外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五為何監(jiān)測(cè)根據(jù)NHSN系統(tǒng)的報(bào)告，SSI是第三位最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，占住院病人院內(nèi)感染的14%-16%。在外科患者中，SSI是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，占所有院內(nèi)感染38%。在這些SSI中，2／3僅是切口感染，1／3涉及內(nèi)臟手術(shù)或手術(shù)進(jìn)入的腔隙感染。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五為何監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染延長(zhǎng)病人住院日，增加了再住院日、病人費(fèi)用支出，增加了病人的痛苦，造成殘疾甚至死亡。當(dāng)存在院內(nèi)SSI的外科患者死亡時(shí)，77%的死亡與感染有關(guān)，其中大多數(shù)（93%）是涉及內(nèi)臟或手術(shù)進(jìn)入的腔隙的嚴(yán)重感染。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五為何監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染可控環(huán)節(jié)較多，通過(guò)監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)能有效的降低感染率。外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)可使﹥40%的術(shù)后病人獲益。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五為何監(jiān)測(cè)目的1、根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別與指數(shù)，來(lái)評(píng)價(jià)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)部位感染發(fā)病率，建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較體系。2、通過(guò)對(duì)術(shù)后病人感染情況的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染病例，計(jì)算出外科手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)部位感染專率，監(jiān)測(cè)某些手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率。3、評(píng)價(jià)防控效果，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行干預(yù)，有效降低外科手術(shù)部位感染。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)人群入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：1、病人入院日期和出院日期不在同一天（﹥24H）2、病人接受手術(shù)并有手術(shù)室縫合的切口。排除標(biāo)準(zhǔn)1、門診手術(shù)2、內(nèi)窺鏡手術(shù)第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者?？梢允侨孔≡菏中g(shù)的患者或部分種類手術(shù)的患者。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何監(jiān)測(cè)手術(shù)類型的選擇要根據(jù)自己醫(yī)院的情況，應(yīng)選擇手術(shù)量大、感染率相對(duì)高的手術(shù)，目的是找出感染的原因，采取措施最終降低感染率?？梢詤⒖家郧氨O(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，確定感染高危人群、高發(fā)部位來(lái)選擇目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或感染造成經(jīng)濟(jì)損失大與住院時(shí)間長(zhǎng)的，不一定要選擇手術(shù)量最大的科室的。選擇哪些手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)該由外科醫(yī)生和感染控制人員共同決定。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本資料監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）手術(shù)資料手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷、病原體。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五切口類型（一）清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道及口咽部位。（二）清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域，開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)，胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染，術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。（四）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)，已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)、目前國(guó)內(nèi)病案首頁(yè)將手術(shù)切口分為0類、Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類4級(jí)，但我們監(jiān)測(cè)還是參照清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口的分類方法。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五掌握好手術(shù)切口分類

通常易好生分類錯(cuò)誤有以下幾種情況1、易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術(shù)，輸卵管切開(kāi)和結(jié)扎術(shù)、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開(kāi)、腎取石術(shù)、腎切除、肺切除術(shù)等。這些手術(shù)必須切開(kāi)或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會(huì)陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開(kāi)再止血的切口以及6H內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是Ⅱ類。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：?jiǎn)渭兗谞钕偈中g(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開(kāi)復(fù)位太、疝修補(bǔ)、非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)、未切開(kāi)腸腔的腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無(wú)菌準(zhǔn)備，應(yīng)為Ⅰ類。3、易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術(shù)：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù)也屬于Ⅲ類。

對(duì)于個(gè)別分類有困難的手術(shù)、一般定為下一類、即不確定為Ⅰ類的定為Ⅱ類，以此類推。切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)，存在部分醫(yī)師為使用抗菌藥物故意將分類定為下一類。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)部位感染的定義

外科手術(shù)切口定義：外科手術(shù)是指病人進(jìn)入手術(shù)室，外平醫(yī)生必須在病人的皮膚或粘膜上切一口，而此病人在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)又被縫上，此時(shí)病人至少接受了一手術(shù)操作?！秾?shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法學(xué)》手術(shù)切口感染是外科手術(shù)部位感染的一部分。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)部位感染皮膚切口淺部組織感染皮下組織深部軟組織切口深部組織的感染（筋膜與肌肉）器官、腔隙器官、腔隙感染第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五

外科手術(shù)部位感染的定義

按衛(wèi)生部2010年頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行）》中將手術(shù)部位感染分為三類：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官／腔隙感染。（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的公累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1、切口淺部組織有化膿性液體。2、從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3、具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：1、針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。2、外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。3、感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）切口深部組織感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天經(jīng)內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1、從切口深部引流或穿刺出膿液，但濃液不是來(lái)自器官／腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染、經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）器官／腔隙感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2、從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)再漂亮，發(fā)生感染就是一場(chǎng)災(zāi)難！第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五切口種類

切口種類SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度

清潔切口1.5%～4.2%

清潔--污染切口《10%

污染切口10～20%

污染--感染切口20～40% 第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分手術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決3個(gè)環(huán)節(jié)：1、污染的微生物2、手術(shù)病人3、操作環(huán)節(jié)相關(guān)因素SSI—危險(xiǎn)性分層與SSI危險(xiǎn)性相關(guān)的3個(gè)獨(dú)立變量污染或感染切口ASA﹥2手術(shù)時(shí)間﹥75百分位數(shù)第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五SSI的病原菌口咽部手術(shù)：草綠色鏈球菌及厭氧菌；心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌；腦脊液分流術(shù)：可能有類白喉棒狀桿菌；腦外科手術(shù)：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌；泌尿外科手術(shù)：革蘭陰性桿菌。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五SSI的病原菌骨科手術(shù)：葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英模桿菌等；頭頸部手術(shù)：金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素可能影響SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及手術(shù)因素患者因素：年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖遠(yuǎn)隔部位的共存感染手術(shù)切口分類微生物聚居及群落變化免疫系統(tǒng)功能變化術(shù)前等待時(shí)間手術(shù)因素刷手時(shí)間皮膚消毒術(shù)前刮除毛發(fā)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)間通風(fēng)器械消毒不充分手術(shù)部位異物外科引流手術(shù)技術(shù)止血不徹底未消滅死腔組織損傷第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素手術(shù)因素隨著麻醉分級(jí)（ASA）的提高，SSI的危險(xiǎn)性增加。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與SSI密切相關(guān)，﹥4h的手術(shù)與﹤2h的手術(shù)相比，前者SSI發(fā)生率是后者的3倍。手術(shù)傷口裂開(kāi)預(yù)示患者營(yíng)養(yǎng)不良，SSI的危險(xiǎn)性增加7倍。急診手術(shù)與擇期手術(shù)相比，前者增加SSI的危險(xiǎn)度。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分手術(shù)時(shí)間百分位數(shù)是按照自己的樣本計(jì)算出來(lái)的以四分位的概念解決75百分位的問(wèn)題為簡(jiǎn)單。計(jì)算的話:樣本量*3／4取整即可。也即：75百分位=樣本量*3／4，然后取整數(shù)。舉例：SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)收集了30份病例登記表，那手術(shù)時(shí)間75百分位是多少？30例：75百分位=30*3／4=22.5，然后取整數(shù)為23，即：你的30例的登記表，手術(shù)時(shí)間按順序排序后，第23例以后的登記表病例危險(xiǎn)指數(shù)定為1。前面的病例均定為0就好啦。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分

NNIS規(guī)定的各類手術(shù)時(shí)間的T值手術(shù)分類T值（小時(shí)）手術(shù)分類T值（小時(shí)）腹式子宮切除術(shù)2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2膽管、肝臟和胰臟切除術(shù)4大腸手術(shù)3膽囊切除術(shù)2肢體切除術(shù)1冠狀動(dòng)脈搭橋5長(zhǎng)骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)2胃部手術(shù)3小腸手術(shù)3半髖關(guān)節(jié)成形術(shù)1.5血管手術(shù)3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素麻醉分級(jí)（ASA）：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)：第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分

ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）病情估計(jì)分級(jí)表）分級(jí)分值標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)1健康，除局部病變外，無(wú)全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。Ⅱ級(jí)2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。Ⅲ級(jí)3有嚴(yán)重的全身性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。Ⅳ級(jí)4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。Ⅴ級(jí)5病情危急，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。如主動(dòng)脈瘤破裂等。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”。1、2級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。3級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。4級(jí)病人麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更是重要，做到充分、細(xì)致和周到。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)（2009）7號(hào)關(guān)于發(fā)布和實(shí)施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的通知

二00九年二月十三日第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分Ⅰ類切口、Ⅱ類切口P1、P2未超出3小時(shí)1分Ⅲ類切口、Ⅳ類切口P3、P4、P5超過(guò)3小時(shí)第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素評(píng)分

手術(shù)患者危險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時(shí)間（分鐘）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染、感染切口1ASA評(píng)分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層：將每例手術(shù)根據(jù)左邊表格評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算總分值，手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)分為四級(jí)。NINIS分級(jí)總分0級(jí)0分1級(jí)1分2級(jí)2分3級(jí)3分第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五核心預(yù)防控制措施一、圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物1、大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用搞菌藥物，手術(shù)時(shí)間﹥75百分位、ASA評(píng)分﹥Ⅱ、清潔-污染和污染手術(shù)方考慮預(yù)防性使用搞菌藥物。感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療。2、根據(jù)手術(shù)種類、手術(shù)部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物的種類。3、大多數(shù)推薦使用的抗菌藥物應(yīng)切皮前30～60分鐘，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次靜脈給藥，但萬(wàn)古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)切皮前120分鐘給藥。4、手術(shù)時(shí)間﹥3小時(shí)面所用抗菌藥物又為短效者?；虺^(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)每3小時(shí)追加一劑。5、術(shù)中失血量﹥1500ML，術(shù)中應(yīng)追加一劑。6、需要做腸道