成人still病三級查房

病史摘要患者，男性，63歲，農(nóng)民，平時有撿垃圾廢品，因“發(fā)熱11天”于入院。患者11天前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，體溫持續(xù)高于39℃，伴全身肢體乏力，腰背肢體酸痛，無法行走，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無頭暈頭痛，無意識不清，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹無皮膚破潰等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示兩側(cè)支氣管病變伴兩下肺少許感染，兩下胸膜改變”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗感染治療3天，體溫持續(xù)高于39℃，伴全身乏力肢體酸痛，無其它伴隨癥狀，遂至本院急診，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT肺膨脹不全、雙側(cè)胸腔積液”，先后予“美羅培南、利奈唑胺、左氧氟沙星”等抗感染治療7天，復(fù)查ALT、AST、CK、CK-MB較前稍下降，仍持續(xù)高熱，體溫高于39℃，全身肢體乏力肢體酸痛未好轉(zhuǎn)，無其它伴隨癥狀。既往有高血壓病史10余年，服藥控制血壓（具體不詳），6年前有頭部跌倒外傷病史（具體不詳），4年前有闌尾切除手術(shù)史。為進一步治療，擬“發(fā)熱待查”收入院。當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期三\5點入院查體脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：162/81mmHg，體溫：39.1

℃，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，球結(jié)膜充血水腫，言語稍含糊，急性病容，時有對答不切題，皮膚未見皮疹、破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢可及凹陷性浮腫，雙下肢肌力II級，雙上肢肌力IV級，感覺無殊當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期三\5點當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期三\5點當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期三\5點輔助檢查10.1810.2210.2410.2610.2911.111.4WBC(*10^9/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿蛋白1-2+，CA12562.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F(xiàn)/TPSA0.14，

T-SPOT、抗結(jié)核抗體陰性，抗核抗體全套、ANCA、類風(fēng)濕因子、ASO陰性，甲狀腺功能正常，血找瘧原蟲、流出抗體、肥達氏反應(yīng)、肝炎標(biāo)志物、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，CMV-IgG陽性、CMV-IgM陰性。當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期三\5點輔助檢查：

蕭山四院肺CT：兩下肺少許感染。胸膜改變。本院肺CT：兩側(cè)胸腔內(nèi)見水樣密度影，鄰近肺組織部分膨脹不全。余肺實質(zhì)未見滲出或占位性病變。腹部CT：肝右葉小鈣化灶；肝左葉小囊腫；腹腔少量積液；膽囊壁稍厚；腹壁輕度水腫。B超：肝囊腫，右肝內(nèi)鈣化灶，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙側(cè)胸腔少量積液；前列腺增生伴鈣化；雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)探及；雙側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)下肢深靜脈紅細胞疊加。心超：1、左房增大2、升主動脈增寬3、左室舒張功能減低。頭顱磁共振平掃+DWI未見異常。骨穿：骨髓稀釋，造血細胞顯著減少，NAP積分200?；顧z：造血細胞輕度增多，未見血液系統(tǒng)疾病骨髓象。肌電圖：右腓總神經(jīng)、左正中淺支、尺淺支感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺誘發(fā)電位波幅降低。右脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)遠端潛伏期延長。右股內(nèi)側(cè)肌有部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。腦電圖：腦電圖中度異常，慢波增多。全身PET/CT顯像示：1.雙肺門多個淋巴結(jié)葡萄糖代謝輕度增高，考慮炎性反應(yīng)。左側(cè)少量胸腔積液。右側(cè)胸膜肥厚。2.全身骨髓彌漫性輕度葡萄糖代謝增高，首先考慮為發(fā)熱繼發(fā)性改變。3.肝右葉鈣化灶；肝左葉囊腫。4.左腎結(jié)石。5.L1-5椎體前緣骨質(zhì)增生。PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期三\5點胸部CT示雙側(cè)胸腔積液當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期三\5點特治星

阿奇霉素特治星阿奇霉素穩(wěn)可信特治星穩(wěn)可信

體溫變化：呈稽留熱，持續(xù)高熱消炎痛栓1日2次塞肛體溫變化情況

結(jié)締組織病當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期三\5點病史回顧：1.老年男性，急性起病，農(nóng)民，平時撿垃圾廢品增加收入；

2.以持續(xù)高熱、肢體酸痛為主要臨床表現(xiàn)；

3.查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹未見明顯異常，肌力減退，腦膜刺激征陰性；

4.輔助檢查：白細胞、中性粒細胞升高，肝功能異常，肌酸激酶升高，血沉升高，CA125、PSA輕度升高；結(jié)核、自身免疫系列、肝炎、肥達氏反應(yīng)、血找瘧原蟲、流出抗體、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，真菌G試驗陰性；腹部、泌尿系、淺表淋巴結(jié)、心臟B超無殊；胸部CT示雙側(cè)胸腔積液；骨穿未見特殊骨髓象；腦電圖中度異常。PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期三\5點最終確診

當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期三\5點護理評估結(jié)果

T:38.1℃,P:89次，BP：

131/82mmHg,R:18次/分，壓瘡評分：21分，跌倒評分：4分

患者精神可，活動自如，無不適主訴，對答切題，全身皮膚未見皮疹及破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。四肢肌力V級，淺感覺無殊。左側(cè)足背動脈搏動稍弱當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期三\5點現(xiàn)階段主要護理問題及相關(guān)因素

體溫過高：與疾病、感染等相關(guān)因素有關(guān)有受傷的危險：跌倒評分4分，患者活動耐力不足等因素有關(guān)有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、疾病所致各種防御能力下降有關(guān)生活自理能力下降：ADL等級評估，病理因素有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作，慢性病程有關(guān)知識缺乏：與文化程度，缺乏疾病的治療和自我護理知識有關(guān)當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期三\5點現(xiàn)階段主要護理措施當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期三\5點高熱護理嚴(yán)密監(jiān)測和觀察體溫變化，觀察有無寒戰(zhàn)發(fā)冷等不適現(xiàn)象，正確記錄，體溫超過38.5攝氏度，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫，出汗后及時更換衣服，注意保暖，鼓勵患者多飲水，病房保持理想的溫室度，必要時使用冷空調(diào)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，按規(guī)范要求執(zhí)行兩前三后的洗手，防止患者進一步感染當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期三\5點護理發(fā)熱患者簡易流程圖當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期三\5點

給藥護理當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期三\5點安全護理

當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期三\5點當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期三\5點斯蒂爾病是一種血清陰性的多關(guān)節(jié)炎，為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種。其臨床特征有長期不規(guī)則發(fā)熱，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，貧血，白細胞增多，多發(fā)性大、中、小關(guān)節(jié)炎，肌肉病變等為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個特殊類型，成人發(fā)病即為成人斯蒂爾病，約12%由兒童發(fā)病遷延而來成人斯蒂爾病定義當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期三\5點癥狀和體征當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期三\5點發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周，甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來，以上的患者呈典型的峰熱通常于傍晚體溫驟然升高，達39°C以上伴或不伴寒戰(zhàn),但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常,通常體溫高峰每日1次或每日2次者少見當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期三\5點關(guān)節(jié)及肌肉：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)炎在90%以上，

膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎,不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形、肌肉疼痛常，約見占50%以上,多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期三\5點

皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期三\5點多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重退熱后緩解，可有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效咽痛當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期三\5點病因尚不清楚根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)生與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期三\5點病理皮膚活檢顯示血管周圍單核細胞浸潤角脘細胞壞死中性粒細胞浸潤當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期三\5點診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結(jié)果應(yīng)疑及本病,發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早典型的熱型呈峰熱，一般每日1次皮疹于軀干及四肢多見也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性通常有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎、肌痛癥狀也很常見外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性；血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性多種抗生素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期三\5點治療方案非甾體類抗炎藥：不能完全控制發(fā)熱及皮疹，不是特別有效藥物糖皮質(zhì)激素：主要藥物，可迅速控制癥狀

抗風(fēng)濕藥物：如柳氮黃吡啶等免疫抑制劑：在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺等其他方案：對于病情嚴(yán)重者，可試用大劑量免疫球蛋白靜脈注射或環(huán)孢素A治療當(dāng)前第28頁\共有30頁\編于星期三\5點成人斯蒂爾病并發(fā)癥

當(dāng)前第29頁\共有30頁\編于星期三\5點鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾病1、感染性疾病病毒感染