宮頸癌前病變及宮頸癌的診治

宮頸癌前病變及宮頸癌的診治第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五宮頸癌前病變：子宮頸上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。自20世紀50年代以來，由于子宮頸細胞學篩查的普遍應用，使子宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現和治療，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五病因HPV感染目前已知HPV共有120多個型別，30余種與生殖道感染有關，其中10余種與CIN和子宮頸癌發(fā)病密切相關。根據不同型別與癌發(fā)生危險性高低分為高危型和低危型2種。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五病因性行為及分娩次數多個性伴侶、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產和子宮頸癌發(fā)生有關。其他與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患子宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，也易患子宮頸癌。吸煙可增加感染HPV效應。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現癥狀癌前病變與宮頸癌前期可無任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經后陰道出血。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現體征癌前病變檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶。微小浸潤癌可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現不同體征。外生型可見息肉狀、菜花狀贅生物；內生型表現為子宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大。晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結節(jié)狀、質硬或形成冰凍骨盆狀。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查三階梯篩查第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五子宮頸細胞學檢查是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法。也是診斷的必需步驟，相對于高危HPV檢測，細胞學檢查特異性高，但敏感性較低。可選用巴氏涂片法或液基細胞涂片法。篩查應在性生活開始3年后開始，或21歲以后開始，并定期復查。檢查報告形式主要有巴氏5級分類法和TBS分類系統。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五高危型HPVDNA檢測相對于細胞學其敏感性較高，特異性較低?？膳c細胞學檢測聯合應用于子宮頸癌篩查。也可用于細胞學檢測異常的分流，當細胞學為意義未明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）時進行高危型HPVDNA檢測（我院HC-2，第二代雜交捕獲法，可同時檢測13種高危型HPV（16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68）），陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個月后行細胞學檢測。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五高危型HPVDNA檢測因年輕女性的HPV感染率較高，且大多為一過性感染，推薦用于30歲以后的女性，在宮頸癌高發(fā)或開展細胞學檢查有困難的地區(qū)也可在25歲以后開始使用，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再行細胞學檢查等進行分流。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五高危型HPVDNA檢測對宮頸高度病變手術治療后患者，HPV檢測可作為其療效判斷和隨訪檢測的手段，預測其病變惡化或術后復發(fā)的風險。研究表明，宮頸錐切術后應用HPVDNA檢測可預測殘余CIN，并有很高的靈敏度和陰性預測值。手術后6-12個月檢測HPV陰性，提示病灶切除干凈，可最大限度減輕病人焦慮情緒。若術后HPV檢測陽性，提示有殘余病灶及有復發(fā)可能，需嚴密隨訪。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五陰道鏡檢查若細胞學檢查為ASCUS并高危HPVDNA檢測陽性，或低度鱗狀上皮內病變（LSIL）及以上者，應作陰道鏡檢查。碘化驗成熟鱗狀上皮細胞富含糖原，涂復方碘液后糖原與碘結合呈深棕色，稱為碘實驗陽性；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色，稱為碘實驗陰性。觀察不著色區(qū)域的分布，在異常圖像部位或可疑病變部位取多點活檢送。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五子宮頸活組織檢查是確診子宮頸鱗狀上皮內瘤變最可靠的方法。任何肉眼可見病灶，均應作單點或多點活檢。若無明顯病變，可選擇在宮頸轉化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在碘試驗不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。若需了解宮頸管病變情況，應行宮頸管內膜刮取術（ECC）。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五子宮頸活組織檢查子宮頸錐切術適用于子宮頸細胞學多次陽性而子宮頸活檢陰性者，或子宮頸活檢為CINIⅡ和CINⅢ需確診者，或可以微小浸潤癌需了解病灶的浸潤深度和寬度等情況。可采用冷刀切除、環(huán)形電切除（LEEP）。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五影像學檢查在宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結轉移及遠處器官轉移等），以指導臨床決策并用于療效評價。胸部X線片、盆腔CT、盆腔MRI、超聲檢查、PET-CT等。另臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應對其進行相應腔鏡檢查（膀胱鏡、直腸鏡）。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五腫瘤標志物檢查

腫瘤標志物異常升高可以協助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。

SCC

鱗狀細胞癌抗原

宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清SCC水平超過61.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五診斷臨床診斷

宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現、必要而細致地檢查和周密地分析。①早期可無癥狀，也可出現陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等；②晚期可出現陰道大量出血，導致貧血；腫瘤合并感染可出現發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質情況；③腫瘤侵犯膀胱可出現血尿，侵犯直腸可出現血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現瘺；④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC異常增高；⑤影像學檢查提示宮頸癌（B超、MRI、CT），可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結轉移等。

第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五診斷病理診斷

陰道鏡或直視下取宮頸組織學活檢進行病理檢查是最終確診的金標準。對于疑難病理（腺癌或小細胞癌等少見情況），應行免疫組化檢查，進一步鑒別診斷。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五CIN分級CINⅠ（輕度非典型增生）

細胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細胞限于上皮層下1/3。

CINⅡ（中度非典型增生）

細胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細胞占據上皮層下2/3。

第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五CIN分級CINⅢ（重度非典型增生及原位癌）

重度非典型增生的上皮細胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質浸潤。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五宮頸癌分期Ⅰ期

腫瘤局限在子宮頸（擴散至宮體將被忽略）

ⅠA

鏡下浸潤癌（所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為ⅠB期）間質浸潤深度＜5mm，寬度擴散≤7mmⅠA1間質浸潤深度≤3mm，寬度擴散≤7mmⅠA2

間質浸潤深度＞3mm且＜5mm，寬度擴散≤7mm

ⅠB

臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶＞ⅠAⅠB1

臨床癌灶≤4cmⅠB2

臨床癌灶＞4cm第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五宮頸癌分期II期

腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3

ⅡA

腫瘤浸潤陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤

ⅡA1臨床癌灶≤4cm

ⅡA2

臨床癌灶＞4cm

ⅡB

有明顯宮旁浸潤，但未達到盆底

Ⅲ期腫瘤已擴展到骨盆壁，在進行直腸指診時，在腫瘤和盆壁之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。ⅢA

腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁

ⅢB

腫瘤擴展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ期

腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜

ⅣA

腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官

ⅣB

遠處轉移第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五CIN的治療

CIN

Ⅰ

約60%CINⅠ會自然消退，若細胞學檢查為低度鱗狀上皮內病變（LSIL)及以下，可僅觀察隨訪。若在隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進行治療。若細胞學檢查為高度鱗狀上皮內病變（HSIL）應予治療，陰道鏡檢查滿意者（見到完整轉化區(qū)，宮頸鱗柱交界未內移至頸管內）可采用冷凍盒激光治療等，陰道鏡檢查不滿意或頸管內膜刮術（ECC）陽性者，推薦子宮錐切術。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五CIN的治療CIN

Ⅱ、Ⅲ

約20%CIN

Ⅱ會發(fā)展為CIN

Ⅲ，5%發(fā)展為浸潤癌。故所有的CIN

Ⅱ和CIN

Ⅲ均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CIN

Ⅱ可用物理治療（激光、微波、冷凍）或子宮頸錐切術；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有的CINⅢ通常采用子宮頸錐切術，包括子宮頸環(huán)形電切除術（LEEP）和冷刀錐切術。經子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他手術指征的婦科良性疾病的CINⅢ也可行全子宮切除術。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五CIN的治療

CIN

Ⅱ、Ⅲ

觀察只限于妊娠期的CINII、III的患者，應每2個月進行一次陰道鏡檢查，產后6-8周再次進行評估處理。

治療后隨訪治療后每3-6個月進行1次細胞學檢查，連續(xù)3次正常后可選擇每年1次的細胞學檢查，必要時陰道鏡隨訪檢查。HPV檢測也有助于CIN的診斷和隨訪。

第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五子宮頸癌的治療分期治療模式

IA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術。如病人有生育要求，可行宮頸錐切，若切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結轉移的幾率

<1%，大多數學者認為IA1期患者無需行淋巴結切除術。若淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結切除術。

IA2期有潛在的