重點(diǎn)管理人群,責(zé)任醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者或隨訪對(duì)象的情況,填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表,并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢,由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。2.年度復(fù)診或周期性健康檢查檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同,須由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)護(hù)人員(導(dǎo)診人員)到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容,為就診者進(jìn)行檢查,并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表,同時(shí),根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢,由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群時(shí)的檔案使用方式,與上述方式的區(qū)別僅在于檔案的調(diào)取過(guò)程不同。當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,并于當(dāng)日工作結(jié)束時(shí)交回健康檔案室。健康檔案的更新、補(bǔ)充以及服務(wù)內(nèi)容記錄等,與居民到中心就診時(shí)的健康檔案記錄要求相同。

第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一章社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一節(jié)檔案編碼技術(shù)為規(guī)范健康檔案,滿足于醫(yī)療保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息、教學(xué)和科研等方面的需要,便于全科醫(yī)生對(duì)健康檔案的查找和應(yīng)用。規(guī)范化是計(jì)算機(jī)信息化管理的基本要求,是健康檔案交流、傳遞、評(píng)價(jià)、比較的必要條件,編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性,結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展情況,在一個(gè)地區(qū)內(nèi)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個(gè)人健康檔案編號(hào)由居委會(huì)編碼+個(gè)人編碼組成。居委會(huì)編碼由各街道辦事處對(duì)所轄居委會(huì)統(tǒng)一進(jìn)行編碼,一般為2位數(shù)。例如:小白樓街白樓居委會(huì)編碼為02。個(gè)人編碼按照建檔順序編碼,編碼預(yù)留5位數(shù)。第二節(jié)問(wèn)題目錄與問(wèn)題描述一、問(wèn)題目錄設(shè)立問(wèn)題目錄的目的,是為了方便全科醫(yī)生或其它醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行快速有效的回顧,迅速知曉患者過(guò)去和現(xiàn)在的健康問(wèn)題,使醫(yī)生在接診和照顧患者時(shí)不但考慮患者的現(xiàn)患問(wèn)題或疾病,而且考慮到患者整體的、連續(xù)的健康狀況。問(wèn)題目錄分為長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄和暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄,一般放在健康檔案的開(kāi)始部分,是健康問(wèn)題的索引,按診斷日期的順序編號(hào)排序。長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄 長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄中所記錄的問(wèn)題一般指過(guò)去影響了,現(xiàn)在正在影響和(或)將來(lái)還會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況。內(nèi)容包括:已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、異常的體征或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素以及雖常見(jiàn)但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問(wèn)題等。暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄一般指急性或短期問(wèn)題。對(duì)暫時(shí)性健康問(wèn)題的記錄,可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。二、問(wèn)題描述問(wèn)題描述又稱為接診記錄,是每次病人就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄,常采用SOAP的形式對(duì)就診問(wèn)題逐一進(jìn)行描述。SOAP記錄形式中的四個(gè)字母分別代表不同的含義:S:代表病人主觀資料:主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人的主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況的描述要求盡量貼近病人對(duì)問(wèn)題的表述,避免將醫(yī)療者的看法加諸其中。O:代表客觀資料:醫(yī)生在診療過(guò)程中所觀察到的病人的資料。包括體檢所見(jiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。A:代表對(duì)健康問(wèn)題評(píng)估:是問(wèn)題描述中的最重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等。它不同于以往的以疾病為中心的診斷模式。問(wèn)題能夠是生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題或未明確原因的癥狀和/或主訴。對(duì)于以上三個(gè)部分的內(nèi)容不必逐條列項(xiàng)記錄,可視具體情況、參照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行記錄。P:代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃:處理計(jì)劃是針對(duì)問(wèn)題而提出的,體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮,而不但限于開(kāi)出藥物處方。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、對(duì)病人的各項(xiàng)健康指導(dǎo)等。第三節(jié)居民健康檔案管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民健康檔案既不像門(mén)診病歷那樣由病人自行保管,也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專(zhuān)業(yè)人員保管,多半是由社區(qū)中心/站健康檔案室(柜)保管,由醫(yī)生兼管和利用。因此,如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理,是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個(gè)新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。一、健康檔案的建立1.居民健康檔案一般由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同建立,建檔方式可采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后,對(duì)所有的建檔對(duì)象經(jīng)過(guò)個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料,填入個(gè)人健康檔案,對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔的方式。平常則要把病人每次就診的情況記錄進(jìn)去,經(jīng)過(guò)資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。2.居民健康檔案所包含的資料較多,需要裝在檔案袋內(nèi),檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取。一般檔案是橫向擺放在檔案室(柜)的擱架上,因此,檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案編號(hào)或印上不同的顏色標(biāo)志,以便查找。中間部分應(yīng)寫(xiě)上姓名、住址等。個(gè)人健康檔案的排列順序一般為:個(gè)人一般情況、長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄、暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點(diǎn)管理人群的隨訪記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好裝成合訂本,合訂本的最后應(yīng)留有空白頁(yè),供輔助檢查資料的粘貼。二、健康檔案的保管在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定,能夠設(shè)立檔案室/處(可與掛號(hào)室合并),由掛號(hào)人員兼管。為了便于使用,也可存放在門(mén)診室,由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求,檔案應(yīng)按編號(hào)順序排放。每次使用完畢,要準(zhǔn)確地放回原處,并定時(shí)進(jìn)行整理,保持檔案擺放的整齊有序。健康檔案原則上應(yīng)長(zhǎng)期保存,對(duì)有些使用頻率很高的檔案,要及時(shí)更換或添加有關(guān)資料,并按分類(lèi)進(jìn)行裝訂,防止資料丟失。三、健康檔案的使用(含更新,年度小結(jié))1.首診在患者初次來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí),為同意建立健康檔案的居民,建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡,以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。為建檔居民準(zhǔn)備文件夾(袋),在文件夾表面填寫(xiě)社區(qū)居民的個(gè)人健康檔案號(hào)、姓名、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案,內(nèi)容包括居民個(gè)人健康檔案、各種輔助檢查報(bào)告單、轉(zhuǎn)會(huì)診單等。與建立了檔案的居民(系統(tǒng)管理對(duì)象)約定下一次就診時(shí)間,放入下次就診日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子里。2.復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡,由醫(yī)護(hù)人員(或?qū)г\人員)根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。對(duì)于門(mén)診病人,接診醫(yī)生應(yīng)首先經(jīng)過(guò)閱讀健康檔案熟悉病人基本情況,了解病人既往病史,然后針對(duì)本次就診情況填寫(xiě)接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人(如轉(zhuǎn)入其它科室或上級(jí)醫(yī)院、住院、家庭病床等),接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄或家庭病床記錄(注:需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人,要填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單,并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中);對(duì)于住院或住家庭病床的病人,應(yīng)在病人出院或撤床3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄,放入居民個(gè)人健康檔案文件夾(袋)中后存檔。3.隨訪對(duì)重點(diǎn)管理人群,由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員調(diào)取健康檔案,按本次隨訪情況填寫(xiě)相應(yīng)健康檔案內(nèi)容(包括補(bǔ)充或更新問(wèn)題目錄)。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期,并將個(gè)人健康檔案放入下次隨訪日期相對(duì)應(yīng)的檔案柜格子內(nèi)。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案,如隨訪對(duì)象沒(méi)有按期復(fù)診,醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪,保證健康管理的連續(xù)性。4.整理社區(qū)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底,將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用1.健康問(wèn)題的評(píng)估從個(gè)體層面上講,個(gè)人健康檔案是全科醫(yī)師開(kāi)展”六位一體”、連續(xù)性服務(wù)的基礎(chǔ),是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件,也是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù),全科醫(yī)師根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息,識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施,控制疾病的發(fā)生、發(fā)展;從群體層面上講,全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息,能夠識(shí)辨高危人群,了解病人的來(lái)源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布,以及疾病的嚴(yán)重程度等,對(duì)于有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目,采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施,控制疾病的發(fā)展。同時(shí),對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。2.健康問(wèn)題的處理在處理一些慢性、重復(fù)發(fā)作性疾病時(shí),往往需要不斷地調(diào)整處理計(jì)劃,而調(diào)整處理計(jì)劃的前提就是要經(jīng)過(guò)對(duì)原計(jì)劃的評(píng)估。健康檔案中動(dòng)態(tài)地記錄了健康問(wèn)題處理的全過(guò)程,這就為處理計(jì)劃的評(píng)估提供了很好的資料。對(duì)某些健康問(wèn)題的處理,還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況,健康檔案的系統(tǒng)性資料能夠滿足這方面的需求。3.預(yù)防保健居民健康檔案中以預(yù)防為導(dǎo)向的個(gè)人周期性健康檢查表和家庭生活周期健康維護(hù)表,是針對(duì)居民及其家庭制定的預(yù)防性計(jì)劃。有了這些預(yù)防性計(jì)劃,社區(qū)醫(yī)生就能夠按照計(jì)劃中設(shè)置好的程序?qū)嵤╊A(yù)防性保健。醫(yī)療質(zhì)量控制:健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分,它既能夠從檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上體現(xiàn)出來(lái),也能夠從檔案中各種計(jì)劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來(lái),因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。4.科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價(jià)值,主要表現(xiàn)在:資料的全面性:社區(qū)醫(yī)療中的健康檔案收集了個(gè)人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料,能夠適應(yīng)不同類(lèi)型的課題研究。資料的連續(xù)性:連續(xù)性記錄是社區(qū)醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)的需要,由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。資料的可檢索性社區(qū)醫(yī)療中居民健康檔案大都采用了格式化記錄,而且適合計(jì)算機(jī)管理,各種資料的檢索、統(tǒng)計(jì)都很方便。教學(xué)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育都需要經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐來(lái)完成,在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐中,居民健康檔案是一種很好的教材,既能夠讓學(xué)生學(xué)會(huì)健康檔案的規(guī)范化書(shū)寫(xiě),又能夠從中學(xué)到更多的臨床知識(shí)。五、健康檔案的計(jì)算機(jī)管理當(dāng)前,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和衛(wèi)生工作中,計(jì)算機(jī)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用包括科學(xué)計(jì)算、信息管理和過(guò)程控制,在健康檔案的管理中,我們主要是利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息管理。計(jì)算機(jī)對(duì)健康檔案的管理可分成初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)三個(gè)不同的層次。1.初級(jí)應(yīng)用對(duì)于大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡(jiǎn)單的信息管理。即經(jīng)過(guò)引進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)算機(jī)管理軟件,對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。2.中級(jí)應(yīng)用在健康檔案中,除了一些文字信息外,我們還經(jīng)常要記錄一些圖像信息,甚至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫(huà)面這樣會(huì)使得健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。要做到這一點(diǎn),除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外,還需社區(qū)醫(yī)生有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。3.高級(jí)應(yīng)用由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,我們就能夠把健康檔案中的信息經(jīng)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)傳送,從而達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的,實(shí)現(xiàn)資料共享。

第二章相關(guān)記錄表說(shuō)明和填寫(xiě)要求第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案一、居民個(gè)人健康檔案文本居民個(gè)人健康檔案由封面和健康問(wèn)題目錄、個(gè)人基本情況表、健康管理年檢表、社區(qū)管理對(duì)象隨訪表、0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表、孕產(chǎn)婦健康管理記錄表、暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄等表格組成,詳見(jiàn)附件一。二、填寫(xiě)說(shuō)明基本要求1.檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外,如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去,并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼,切勿在原數(shù)碼上涂改。2.在各種記錄表中,凡有備選答案的項(xiàng)目,應(yīng)在該項(xiàng)目欄的”□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字,如性別為男者,應(yīng)在性別欄”□”內(nèi)填寫(xiě)與”1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中”其它”這一選項(xiàng)者,應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容,并在項(xiàng)目欄的”□”內(nèi)填寫(xiě)與”其它”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字,如既往疾病史為腰椎間盤(pán)突出癥,則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇”其它”,既要在”其它”選項(xiàng)后寫(xiě)明”腰椎間盤(pán)突出癥”,同時(shí)在項(xiàng)目欄”□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字10。沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。封面填寫(xiě)說(shuō)明1.檔案編號(hào):依照健康檔案編碼適宜技術(shù)規(guī)范,由2位居委會(huì)編碼和5位家庭成員個(gè)人編碼組成。2.居民個(gè)人信息:姓名、家庭住址、聯(lián)系電話等應(yīng)與表2個(gè)人一般情況表內(nèi)容一致。3.街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會(huì)名稱/編碼:按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫(xiě)。4.建檔信息:建檔單位填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱;建檔人能夠是責(zé)任醫(yī)生本人,也能夠是其它醫(yī)護(hù)人員。表1健康問(wèn)題目錄填寫(xiě)說(shuō)明1.健康問(wèn)題的含義:健康問(wèn)題能夠是診斷明確的疾病,也能夠是某種癥狀、體征及異常的化驗(yàn)結(jié)果;能夠是生物因素所致的問(wèn)題,也能夠是社會(huì)、心理、行為方面的問(wèn)題。(1)長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄中填寫(xiě)慢性健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素。(2)暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄中填寫(xiě)急性、一過(guò)性或自限性健康問(wèn)題。2.問(wèn)題名稱及編碼:參照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)填寫(xiě),詳見(jiàn)附件二社區(qū)居民常見(jiàn)疾病編碼。表2個(gè)人一般情況表填寫(xiě)說(shuō)明1.性別:如果兩性畸形,選擇顯性的那個(gè)性別。2.出生日期:根據(jù)居民身份證的出生日期填寫(xiě)。按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順序填寫(xiě),如19490101。3.身份證號(hào):需如實(shí)、完整填寫(xiě)。4.工作單位:應(yīng)填寫(xiě)當(dāng)前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱;下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5.家庭電話:填寫(xiě)家庭固定電話。6.聯(lián)系人姓名:指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名,該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無(wú)法與建檔對(duì)象直接溝通而急需建檔對(duì)象親友提供幫助時(shí),確實(shí)能夠取得聯(lián)系并能提供幫助的人。7.聯(lián)系人電話:填寫(xiě)確實(shí)能夠及時(shí)、有效取得聯(lián)系的電話號(hào)碼。8.常住類(lèi)型:常住人口指在本社區(qū)居住生活半年以上者。9.民族:少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱,如彝族、回族等。10.血型:在前一個(gè)”□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字;在后一個(gè)”□”內(nèi)填寫(xiě)是否為”RH陰性”。11.文化程度:填寫(xiě)內(nèi)容包括”文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專(zhuān)/大專(zhuān)及以上,不詳”。文化程度:指截止建檔時(shí)間止,本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷(參GB-4658-84)。其中:<1>文盲或半文盲:不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè),不能閱讀通俗書(shū)報(bào),不能寫(xiě)便條者。<2>小學(xué):小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生,還包括未上小學(xué),但識(shí)字1500個(gè)以上,能閱讀通俗書(shū)報(bào),能寫(xiě)便條,達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。<3>初中:初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生,技工學(xué)校相當(dāng)于初中者填初中。<4>高中:普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。<5>中專(zhuān):職業(yè)高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生,技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專(zhuān)。<6>大專(zhuān)及以上:專(zhuān)科學(xué)生或相當(dāng)于專(zhuān)科的電視大學(xué),廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生;大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。12.職業(yè):<1>工人:指在第二產(chǎn)業(yè)(制造業(yè)、建筑業(yè)等)中從事體力、半體力勞動(dòng)的生產(chǎn)工人及相關(guān)人員。<2>離退休人員:指已經(jīng)離休和退休的干部、職工和依靠領(lǐng)取退休金生活的人員。<3>專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員:指專(zhuān)門(mén)從事各種專(zhuān)業(yè)性工作和科學(xué)技術(shù)工作的人員。<4>行政管理人員:指在黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位具有行政管理職權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)干部,一般包括各類(lèi)機(jī)構(gòu)的中層及以上管理干部。<5>辦事人員:指協(xié)助部門(mén)負(fù)責(zé)人處理日常行政事務(wù)的專(zhuān)職辦公人員,包括科級(jí)以下公務(wù)員、企事業(yè)單位的一般管理人員和非專(zhuān)業(yè)性辦事人員等。<6>軍人:指現(xiàn)役軍人。<7>企業(yè)家:指大中型企業(yè)高層管理人員和擁有一定數(shù)量的私人資本或固定資產(chǎn)并進(jìn)行投資以獲取利潤(rùn)的私營(yíng)企業(yè)主(一般包括所有雇工在8人以上的私營(yíng)企業(yè)的業(yè)主)。<8>商業(yè)服務(wù)業(yè)員工:指在商業(yè)和服務(wù)行業(yè)中從事非專(zhuān)業(yè)性的、非體力的或體力勞動(dòng)的人員。<9>學(xué)生:指在學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生。<10>其它:指未歸入上述職業(yè)類(lèi)別者。13.婚姻:<1>已婚:指在婚者,包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。<2>未婚:指建檔之前從未結(jié)過(guò)婚的人。<3>離婚:指建檔時(shí)已與配偶解除婚姻關(guān)系,且未再婚的人。<4>喪偶:指配偶去世未再婚的人<5>分居:雖未與配偶解除婚姻關(guān)系,但已分居且無(wú)夫妻生活者。14.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:填寫(xiě)內(nèi)容包括”全公費(fèi)/部分公費(fèi)/城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)/城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療/貧困救助/全自費(fèi)/其它”等,能夠多選。15.藥物過(guò)敏史:藥物過(guò)敏主要指青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏,如有其它藥物過(guò)敏,請(qǐng)?jiān)谄渌鼨谥袑?xiě)明名稱。項(xiàng)目能夠多選。16.暴露史:指化學(xué)品、毒物或射線接觸史,如有,需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。17.既往史:包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。(1)疾病史填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病,包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些重復(fù)發(fā)作的疾病,疾病名稱按照”附件2社區(qū)常見(jiàn)疾病編碼”統(tǒng)一編碼,并寫(xiě)明患病的確診時(shí)間。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院的正式診斷為依據(jù),有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn),沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。疾病史能夠多選。(2)手術(shù)史填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療,如有,應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。(3)外傷史填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷,包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有,應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。(4)輸血史填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血,如有,應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。18.家族史:指直系親屬(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母)中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名,沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)谄渌粰谥袑?xiě)明。并將不同輩分所患疾病填寫(xiě)在相應(yīng)輩分的后面。家族史能夠多選。19.遺傳病史:如有,請(qǐng)寫(xiě)明疾病名稱。20.有無(wú)殘疾:項(xiàng)目能夠多選,并在”□”內(nèi)填寫(xiě)殘疾類(lèi)型編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門(mén)核發(fā)的殘疾證,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)殘疾證編號(hào)。表3年檢表填寫(xiě)說(shuō)明本表包括一般人群年檢表、特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。年檢項(xiàng)目?jī)?nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行,檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫(xiě)。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果,應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)相關(guān)說(shuō)明。表3.1一般人群年檢表本表包括四個(gè)分表,特別須說(shuō)明的項(xiàng)目如下:表3.1.1健康檢查表1.癥狀:項(xiàng)目能夠多選,在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字,如有其它癥狀,請(qǐng)?jiān)凇逼渌币粰谥芯唧w描述。2.一般狀況:填寫(xiě)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測(cè)量數(shù)值,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能粗篩方法:告訴被檢查者”我將要說(shuō)三件物品的名稱,如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)。請(qǐng)您馬上重復(fù),過(guò)1分鐘后再次重復(fù)。如患者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(詳見(jiàn)附件)。老年人情感狀態(tài)粗篩方法:詢問(wèn)被檢查者”你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎?”或”你的情緒怎么樣?”如回答”是”或”我想不是十分好”,為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行抑郁量表檢查(詳見(jiàn)附件)。生活質(zhì)量:SF36評(píng)分詳見(jiàn)附件及相應(yīng)軟件。3.臟器功能:視力填寫(xiě)具體數(shù)值。聽(tīng)力檢查:在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)”你叫什么姓名?”,注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能檢查:請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作:”兩手觸枕后部”;”撿起這支筆”;”從椅子上站起,行走幾步,轉(zhuǎn)身,坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。4.查體:在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明,如其它淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù);心臟雜音描述;肝脾肋下觸診大小;前列腺觸診大小等。5.一般人群檢查:檢查(包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的)結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)。尿常規(guī)中的”尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填”－”,陽(yáng)性填”＋”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結(jié)果陽(yáng)性,請(qǐng)?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫(xiě)診斷結(jié)果。表中列出的檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫(xiě)在”其它”一欄。6.特殊人群檢查:COPD患者生活質(zhì)量的SGRQ評(píng)分具體見(jiàn)COPD規(guī)范及相應(yīng)軟件。表3.11.體育鍛煉:指主動(dòng)鍛煉,即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動(dòng),如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等等。2.飲食習(xí)慣:項(xiàng)目能夠多選,在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的數(shù)字。3.吸煙史:從不吸煙者不必填寫(xiě)”開(kāi)始吸煙時(shí)間”、”戒煙時(shí)間””吸煙量”等。4.飲酒史:調(diào)查時(shí)不飲酒者不必填寫(xiě)其它有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒”××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶、果酒4兩。5.生活方式:心理狀況:能夠多選。填寫(xiě)患者當(dāng)前的心理狀態(tài)選擇緊張、抑郁、焦慮、良好,如果有需要說(shuō)明的情況,具體填寫(xiě)。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者當(dāng)前情況的一項(xiàng)。其含義為良好＝”完全按照醫(yī)生建議”,一般＝”部分按照醫(yī)生建議”,差＝”拒絕接受醫(yī)生建議”。職業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸史。如有,需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境:在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。6.現(xiàn)存健康問(wèn)題:在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字,能夠多選。7.住院治療情況:應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。時(shí)間填寫(xiě)年月,年必須寫(xiě)四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床,請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。8.用藥情況:指當(dāng)前服用藥物,盡量填寫(xiě)化學(xué)名(通用名)而非商品名,用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。9.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史:在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。表3.1.1.居民自我評(píng)判健康狀況—讓被檢查者自我評(píng)判自己的健康狀況并打分,0分為最差,10分為最好。2.生活質(zhì)量—填寫(xiě)生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果。表3.1.1.管理效果:現(xiàn)有疾病控制情況參照相應(yīng)適宜技術(shù)管理規(guī)范做出判斷。如血壓控制情況應(yīng)根據(jù)不同情況做出選擇:當(dāng)前血壓控制是否滿意,是否存在藥物不良反應(yīng)以及在這一年中是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。不良生活方式改進(jìn)情況是指患者在健康管理指導(dǎo)下當(dāng)前不良生活方式的類(lèi)型和狀態(tài)。根據(jù)患者自身情況在各項(xiàng)生活方式后面的橫線上填寫(xiě)。如”吸煙從20支/天下降到15支/天”或”吸煙認(rèn)識(shí)到吸煙有害健康,準(zhǔn)備戒煙”等。2.下次年檢目標(biāo):不良生活方式改進(jìn)目標(biāo)是指針對(duì)患者當(dāng)前不良生活方式的改進(jìn)目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改進(jìn)目標(biāo),并在每次隨訪中記錄生活方式的現(xiàn)狀,與年度目標(biāo)比較,以提示患者改變不良生活方式。如”吸煙減為10天/支”。表3.2特定人群年檢表填寫(xiě)說(shuō)明本表是為了解特定人群如育齡期和更年期婦女的特殊問(wèn)題而設(shè)計(jì)的,應(yīng)在完成表3.1一般人群年檢表的填寫(xiě)后繼續(xù)進(jìn)行檢查和填表。表3.2.1婦女本表包括婦女健康檢查表和婦女健康評(píng)價(jià)表,須特別說(shuō)明的項(xiàng)目日下:1.癥狀:項(xiàng)目能夠多選,在方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)癥狀編號(hào)的數(shù)字,如有其它癥狀,請(qǐng)?jiān)凇逼渌币粰谥芯唧w描述。2.女性月經(jīng)史:已來(lái)月經(jīng)女性填寫(xiě)。初潮年齡填寫(xiě)女性第1次月經(jīng)的年齡;月經(jīng)周期填寫(xiě)兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間。手術(shù)絕經(jīng)指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢。絕經(jīng)后陰道出血包括性生活時(shí)的接觸性出血。白帶情況填寫(xiě)白帶量、性狀、有無(wú)異味等,如無(wú)特殊填正常。3.女性生育史:已生育女性填寫(xiě)。如有妊娠高血壓,填寫(xiě)妊娠階段最高血壓及有無(wú)妊娠高血壓的其它并發(fā)癥如先兆子癇、子癇、胎盤(pán)早剝等。巨大兒指新生兒出生體重≥4000ｇ。4.如有乳腺癌、宮頸癌請(qǐng)?zhí)顚?xiě)確診時(shí)間和治療方法(手術(shù)、放療、化療、姑息治療)。觸血指包括性生活時(shí)的接觸性出血。5.如有乳腺癌家族史請(qǐng)說(shuō)明具體人員及患病年齡。6.查體情況按體格檢查基本技能規(guī)范填寫(xiě)。7.輔助檢查指在社區(qū)做過(guò)的檢查結(jié)果,宮頸刮片需組織去上級(jí)醫(yī)院檢查;乳房檢查注明檢查方法(可包括B超、乳房X-線等)、結(jié)果和檢查時(shí)間;其它指近期在上級(jí)醫(yī)院做過(guò)的有提示意義的檢查,注明檢查地點(diǎn)、檢查結(jié)果和時(shí)間。8.宮頸刮片連續(xù)3年普查陰性,則改為2年普查1次,期間宮頸刮片項(xiàng)目填寫(xiě)時(shí)注明前次檢查時(shí)間和結(jié)果即可。9.Kupperman評(píng)分、抑郁評(píng)分和焦慮評(píng)分以各個(gè)自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果為依據(jù)。10.用藥情況:藥名和用法均指當(dāng)前使用的婦科用藥物和實(shí)際用法。11.自我評(píng)價(jià)健康狀況:根據(jù)社區(qū)婦女自我感覺(jué)及實(shí)際情況填寫(xiě)。表3.3精神分裂癥患者年檢表本表適用于確診患有精神分裂癥的社區(qū)居民,年檢項(xiàng)目?jī)?nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行,檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫(xiě)。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果,應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)相關(guān)說(shuō)明。1.患者監(jiān)護(hù)人姓名:監(jiān)護(hù)人一般為患者的親屬。2.患者監(jiān)護(hù)人住址及聯(lián)系電話:填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人當(dāng)前的居住地址及能夠隨時(shí)聯(lián)系的電話。3.與患者關(guān)系:填寫(xiě)與患者的關(guān)系,如父親、兒女等。4.精神疾患家族史:若患者近親中有患有精神疾病的,在”有”上劃”√”,同時(shí)填寫(xiě)疾病名稱及患病者與患者的關(guān)系;若沒(méi)有,在”無(wú)”上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。5.初次發(fā)病時(shí)間:患者首次出現(xiàn)精神分裂癥癥狀的時(shí)間,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。6.既往診斷情況:若患者既往診斷何種疾病就注明是何種疾病,填寫(xiě)醫(yī)院名稱和住院日期。7.既往治療情況:若患者接受門(mén)診治療或住過(guò)院,在相應(yīng)位置上劃”√”,住過(guò)院的同時(shí)填寫(xiě)次數(shù),并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。8.既往主要癥狀:在適合患者情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面”□”寫(xiě)上編號(hào),能夠多選。9.發(fā)病對(duì)家庭社會(huì)的影響:在適合患者情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào),能夠多選。10.生活和勞動(dòng)能力:”好”是指與病前一樣并無(wú)明顯下降?！敝小笔侵竸趧?dòng)能力有所下降,但尚能從事一定的勞動(dòng),生活尚能自理。”差”是指僅能勝任部分家務(wù)勞動(dòng)或完全喪失勞動(dòng)能力,不能勝任任何勞動(dòng),生活不能自理。根據(jù)患者當(dāng)前情況在適合的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。11.當(dāng)前癥狀:在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào),能夠多選。12.社會(huì)功能情況:在適合患者情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。 13.康復(fù)措施:記錄從上次隨訪到此次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào),能夠多選。14.總體評(píng)估:根據(jù)患者在上次年檢到這次年檢期間的疾病變化情況,在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。15.今后治療康復(fù)意見(jiàn):根據(jù)患者情況,選擇需要的治療及康復(fù)形式,藥物治療需要寫(xiě)明藥物名稱和用法,心理康復(fù)需要寫(xiě)明具體方法,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。表4隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明表4.1中老年人健康管理隨訪表本表適用于45歲以上社區(qū)居民社區(qū)隨訪使用,社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě)。特別須說(shuō)明的項(xiàng)目:1.原癥狀持續(xù):填寫(xiě)原癥狀及持續(xù)時(shí)間。2.需轉(zhuǎn)診:填寫(xiě)轉(zhuǎn)診去向及轉(zhuǎn)診時(shí)間。3.吸煙:已戒煙者填寫(xiě)戒煙時(shí)間。4.飲酒:已戒酒者填寫(xiě)戒酒時(shí)間;未戒酒者填寫(xiě)每天的飲酒量相當(dāng)于白酒”××兩/天”。5.飲食:填寫(xiě)”合理”、”基本合理”或”不合理”?！焙侠怼敝笩崃繑z入合適,各種營(yíng)養(yǎng)素搭配合理?！辈缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營(yíng)養(yǎng)素都不合理?！被竞侠怼苯橛诙咧g。表4.2婦女健康管理隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表適用于成年女性社區(qū)居民社區(qū)隨訪使用,社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě)。特別須說(shuō)明的項(xiàng)目:1.癥狀:填寫(xiě)相應(yīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。2.抑郁評(píng)分:填寫(xiě)抑郁自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果。3.生活方式項(xiàng)目的填寫(xiě)參照中老年人健康管理隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)。表4.3高血壓患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表社區(qū)高血壓患者隨訪時(shí)使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě),檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說(shuō)明。特別須說(shuō)明的項(xiàng)目:1.隨訪方式:根據(jù)此次隨訪方式填寫(xiě)。2.癥狀:根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號(hào)在空格中填寫(xiě)。如果沒(méi)有任何癥狀,填寫(xiě)”0”,3.體征:填寫(xiě)血壓、體重的數(shù)值,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI=體重/身高2)的數(shù)值,如有其它陽(yáng)性體征,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在”其它”一欄。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。5.生活方式指導(dǎo):吸煙斜線前填寫(xiě)當(dāng)前吸煙量,不吸煙填”0”,吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量”**支／天”斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量”**支／天”飲酒斜線前填寫(xiě)當(dāng)前飲酒量,不飲酒填”0”,飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒”**兩／天”,斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo),飲酒量相當(dāng)于白酒”**兩／天”。飲食填寫(xiě)”合理、基本合理、不合理”,”合理”指熱量攝入合適,各種營(yíng)養(yǎng)素搭配合理?！辈缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營(yíng)養(yǎng)素都不合理?！被竞侠怼苯橛诙咧g。斜線前填寫(xiě)當(dāng)前情況,斜線后填寫(xiě)下次隨訪目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)填寫(xiě)每周幾次,每次多少分鐘。即”＊次／周,＊分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)當(dāng)前情況,橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。心理調(diào)整填寫(xiě)患者當(dāng)前心理狀態(tài)。斜線前填寫(xiě)當(dāng)前情況,斜線后填寫(xiě)下次隨訪目標(biāo)。遵醫(yī)行為指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。6.用藥:服藥依從性分為”規(guī)律、間斷、偶然”從中選出一個(gè)劃上”√”,”規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥,”偶然”是指隨訪期間1－2天按照醫(yī)囑服藥,”間斷”介于二者之間。藥物名稱填寫(xiě)當(dāng)前正在服用的降壓藥物名稱,用法填寫(xiě)醫(yī)生的醫(yī)囑用法。服藥副作用如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),要寫(xiě)明是哪種藥物,什么副作用。7.轉(zhuǎn)診:如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)院或科室類(lèi)別,如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科,并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。8.此次隨訪分類(lèi):根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果,由社區(qū)醫(yī)生在四種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)劃上”√”。”滿意”意為”血壓控制滿意,無(wú)其它異?！?、”不滿意”意為”血壓控制不滿意,無(wú)其它異常”、副作用意為”存在藥物不良反應(yīng)”、并發(fā)癥意為”出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常”。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況,決定患者下次隨訪時(shí)間,并告知患者。9.下一次隨訪時(shí)間:寫(xiě)明具體時(shí)間。并告知患者。最后由此次隨訪醫(yī)生簽名。表4.4糖尿病患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表社區(qū)糖尿病患者隨訪時(shí)使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě),檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說(shuō)明。1.實(shí)驗(yàn)室檢查:糖尿病患者要求每次檢測(cè)血糖值,其它檢查不要求每次隨訪必查,醫(yī)生根據(jù)規(guī)范的要求3-6個(gè)月做一次相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。2.生活方式指導(dǎo):主食根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食(米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物)的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。3.其它有關(guān)填寫(xiě)事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)。表4.5COPD患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表社區(qū)COPD患者隨訪時(shí)使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě),檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說(shuō)明。1.癥狀:在相應(yīng)癥狀后打”√”,沒(méi)有打”×”,如有其它別的癥狀,在”其它”一欄注明。2.體征:在相應(yīng)體征后打”√”,沒(méi)有打”×”,如有其它別的體征,在”其它”一欄注明。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4.生活方式指導(dǎo):吸煙填寫(xiě)當(dāng)前吸煙量,不吸煙填”0”,吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量”**支／天”。橫線上填寫(xiě)當(dāng)前情況,橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)填寫(xiě)每周幾次,每次多少分鐘。即”＊次／周,＊分鐘／次”。呼吸鍛煉填寫(xiě)具體呼吸鍛煉形式,如呼吸操、腹式呼吸、太極拳等等。心理調(diào)整填寫(xiě)患者當(dāng)前心理狀態(tài)。5.用藥:藥物名稱填寫(xiě)當(dāng)前正在服用的治療COPD的藥物名稱,用法填寫(xiě)醫(yī)生的醫(yī)囑用法。藥物不良反應(yīng)正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng),不包括有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。填寫(xiě)時(shí)應(yīng)指明產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物并說(shuō)明不良反應(yīng)類(lèi)型。6.轉(zhuǎn)診:如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因,并注明轉(zhuǎn)診后隨訪結(jié)果,如”轉(zhuǎn)診原因:肺部感染COPD加重”,”隨訪結(jié)果:抗生素使用2周”。7.下一次隨訪時(shí)間:寫(xiě)明具體時(shí)間,并告知患者。最后由此次隨訪醫(yī)生簽名。表4.6精神分裂癥患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表社區(qū)精神分裂癥患者隨訪時(shí)使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě),檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說(shuō)明。1.當(dāng)前癥狀:在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。2.自知力:在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。3.睡眠情況:在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。4.飲食情況:在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。5.社會(huì)功能情況:在適合患者情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。6.軀體疾病:記錄從上次隨訪到此次隨訪軀體疾病的變化情況。7.實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄最近一次(一個(gè)月內(nèi)或半個(gè)月內(nèi))的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括在上級(jí)醫(yī)院或其它醫(yī)院的檢查結(jié)果。8.當(dāng)前服用藥物:記錄從上次隨訪到此次隨訪患者服用的藥物名稱及用法。9.藥物副作用:記錄從上次隨訪到此次隨訪服用的藥物出現(xiàn)的副作用。10.服藥情況:根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪患者服藥的情況,在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。11.康復(fù)措施:記錄從上次隨訪到此次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些,在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。12.評(píng)估分類(lèi):根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪患者的總體情況,在適合患者當(dāng)前情況的選項(xiàng)上劃”√”,并在后面的”□”寫(xiě)上編號(hào)。13.指導(dǎo)意見(jiàn):根據(jù)患者此次隨訪的情況,給出治療方案變化情況包括藥物調(diào)整情況、如何改進(jìn)康復(fù)措施、病人變動(dòng)情況如是否要轉(zhuǎn)診或者住院等。表5特殊人群管理記錄表本表包括0-36個(gè)月兒童健康管理記錄表、孕產(chǎn)婦健康管理記錄表和結(jié)核病病例管理記錄表。表5.10-36個(gè)月兒童健康管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明本表按照”社區(qū)兒童健康管理適宜技術(shù)”規(guī)范要求填寫(xiě)。表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表填寫(xiě)說(shuō)明本表按照”社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理適宜技術(shù)”規(guī)范要求填寫(xiě)。表5.3結(jié)核病患者病例管理記錄表表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表填表說(shuō)明本表適用于確診結(jié)核病的社區(qū)居民,在納入管理前和治療結(jié)束后分別參照表格內(nèi)容填寫(xiě),檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫(xiě)。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果,應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫(xiě)相關(guān)說(shuō)明。1.實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查(包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的)結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)。痰菌檢查是確定是否具有傳染性和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽(yáng)性以(+)表示,陰性以(－)表示。當(dāng)病人無(wú)痰或未查痰時(shí),則注明(無(wú)痰)或(未查)。2.營(yíng)養(yǎng)情況在”合理、基本合理、不合理”三項(xiàng)中選擇一項(xiàng)?！焙侠怼敝笩崃繑z入合適,各種營(yíng)養(yǎng)素搭配合理?！辈缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營(yíng)養(yǎng)素都不合理?！被竞侠怼苯橛诙咧g。3.用藥情況:藥物名稱要寫(xiě)當(dāng)前正在服用藥物的名稱,用法寫(xiě)醫(yī)生的醫(yī)囑用法。4.治療結(jié)果:治愈:痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核完成規(guī)定的療程,痰菌至少兩次陰性,其中一次在完成治療時(shí);完成治療:已經(jīng)完成療程,但不符合治愈和失敗標(biāo)準(zhǔn);結(jié)核死亡:在治療期間因結(jié)核病死亡;非結(jié)核死亡:在治療期間因任何其它原因死亡;失敗:在治療5個(gè)月或以后痰涂片依然陽(yáng)性;丟失:病人中斷治療連續(xù)2個(gè)月或更長(zhǎng);遷出:已遷到其它地區(qū),但治療結(jié)果不明;其它:拒治、藥物不良反應(yīng)、誤診等。5.始治日期:患者轉(zhuǎn)到社區(qū)由社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)服藥的時(shí)間。6.化療方案:由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診下來(lái)時(shí)提供的化療方案,只能由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整,社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該在隨訪時(shí)及時(shí)更新調(diào)整后的化療方案。表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表填寫(xiě)說(shuō)明本表社區(qū)結(jié)核病患者隨訪時(shí)使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫(xiě),未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫(xiě),檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說(shuō)明。1.隨訪方式:根據(jù)此次隨訪方式填寫(xiě)。2.相關(guān)檢查:記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對(duì)于糖尿病要注意觀察空腹和餐后2小時(shí)血糖,有條件的單位能夠觀察糖化血紅蛋白。對(duì)于HIV患者應(yīng)注意病毒載量及輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.生活方式指導(dǎo):營(yíng)養(yǎng)填寫(xiě)”1.合理、2.基本合理、3.不合理”對(duì)應(yīng)數(shù)值,”1.合理”指熱量、蛋白、等攝入合適,各種營(yíng)養(yǎng)素搭配合理?！?.不合理”指熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素都不合理。”2.基本合理”介于二者之間。斜線前填寫(xiě)當(dāng)前情況,斜線后填寫(xiě)下次隨訪目標(biāo)。環(huán)境填寫(xiě)”1.合理、2.基本合理、3.不合理”對(duì)應(yīng)數(shù)值。”1.合理”指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒合理?！?.不合理”指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒都不合理?！?.基本合理”介于二者之間。斜線前填寫(xiě)當(dāng)前情況,斜線后填寫(xiě)下次隨訪目標(biāo)。4.用藥:服藥依從性分為”1依從2不依從”從中選出一個(gè)劃上”√”,”依從”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥,”不依從”是指隨訪期間未按照醫(yī)囑服藥。5.其它藥物:填寫(xiě)當(dāng)前正在服用的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。6.轉(zhuǎn)診:如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)院或科室類(lèi)別,如××市結(jié)防機(jī)構(gòu),并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。表6其它表格填寫(xiě)說(shuō)明本表包括暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表、會(huì)診記錄表和轉(zhuǎn)診記錄表以及雙向轉(zhuǎn)診單。特別須說(shuō)明的項(xiàng)目如下:表6.1暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表本表應(yīng)填寫(xiě)以下內(nèi)容:①接診日期(年月日);②就診者的主觀資料(主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等);③就診者的客觀資料(查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果);④評(píng)估(根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象或疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估);⑤在評(píng)估基礎(chǔ)上,制定的處理計(jì)劃(包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等)。表6.2會(huì)診記錄表會(huì)診記錄填寫(xiě)主要會(huì)診原因(病人的主要情況)、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見(jiàn)等。表6.3轉(zhuǎn)診記錄表本表的記錄方式為:在轉(zhuǎn)出存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單第一聯(lián)和轉(zhuǎn)出回執(zhí)單第二聯(lián)。在轉(zhuǎn)回存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)單第二聯(lián)和轉(zhuǎn)回回執(zhí)單第一聯(lián)。表6.4轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)診單1.雙向轉(zhuǎn)診單的填寫(xiě)人(1)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě),加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診章;撕下二聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單的上聯(lián)(第一聯(lián)),粘貼在轉(zhuǎn)診記錄”轉(zhuǎn)出存根粘貼處”,其下聯(lián)(第二聯(lián))交給接診醫(yī)院存檔。雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)回執(zhí)單由接診醫(yī)院的接診醫(yī)生填寫(xiě),加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章,其保留回執(zhí)單上聯(lián)(第一聯(lián)),將回執(zhí)單下聯(lián)(第二聯(lián))交回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將回執(zhí)單下聯(lián)(第二聯(lián))粘貼在轉(zhuǎn)診記錄”轉(zhuǎn)出存根粘貼處”。(2)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)單由醫(yī)院主治醫(yī)生填寫(xiě),加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章;其保留轉(zhuǎn)回單的上聯(lián)(第一聯(lián)),將轉(zhuǎn)回單下聯(lián)(第二聯(lián))交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;由中心接診醫(yī)生負(fù)責(zé)將轉(zhuǎn)回單下聯(lián)(第二聯(lián))粘貼在”轉(zhuǎn)回存根粘貼處”。雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)回執(zhí)單由中心接診醫(yī)生填寫(xiě),加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診章;撕下回執(zhí)單的上聯(lián)(第一聯(lián)),粘貼在轉(zhuǎn)診記錄”轉(zhuǎn)回存根粘貼處”,其下聯(lián)(第二聯(lián))交回轉(zhuǎn)診醫(yī)院存檔。2.雙向轉(zhuǎn)診單項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明:(1)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單中的患者基本信息應(yīng)與表2個(gè)人一般情況表一致。初步診斷填寫(xiě)疾病名稱的全稱。轉(zhuǎn)診目的應(yīng)簡(jiǎn)練、具體、明確。主要現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、已施處理等應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。(2)雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)回)單中的治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議應(yīng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生具有指導(dǎo)作用,是社區(qū)醫(yī)生制定患者疾病恢復(fù)期治療計(jì)劃的重要依據(jù)。第二節(jié)居民持有個(gè)人健康檔案信息卡一、居民持有個(gè)人健康檔案信息卡樣本(見(jiàn)附件三)二、居民持有個(gè)人健康檔案信息卡填寫(xiě)說(shuō)明(一)居民持有個(gè)人健康檔案信息卡為正反兩面,根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě),應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。(二)出生日期按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順序填寫(xiě),如19490101。(三)過(guò)敏史—過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏,如有其它藥物或食物等其它物質(zhì)(如花粉、酒精、油漆等)過(guò)敏,請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。

附件一個(gè)人健康檔案編號(hào)□□-□□□□□居民個(gè)人健康檔案姓名:家庭住址:聯(lián)系電話:街道名稱/行政區(qū)劃編碼:/居委會(huì)名稱/編碼:/建檔單位:責(zé)任醫(yī)生:建檔人:建檔日期:年月日

姓名:編號(hào)□□-□□□□□表1健康問(wèn)題目錄表1.1長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄發(fā)生日期問(wèn)題名稱ICD-10

姓名:編號(hào)□□-□□□□□表1.2暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄發(fā)生日期問(wèn)題名稱ICD-10

姓名:編號(hào)□□-□□□□□表2個(gè)人一般情況表姓名性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位家庭電話聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性:1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專(zhuān)6大專(zhuān)及以上7不詳□職業(yè)1工人2離退休者3專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員□6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其它婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)