急性心肌梗死與相關實驗室指標演示文稿

急性心肌梗死與相關實驗室指標演示文稿當前第1頁\共有74頁\編于星期三\4點（優(yōu)選）急性心肌梗死與相關實驗室指標當前第2頁\共有74頁\編于星期三\4點3當前第3頁\共有74頁\編于星期三\4點特點與啟示-11、我國總人群心血管疾?。òㄐ呐K病和卒中）患病率仍在持續(xù)上升；

1999~2009年，美國總人群因心血管疾病死亡人數減少32.7%2、全國有2.3億心血管疾病患者，即每5個成人中有1人患病，其中高血壓2億人，卒中至少700萬人，心肌梗死200萬人，心力衰竭420萬人，肺心病500萬人，風心病250萬，先心病200萬。美國大約有8360萬成人患一種或多種心血管疾病，冠心病患者大約有1540萬人，心力衰竭510萬人，卒中680萬人。4當前第4頁\共有74頁\編于星期三\4點特點與啟示-23、中國每年約有350萬人死于心血管疾病，每死亡5個人中就有2人死于心血管疾病，約占全因死亡的41%，居各死亡原因首位。美國總人群因心血管疾病死亡人數減少32.7%，但仍占死亡總人數的1/3左右。4、中國每天有9590人死于心血管疾病，大約每10秒就有1人死亡。美國每天有超過2000人死于心血管疾病，大約每40秒就有1人死亡，每25秒就會發(fā)生1次冠脈事件；每死亡6個人中就有1人死于冠心病，每死亡19個人中就有1人死于卒中。5、高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖/超重、體力活動不足、不合理膳食等主要心血管危險因素在我國仍呈進行性增長態(tài)勢。5當前第5頁\共有74頁\編于星期三\4點特點與啟示-36、全球疾病譜從貧困相關轉為生活方式相關。7、目前我國心血管疾病患病率及死亡率均處于持續(xù)上升階段，而美國近十年統(tǒng)計數據表明，其心血管疾病患病率及死亡率均呈明顯下降趨勢，但其比例大于其他疾病。8、無論中國還是美國，兒童青少年超重或肥胖比例都不斷上升，肥胖青少年多項健康風險指標都超過體重正常青少年，這都為未來心血管疾病發(fā)生埋下了隱患。6當前第6頁\共有74頁\編于星期三\4點特點與啟示-49、心血管疾病可防、可治，自1961年美國弗雷明翰心臟病研究首次提出“危險因素”概念以來，積極控制危險因素成為近半世紀全球心血管疾病防治的重心。美國近年來其發(fā)病率及死亡率卻大幅降低，心血管一級預防功不可沒。。10、高血壓、吸煙、超重或肥胖、高膽固醇血癥是我國成年男性心血管疾病發(fā)病的主要危險因素。11、高血壓和吸煙是中國成年男性心血管疾病最重要的危險因素，特別是控制血壓和戒煙，是減少我國男性人群心血管疾病發(fā)病最有效的途徑。7當前第7頁\共有74頁\編于星期三\4點世界銀行曾預測，中國心血管病死亡率高于日本和歐美等發(fā)達國家，如不采取積極應對措施，2005年~2015年，心血管疾病、卒中和糖尿病將給中國造成約5500億美元的經濟損失8當前第8頁\共有74頁\編于星期三\4點流行病學9當前第9頁\共有74頁\編于星期三\4點斑塊的發(fā)展過程IntramuralThrombusParietalThrombusGrowing

PlaqueRupturedPlaque當前第10頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌梗死三次全球統(tǒng)一定義2000年，由于心肌缺血導致的任何心肌壞死2007年，將心梗分為了五類：

1、自發(fā)性心梗（1型）

2、供血不平衡性心梗（2型）

3、猝死型心梗（3型）4、PCI相關性心梗（4a型）5、支架內血栓相關性心梗（4b型）6、CABG相關性心梗（5型）當前第11頁\共有74頁\編于星期三\4點謝謝心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義當前第12頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌梗死三次全球統(tǒng)一定義1、PCI相關性和支架內血栓相關性心梗：生化標志物診斷標準定義為較99%正常上限值升高3倍→肌鈣蛋白較99%正常上限值升高需達5倍（如果基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值）；支架內血栓相關性心梗的診斷則應該有冠狀動脈造影（冠造）或尸檢證據，cTn升高1倍則可診斷。2、CABG相關性心梗：生化標志物診斷標準定義為較99%正常上限值升高3倍→肌鈣蛋白升高值超過99%正常上限值的10倍。2012年，標準更加嚴格和細化當前第13頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義當前第14頁\共有74頁\編于星期三\4點當前第15頁\共有74頁\編于星期三\4點急性心肌梗死的相關實驗室指標當前第16頁\共有74頁\編于星期三\4點標志物：表明某種特征的物品

當前第17頁\共有74頁\編于星期三\4點理想標志物的特點和要求當前第18頁\共有74頁\編于星期三\4點心梗相關標志物當前第19頁\共有74頁\編于星期三\4點怎樣選擇心肌標志物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB心肌酶BNPCRP….???當前第20頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌梗死血清學特異性診斷指標演變天冬氨酸氨基轉移酶（AST）→乳酸脫氫酶（LDH）→肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶質量（CK-MBmass）

→

心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）當前第21頁\共有74頁\編于星期三\4點2012急性心肌梗死指南：肌鈣蛋白是發(fā)現心肌壞死最特異和敏感的首選標志物

CK-MB判斷心肌壞死的臨床特異性較高。2012急性心衰指南：

BNP和N-proBNP是公認的診斷心衰客觀指標當前第22頁\共有74頁\編于星期三\4點我們常用心肌標志物心梗三項心肌酶譜BNPCRP…..當前第23頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌肌鈣蛋白開山鼻祖江橋節(jié)郎（S.Ebashi）1965年首次發(fā)現當前第24頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I當前第25頁\共有74頁\編于星期三\4點檢測方法演變Roger和MichaelWilkinson發(fā)現心肌肌鈣蛋白抗原特異性1989年，Katus和Kübler等人研制而成第一份肌鈣蛋白T試劑酶聯免疫吸附法（ELISA）：只能定性不能定量。單克隆抗體包被載體化學發(fā)光法免疫熒光法當前第26頁\共有74頁\編于星期三\4點肌鈣蛋白“金標準”的更替CK-MB曾一度被認為是診斷AMI的“金標準”已廣泛應用多年（1979WHO）隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性

cTn被認為是目前最好的確定標志物正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷"金標準"

當前第27頁\共有74頁\編于星期三\4點肌鈣蛋白的生化特點

心肌肌鈣蛋白細胞內結構心肌肌鈣蛋白的組織含量心肌肌鈣蛋白釋放形式外周血中存在形式

當前第28頁\共有74頁\編于星期三\4點肌鈣蛋白的生化特點

心肌肌鈣蛋白細胞內結構

cTn由三種亞基組成參與調節(jié)肌肉收縮活動肌鈣蛋白I肌原纖維ATP酶的抑制性亞基分子量22.5kDa肌鈣蛋白T原球蛋白結合亞基分子量34kDa肌鈣蛋白CCa2+結合亞基主要調節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮分子量18kDa當前第29頁\共有74頁\編于星期三\4點

cTn結構

當前第30頁\共有74頁\編于星期三\4點cTn結構當前第31頁\共有74頁\編于星期三\4點

cTn結構

?TroponinT(34kd)bindsthetroponincomplextothe

tropomyosinstrand?TroponinC(18kd)bindscalciumandinitiatescontraction?TroponinI(22.5kd)inhibitscontractionintherestingstate當前第32頁\共有74頁\編于星期三\4點

心肌肌鈣蛋白的組織含量

cTnI5mg/g濕重組織

cTnT10.8mg/g濕重組織

CK-MB僅1.4mg/g濕重組織當前第33頁\共有74頁\編于星期三\4點

心肌肌鈣蛋白釋放形式

心肌細胞損傷后游離cTnT較早釋放形成第一個峰隨后結合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現第二個峰由于細胞液中的含量較少cTnI釋放通常只有一個峰

cTn一般在心肌損傷后4-6h外周血中出現增高最高值在12-24h

增高可持續(xù)5-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）當前第34頁\共有74頁\編于星期三\4點CTnT1、其變化主要與梗死的時間，冠脈再灌注及梗死面積等有關2、與CK-MB相比較，其對急性心肌梗死的早期診斷價值與CK-MB相似，但對急性心肌梗死的晚期診斷有明顯優(yōu)勢，其敏感性達100%，特異性達96%，且可能檢測到目前CK-MB檢測不到的心肌壞死事件，如微小心肌梗死當前第35頁\共有74頁\編于星期三\4點CTnT3、首峰出現于12-15h，第2峰出現于1-5天，CTnT首峰前移(≤15h)，CTnT呈雙峰，且雙峰比值>1.0可作為判斷溶栓成功的指標，其敏感性，特異性均與CK-MB相似4、CTnT可為判斷梗死范圍的大小及其預后的指標。當前第36頁\共有74頁\編于星期三\4點

CTnI1、在胸痛發(fā)作后3-6h開始升高，15-24h達到峰值，持續(xù)時間6-10天;冠脈再通后，高峰前移至8-16h，升高持續(xù)時間減少至3-7天，因此，CTnI不僅可診斷急性心肌梗死，而且可判斷冠脈再通，2、與CK-MB相比，CTnI是更敏感，更特異的心肌損傷標志物，CTnI在發(fā)病12-72h內的敏感性達100%。當前第37頁\共有74頁\編于星期三\4點

CTnI3、由于心肌肌鈣蛋白在心外組織無表達，它更適于一些特殊情況下的急性心肌梗死診斷，如圍術期，終末腎衰，骨骼肌外傷，橫紋肌溶解癥，溶血等，并且它還可診斷微小的心肌梗死。4、CTnI特異性較CTnT更優(yōu)越，可達100%，但是，也有一定的局限性，如急性心肌梗死早期，其敏感度僅為25%當前第38頁\共有74頁\編于星期三\4點超敏肌鈣蛋白當前第39頁\共有74頁\編于星期三\4點超敏肌鈣蛋白敏感性：70%→90%特異性：97%→90%陽性預測值：85%→77%敏感性：90%→100%特異性：97%→90%陰性性預測值：>95%當前第40頁\共有74頁\編于星期三\4點肌紅蛋白肌紅蛋白基礎臨床檢驗臨床意義當前第41頁\共有74頁\編于星期三\4點肌紅蛋白的本質和功能

肌肉中運載氧的蛋白質，由153個氨基酸殘基組成，含有血紅素，和血紅蛋白同源，與氧的結合能力介于血紅蛋白和細胞色素氧化酶之間，可幫助肌細胞將氧轉運到線粒體

本質：是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結合蛋白當前第42頁\共有74頁\編于星期三\4點肌紅蛋白分子量：16.7KD形狀：呈緊密球形，多肽鏈中氨基酸殘基上的疏水側鏈大都在分子內部,親水側鏈多位于分子表面,因此其水溶性較好

當前第43頁\共有74頁\編于星期三\4點肌紅蛋白分布：廣泛存在于人及哺乳動物心肌和橫紋肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在，占肌肉總蛋白的2％

組織Mb含量

組織含量(μg／g)骨骼肌3000-9000心肌1400-2500甲狀腺40-110胸腺10-50當前第44頁\共有74頁\編于星期三\4點肌紅蛋白產生和代謝心肌或骨骼肌損傷時Mb可以從肌肉組織迅速地釋放入周圍血管間隙，不經淋巴循環(huán)直接進入血液循環(huán)中去大部分以游離狀態(tài)存在，小部分與血清蛋白結合，并且結合能力很弱。血Mb半衰期僅為1-3小時。主要經腎臟排泄，少量由單核巨噬細胞系統(tǒng)清除當前第45頁\共有74頁\編于星期三\4點生理功能能可逆地與氧結合，參與葡萄糖氧化，具有運輸氧和儲氧功能。與氧的親和力比Hb強，在極低的氧張力情況下，肌肉缺氧時，可以放出氧供肌肉收縮的急需，還能緩沖細胞內氧濃度，使細胞內氧濃度相對穩(wěn)定Mb對于維持正常的肌肉發(fā)育和功能是必需的；結合并清除NO，其過氧化物酶活性可以調節(jié)細胞內氧化還原狀態(tài)，清除活性氧CardiovascRes,2010,87(1),22-29AdvExpMedBiol,2007618,181-193當前第46頁\共有74頁\編于星期三\4點臨床檢驗Mb早上9時最高，下午6至12時最低Mb含量因性別、年齡、種族而有變化。通常男性高于女性，黑人男性明顯高于白人男性，而女性不存在這種種族差異。除黑人外，其他種族高年齡者Mb都較高當前第47頁\共有74頁\編于星期三\4點AMI時

動態(tài)變化：發(fā)病后0.5-1小時即可升高，升高幅度超過150ng/ml或增幅大于25%，4-8小時升高可達900ng/ml以上，8-12小時升至峰值，峰值為參考值10-30倍，24-48小時恢復正常。診斷價值：AMI診斷敏感性為83.3%，特異性為88.6%，陰性預測率為99.5%

AmJCardiol200494（7）864-7當前第48頁\共有74頁\編于星期三\4點估測心梗范圍：可根據其動態(tài)變化曲線早期估計，Mb峰值小于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時間短的患者，心梗范圍較小，而Mb峰值大于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時間較長或呈雙峰、多峰的患者，心梗范圍較大療效判斷：溶栓再通的判斷，準確性可達95%以上（用Mb判斷冠脈再通的指標是：①溶栓開始后2小時內，Mb增加的數值超過150ng/ml·小時；②溶栓后第一次Mb和2小時后Mb相比，增加4.6倍；③Mb到達峰值時間〈6小時）

當前第49頁\共有74頁\編于星期三\4點梗死范圍擴大：如峰值期持續(xù)時間較長，超過24小時，恢復正常緩慢，超過4天以上，或下降過程再度升高形成雙峰、多峰，則提示可能發(fā)生心梗延展或新的部位又發(fā)生心梗預測預后：升高程度及持續(xù)時間與心梗預后密切相關，其中峰值升高顯著，在血液中持續(xù)72-96小時的患者預后不良，死亡率較高；而峰值低，發(fā)病24小時即恢復正常的，預后良好心血管病實驗診斷學215-227當前第50頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌酶譜組成：乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）當前第51頁\共有74頁\編于星期三\4點肌酸激酶CK：

CK是心肌中重要的能量調節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。各個同工酶存在的分布表:組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100當前第52頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌酶譜檢測臨床意義：CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發(fā)病后3-8小時血清中CK、CK-MB增高，24h達到高峰，2-3日恢復正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。當前第53頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌酶譜檢測CK作為AMI標志物的缺點：早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感當前第54頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌酶譜檢測

臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。當前第55頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌酶譜檢測

臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。當前第56頁\共有74頁\編于星期三\4點

C反應蛋白（CRP）：心肌蛋白檢測CPR是一種急性時相反應蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經元細胞、血管內皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。當前第57頁\共有74頁\編于星期三\4點心肌蛋白檢測臨床意義：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現異常增高。CRP能預測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應的一部分。特異性差。當前第58頁\共有74頁\編于星期三\4點不足及對策

Mb與心肌特異性標志物聯合使用當前第59頁\共有74頁\編于星期三\4點Mb是肌肉組織特有的蛋白，分子量小，出現快、清除快，具有氧合等生理功能，過量引起氧化應激損傷和腎損傷應用于急性心梗的早期診斷，宜聯合特異性強和陽性預測率高的CK-MB和CTnI，Mb有助于溶栓再通的判斷心梗三項Mb增高見于肌病、橫紋肌溶解等當前第60頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物1.肌球蛋白輕鏈（MLC）比較穩(wěn)定，發(fā)病后4-6h即可升高，4天達高峰，持續(xù)1-2周，曲線也呈雙峰。被認為是迄今診斷急性心肌梗死最特異，最敏感的生化指標。CM-LC的釋放代表著心肌不可逆的損傷，可在一定程度上反映心肌梗死的范圍及嚴重程度，它的升高與射血分數呈負相關，它不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷，也可用于晚期診斷，且在早期再灌注治療中估計梗死范圍優(yōu)于CK。但測定技術復雜，未能全面推廣應用。當前第61頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物2.糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)主要存在心肌和腦胸痛后2-4h開始升高，峰值通常出現在CK，CK-MB之前，1-2天恢復正?？赡転榧毙孕募」Ｋ涝缙谠\斷的重要標志物在急性心肌梗死初的4h內，其敏感性明顯優(yōu)于CK，CK-MB，Mb和CTnT心肌特異性與CK-MB相似當前第62頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物3.心型脂肪酸結合蛋白（FABP）分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富在急性心梗后1-3h內開始升高，5-10h達到高峰，12-24h恢復正常，是早期評價急性心梗的一個有價值的標志物敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。敏感性優(yōu)于CK-MB，FABP在再灌注的1h內即出現高峰，遠在于CK-MB和CTnT之前，可望是判斷溶栓治療成功，冠脈再灌注的良好指標還可以用作圍術期心肌損傷的指標。當前第63頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物4.肌動蛋白（alpha-actin)是最近較受關注的心肌結構蛋白心肌含量高，有望查出微小的心肌損傷在胸痛發(fā)作的1h即升高，并持續(xù)5-10天。當前第64頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物5.髓過氧物酶（myeloperoxidase，MPO)是一種血色素蛋白,有促炎、促動脈粥樣硬化的作用,影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性，并通過增大氧化應激引發(fā)ACS。MPO作為一種新的預測ACS的炎癥標志物，其表達和活性升高是ACS發(fā)生的原因，即MPO表達和活性升高促進ACS發(fā)生、發(fā)展。美國FDA于2005年3月批準了通過檢測血液中MPO活性,預測患者近期內發(fā)生MI等心臟疾病的可能性。當前第65頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物5.髓過氧物酶（myeloperoxidase，MPO)res://XDict.exe/word.html###敏感性：86%特異性：32%診斷心梗價值（與肌鈣蛋白比較）當前第66頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物6.和肽素(Copeptin)是前精氨酸加壓素(AVP)原C末端的一部分。在快速排除AMI方面有較好的臨床價值，和肽素聯合肌鈣蛋白可以顯著提高AMI的早期診斷。預測AMI患者的預后，可用于AMI的危險分層。res://XDict.exe/word.html###當前第67頁\共有74頁\編于星期三\4點新標志物6.和肽素(Copeptin)res://XDict.exe/word