呼吸動力學(xué)進(jìn)展全國會已打印

（優(yōu)選）呼吸動力學(xué)進(jìn)展全國會已打印1當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)近年呼吸動力學(xué)的主要進(jìn)展呼吸動力學(xué)檢測方法的進(jìn)展；呼吸力學(xué)變化在疾病發(fā)病機(jī)制中的作用的認(rèn)識進(jìn)展；應(yīng)用呼吸力學(xué)檢測指導(dǎo)臨床治療的進(jìn)展2當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)一、呼吸動力學(xué)檢測方法的進(jìn)展呼吸肌肉（膈肌）力量評價(jià)呼吸肌電和中樞驅(qū)動檢測自動化的動力學(xué)檢測（人工通氣患者）3當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)（一）非用力依賴的膈肌力量測定最大跨膈壓：常用的膈肌力量測定（傳統(tǒng)的檢測、最大努力吸氣）膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴的測定

（避免主觀努力，可以應(yīng)用于危重或麻醉的病人，更加客觀準(zhǔn)確）4當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)電刺激膈神經(jīng)5當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)磁波刺激膈神經(jīng)6當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)7當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)24-20020

pga

pes

pdiPressureTime8當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)最大跨膈壓(Pdi,max)在COPD和正常人的比較Normal9當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)膈神經(jīng)電刺激誘發(fā)顫搐性跨膈壓（Pdi,t）在COPD和正常人的比較10當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)電和磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)的Pdi,t的比較P<0.01MagneticElectrical11當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)膈肌力量的無創(chuàng)測定傳統(tǒng)的檢測：食道、胃囊管（昏迷和無法配合的病人放置有困難）無創(chuàng)測定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓肌音圖

（方便臨床應(yīng)用）12當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)WatsonACetal,CritCareMed2001;29:1325–1331磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系R=0.93R=0.7813當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)14當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)膈神經(jīng)刺激誘發(fā)氣道/口腔壓測定簡單易用，無需病人的努力總體來說，有一定的相關(guān)性，但存在個(gè)體間的變異在ICU平臥病人中的影響因素有待進(jìn)一步探討15當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)（二）呼吸（膈?。┘‰妶D

和中樞驅(qū)動檢測16當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)ABCDE近來新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術(shù)的進(jìn)步

Luo

etal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.

Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.Luo

etal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-163417當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)EMGdi多導(dǎo)食道電極示意圖18當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)重復(fù)呼吸試驗(yàn)評價(jià)中樞驅(qū)動的變化20當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸驅(qū)動變化情況

呼吸驅(qū)動變化情況

21當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)（三）自動化的動力學(xué)檢測實(shí)現(xiàn)生理學(xué)檢測指導(dǎo)臨床工作的工具呼吸機(jī)配備的檢測和專用的呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Bicore,Ventrack等）方便臨床使用，但在修正肺容量變化、流量偏移、病人自主努力影響等存在缺陷22當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)二、呼吸力學(xué)變化在疾病發(fā)病機(jī)制中的作用的認(rèn)識進(jìn)展呼吸動力學(xué)異常在COPD發(fā)病中的作用危重癥患者中呼吸力學(xué)變化其它23當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)慢阻肺(COPD)感染氣道狹窄肺氣腫吸氣肌(膈肌)力量↓呼吸功↑呼吸肌肉(膈肌)負(fù)荷↑呼吸衰竭肺心病運(yùn)動氣促24當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)COPD中膈肌無力和疲勞的因素初長和形狀的改變肌肉萎縮能量供應(yīng)不足負(fù)荷增加能量和體液因素神經(jīng)反射與行為調(diào)節(jié)其他25當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)正常Pdimax26當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)DiFranciaMetal.AJRCCM1994;150:1453-5020406080COPDpatientsWeight=52KgWeight=76KgHealthysubjects

TNFa

serumlevels(pg/ml)當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)COPD安靜和運(yùn)動的肺容量變化O’Donnell

etal.

AmJRespirCritCareMed(2001)Ventilation(L/min)020406080100120肺總量(%pred)EELVIRVVT正常01020304050607080ICCOPD01020304050ICVentilation(L/min)當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)COPD動態(tài)過度充氣的病理生理學(xué)效應(yīng)

（對呼吸動力學(xué)的影響）吸氣閾值負(fù)荷增加肺容量增加效應(yīng)31當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEPi在Campbell圖上的表示PEEPi增加呼吸做功當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)分鐘通氣量與吸氣做功33當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)肺容量增加對膈肌力量的影響Chen,Retal

J.Appl.Physiol.88:54–60,200034當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)吸氣閾值壓力和肺容量增加導(dǎo)致呼吸困難ChenR,YanS,AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:720–727.35當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)肺容量對中樞驅(qū)動與膈肌輸出偶聯(lián)的影響36當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)RMS/RMSmax與Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回歸直線37當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)危重癥患者中呼吸力學(xué)變化全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）導(dǎo)致的肌肉功能異常機(jī)械通氣導(dǎo)致的肌肉功能異常其它（藥物，酸堿失衡、代謝等）38當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)危重癥病人的全身肌肉功能異常39當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)控制性機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌收縮力降低AmalJubranRespirCare2006;51(9):1054–106140當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)神經(jīng)肌肉疾病中膈肌功能異常與呼吸衰竭發(fā)生的關(guān)系41當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEP水平對順應(yīng)性的影響：肺/全身性病因?qū)е碌腁LI/ARDS的區(qū)別42當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)三、呼吸力學(xué)指導(dǎo)臨床治療尋找新的治療切入點(diǎn)指導(dǎo)機(jī)械通氣的應(yīng)用、撤機(jī)和參數(shù)的設(shè)定指導(dǎo)探索新的通氣模式43當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)COPD治療：呼吸動力學(xué)的切入點(diǎn)改善吸氣肌肉功能改善肺容量和動態(tài)過度充氣（或其效應(yīng)）改善通氣－中樞偶聯(lián)（多數(shù)患者FEV1的可逆性低）44當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)支氣管舒張劑對重度COPD呼吸力學(xué)的作用45當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)VE/RMS注：*與基礎(chǔ)比較，P<0.05；#與吸入安慰劑比較，P<0.05；^與吸入單一支氣管舒張劑比較，P<0.0546當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)Borg的變化與以下指標(biāo)相關(guān)△Peso△Pdi△PTPes%△

PEEPi△

Raw△VE/RMS-eso%△borgr0.4440.4160.3860.358P0.0080.0150.0240.038△

borg%r0.339-0.507P0.04970.002逐步多元回歸：△VE/RMS-eso%與△Borg%關(guān)系最密切（r2=0.217，P=0.003）

47當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)依據(jù)疾病的呼吸動力學(xué)特點(diǎn)

指導(dǎo)呼吸機(jī)模式選擇和參數(shù)的設(shè)置氣道阻塞性疾病ALI/ARDS其它48當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)49當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)外源性PEEP對COPD呼吸力學(xué)的影響50當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸力學(xué)導(dǎo)向的新的通氣模式1．比例輔助通氣（PAV）2.呼吸中樞驅(qū)動匹配的同步通氣和閉環(huán)通氣51當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)52當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)53當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)一種新型人機(jī)同步模式——

膈肌肌電圖？54當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)體表壓控制中樞驅(qū)動水平的閉環(huán)壓力支持通氣SpahijaJ,etal,AmJRespirCritCareMedVol171.pp1009–1014,200555當(dāng)前第55頁\共有59頁\編于星期三\1點(diǎn)總結(jié)：呼吸動力學(xué)

呼吸病理生理與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁1．病理生理學(xué)機(jī)制的探討2．臨床診斷和疾病嚴(yán)重