國內(nèi)外促進自然分娩的新進展

促進自然分娩母嬰保健質(zhì)量提高助產(chǎn)技術(shù)節(jié)約資源成本保障母嬰安全一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系

助產(chǎn)技術(shù)是影響母嬰健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一1當前第1頁\共有44頁\編于星期三\1點Doctor正常分娩難產(chǎn)母體/胎兒有危險一般的助產(chǎn)Midwife

助產(chǎn)士與醫(yī)師的分工協(xié)作是保障產(chǎn)時安全的關(guān)鍵一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系2當前第2頁\共有44頁\編于星期三\1點全球（包括亞洲、非洲和南美洲）24個國家,

373個醫(yī)療機構(gòu)(2004-2008)，平均剖宮產(chǎn)率為25.7%；WHO要求控制的警戒線為15%；

助產(chǎn)技術(shù)是提高自然分娩的主要手段一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系當前第3頁\共有44頁\編于星期三\1點

亞洲各國的剖宮產(chǎn)率警戒線一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系4當前第4頁\共有44頁\編于星期三\1點中國21家醫(yī)院平均剖宮產(chǎn)率為46.5%,最高68.6%,最低23.4%；且首位指征為“產(chǎn)婦要求”，占37%；（2007-2008）一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系當前第5頁\共有44頁\編于星期三\1點無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)率增高，影響母子近遠期的健康：RDS、切口妊娠、胎盤穿透、切口假腔等；浪費有限的衛(wèi)生資源（1997年，英國統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率每增加1%，費用增加$950萬；我國的基數(shù)？）成為重大公共衛(wèi)生的問題，影響國家的惠民政策實施；一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系當前第6頁\共有44頁\編于星期三\1點政府關(guān)注：2010年中國婦幼保健協(xié)會在衛(wèi)生部婦社司的領(lǐng)導(dǎo)下，在全國開展“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目；世界矚目：2011年承擔了“衛(wèi)生部/聯(lián)合國人口基金（第七周期）“促進自然分娩”和“加強助產(chǎn)教育，改善婦女和新生兒健康”2個項目地方配合：許多省市采用陰道分娩與剖宮產(chǎn)費用一個支付標準，剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科評價的關(guān)鍵指標。一、助產(chǎn)技術(shù)與提高自然分娩的關(guān)系當前第7頁\共有44頁\編于星期三\1點自然分娩（正常分娩）分娩自然發(fā)動，從分娩開始到整個分娩過程都保持低風險（沒有合并癥）。嬰兒在妊娠第37周至42周經(jīng)頭位自然娩出。分娩后產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)良好。二、自然分娩的界定當前第8頁\共有44頁\編于星期三\1點自然分娩的界定妊娠的風險狀態(tài)評估：各國、地區(qū)及孕產(chǎn)婦個體差異大；分娩的全過程：與孕產(chǎn)婦個體、助產(chǎn)技術(shù)等密切相關(guān)；低風險和高風險；正常分娩和難產(chǎn)；母子安全與潛在的危險等可隨時轉(zhuǎn)換。

正常分娩在產(chǎn)前和產(chǎn)時無法界定,只能在分娩后才能確定分娩是否正常！二、正常分娩的界定當前第9頁\共有44頁\編于星期三\1點基于循證醫(yī)學的證據(jù)，歐美等國家將正常分娩中臨床實踐行為分為四類：

A.

應(yīng)鼓勵的,明顯有益的臨床實踐;

B.

應(yīng)淘汰的,明顯有害或無效的臨床實踐;

C.

應(yīng)謹慎使用,并需要進一步研究的臨床實踐;

D.

經(jīng)常不恰當使用的臨床實踐;三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第10頁\共有44頁\編于星期三\1點A.應(yīng)鼓勵的,明顯有益的臨床實踐:為每個妊娠婦女制定分娩計劃，確定分娩地點和責任人；妊娠和分娩的全過程進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)高危因素；分娩的全過程中觀察生理、心理狀態(tài)，并給予及時支持；在分娩全過程中要保持足夠的口服補液；尊重婦女知情選擇分娩地點，盡可能多地提供她們需要的信息；分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛;三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第11頁\共有44頁\編于星期三\1點A.應(yīng)鼓勵的,明顯有益的臨床實踐:

合理使用胎心監(jiān)護儀，給產(chǎn)婦活動的機會和空間；產(chǎn)婦在分娩過程中保持自由體位和自由活動；仔細觀察產(chǎn)程進展，正確使用產(chǎn)程圖，及時發(fā)現(xiàn)異常情況；鼓勵、支持非仰臥位分娩；陰道檢查、胎兒分娩期間和處理胎盤時應(yīng)使用手套，臍帶要消毒；第三產(chǎn)程給予縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后常規(guī)檢查完整性；注意新生兒保暖,生后半小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸，指導(dǎo)母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)喂哺。三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第12頁\共有44頁\編于星期三\1點B.應(yīng)淘汰的,明顯有害或無效的臨床實踐：常規(guī)產(chǎn)前的灌腸、剔除陰毛、備皮分娩中常規(guī)靜脈輸液通過直腸檢查宮口開大情況利用X線測量骨盆在分娩期常規(guī)給予宮縮劑在分娩中常規(guī)的仰臥位和有或無馬鐙的截石位第二產(chǎn)程持續(xù)的向下用力和屏氣第二產(chǎn)程按摩和伸展會陰分娩后常規(guī)子宮探查或子宮沖洗三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第13頁\共有44頁\編于星期三\1點C.應(yīng)謹慎使用,并需要進一步研究的臨床實踐：在分娩期間的非藥物方法減輕疼痛，如草藥，浸泡在水中、水中分娩和神經(jīng)刺激第一產(chǎn)程常規(guī)應(yīng)用早期人工破膜在分娩期間施壓宮底，幫助娩出胎兒有關(guān)保護會陰的動作和在胎頭娩出時的管理在胎兒出生時即刻的人為干預(yù)在第三產(chǎn)程常規(guī)使用縮宮素、過早結(jié)扎臍帶等

三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第14頁\共有44頁\編于星期三\1點D.經(jīng)常不恰當使用的臨床實踐:在分娩期間控制攝入食品和液體應(yīng)用全身性鎮(zhèn)痛藥、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛連續(xù)電子胎心監(jiān)護連續(xù)或經(jīng)常使用的陰道檢查使用縮宮素催產(chǎn)在第二產(chǎn)程中常規(guī)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移到專門的產(chǎn)房在胎心和產(chǎn)婦情況良好的情況下，機械遵守第二產(chǎn)程的時間規(guī)定常規(guī)或無指征使用會陰切開術(shù)分娩后常規(guī)徒手探查子宮腔三、正常分娩中臨床實踐行為的分類當前第15頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展為每個妊娠婦女制定分娩計劃，確定分娩地點和責任人：通過產(chǎn)科普通/?？崎T診、分娩咨詢門診/助產(chǎn)士門診等，在臨產(chǎn)前確定分娩計劃，選擇分娩地點（包括醫(yī)院級別）和分娩的責任人。結(jié)合孕婦個人意愿、醫(yī)療條件等選擇家庭分娩、醫(yī)院分娩及分娩方式。分娩的全過程中觀察生理、心理狀態(tài)，并給予及時支持：丈夫陪伴及導(dǎo)樂陪伴；當前第16頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

多國家多產(chǎn)科中心調(diào)查顯示產(chǎn)婦分娩過程中感覺不痛或輕微疼痛占15%,中等疼痛占30%,劇烈疼痛占35%,極度劇痛占20%；說明至少55%的產(chǎn)婦需要緩解產(chǎn)時的疼痛。當前第17頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展產(chǎn)時疼痛對產(chǎn)婦的影響當前第18頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第19頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

拉瑪澤(Lamaze)減痛分娩法：指產(chǎn)婦通過刺激—反應(yīng)的制約行為，學會如何自動使用神經(jīng)肌肉控制運動、呼吸技巧，以達到分娩過程中減輕疼痛的一種生產(chǎn)呼吸法（

心理預(yù)防自然生產(chǎn)法

）。

優(yōu)點：保障母體及胎兒健康、增進夫妻感情、非藥物

生產(chǎn)鎮(zhèn)痛。

當前第20頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

拉瑪澤(Lamaze)減痛分娩法：廓清式呼吸：用鼻子慢慢吸氣，用手指輕輕從腹部外圍往上做環(huán)行按撫，然后用嘴像吹蠟燭一樣慢慢呼氣，同時用手指輕輕從腹部中心往下做環(huán)行按撫。

當前第21頁\共有44頁\編于星期三\1點四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

導(dǎo)樂儀分娩鎮(zhèn)痛法：鎮(zhèn)痛原理：采用低頻率（1-50Hz）的D-T電脈沖波；通過體表專用傳導(dǎo)貼溫和刺激外周神經(jīng)，激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，關(guān)閉痛覺傳導(dǎo)閘門，阻滯子宮疼痛的傳入；導(dǎo)樂儀安全性：沒有電磁波危害；使用時機：疼痛指數(shù)≥5；宮縮持續(xù)時間≥40s;產(chǎn)痛難以耐受；當前第22頁\共有44頁\編于星期三\1點手部的傳導(dǎo)貼作用于虎口部橈神經(jīng)和腕部正中神經(jīng)支配區(qū)域；腰部的傳導(dǎo)貼分別置于脊柱兩側(cè)T12～L1和S1～S4的位置。導(dǎo)樂儀傳導(dǎo)貼使用方法四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

當前第23頁\共有44頁\編于星期三\1點導(dǎo)樂師依照宮口擴張的情況和產(chǎn)痛的強度鎮(zhèn)痛使用效果

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第24頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第25頁\共有44頁\編于星期三\1點導(dǎo)樂儀鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：可將10級疼痛在10分鐘左右降至5～3級，且維持到產(chǎn)程結(jié)束；

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第26頁\共有44頁\編于星期三\1點導(dǎo)樂儀分娩鎮(zhèn)痛法：

在5一20分鐘內(nèi)將10級產(chǎn)痛降至5級以下產(chǎn)婦可忍受的疼痛，且持續(xù)鎮(zhèn)痛6小時以上，是非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法中值得推薦的新技術(shù)；但需要開展多中心的臨床研究，比較其與硬膜外鎮(zhèn)痛等現(xiàn)行方法的優(yōu)劣；

分娩過程中采用非侵入性的，非藥物的方法緩解疼痛：

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第27頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中自由體位：

站立位：可以借助重力的作用，使宮縮更有力，疼痛更少，縮短分娩的時間，胎兒氧氣充足，提高產(chǎn)力；但對分娩的進程無法控制，不便觀察產(chǎn)程，產(chǎn)婦易疲勞。四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第28頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中自由體位：

蹲坐位：便于保護會陰，加速胎頭的旋轉(zhuǎn)，增加骨盆徑線，有利胎兒循環(huán)，有利胎兒的娩出；但產(chǎn)婦易疲勞，不便聽胎心。四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第29頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中自由體位：跪位：雙膝跪地，身體前傾，抱住一個支撐物。適宜臀位胎兒的娩出,幫助胎兒轉(zhuǎn)換胎位，有助于骨盆擺動及經(jīng)線增加，減輕后聯(lián)合的壓力，但不便于保護會陰。

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第30頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中自由體位：

仰臥（膀胱截石位）：便于觀察產(chǎn)程、胎兒情況，幫助胎兒轉(zhuǎn)換胎位；但腹壓可導(dǎo)致胎盤血流減少影響胎兒，骶尾關(guān)節(jié)難以擴張影響骨盆出口，外陰更容易發(fā)生撕裂，側(cè)切的幾率高；

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第31頁\共有44頁\編于星期三\1點

分娩過程中自由體位：

四、A類臨床實踐的現(xiàn)狀及進展當前第32頁\共有44頁\編于星期三\1點利弊子宮完整、不影響下次妊娠，感染、出血機會減少，恢復(fù)快、費用低，下奶早等；產(chǎn)程長、陣痛、宮頸和會陰陰道裂傷等可能；減少胎兒羊水吸入機會、幫助呼吸建立，有利于胎兒的聽覺、本能、感覺的發(fā)育等產(chǎn)程延長、胎兒缺氧、新生兒產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血、頭顱血腫和骨折等可能）五、自然分娩和剖宮產(chǎn)的利弊自然分娩的利弊：

當前第33頁\共有44頁\編于星期三\1點利弊免受陣痛、腹腔內(nèi)有其他疾病的處理、解決難產(chǎn)的手段等；手術(shù)創(chuàng)傷、影響下次妊娠，感染、出血機會增加，恢復(fù)慢、費用高，下奶延遲等快速解決難產(chǎn)、急性缺氧的胎兒；增加胎兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率、影響胎兒的聽覺、本能、感覺的發(fā)育等六、自然分娩和剖宮產(chǎn)的利弊剖宮產(chǎn)的利弊：

當前第34頁\共有44頁\編于星期三\1點產(chǎn)前健康教育六、促進自然分娩的措施讓自然分娩的理念貫穿在日常生活、產(chǎn)前教育、產(chǎn)時及產(chǎn)后服務(wù)、政府導(dǎo)向等各個環(huán)節(jié)中。

日常生活：Icandoit!

產(chǎn)前教育:家庭、專業(yè)部門及社會共同參與

多種形式（課堂、圖書館、影像資料、商店、支持團體等；內(nèi)容深入到每一個細節(jié)；當前第35頁\共有44頁\編于星期三\1點產(chǎn)前健康教育六、促進自然分娩的措施鍛煉母體減輕分娩疼痛的方法，愉快接受分娩；當前第36頁\共有44頁\編于星期三\1點產(chǎn)前健康教育六、促進自然分娩的措施做好母乳喂養(yǎng)的準備及訓(xùn)練；當前第37頁\共有44頁\編于星期三\1點分娩前體位訓(xùn)練產(chǎn)前健康教育六、促進自然分娩的措施當前第38頁\共有44頁\編于星期三\1點產(chǎn)時嚴格控制入院時間：

臨產(chǎn)、胎膜早破24h母子有醫(yī)療干預(yù)的指征；剖宮產(chǎn)術(shù)前1小時；