李家斌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測談抗菌藥物的臨床應(yīng)用

13李家斌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測談抗菌藥物的臨床應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2010年9月隨機(jī)抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌2069株進(jìn)行耐藥監(jiān)測，具體報(bào)道如下:2當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)3397株革蘭陽性球菌的分布（2010年）當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）4當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)5

2010年腸桿菌科細(xì)菌分布示意圖當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)62010年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽性菌大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬7當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-20078當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)9金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)10表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)11溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)12糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率14當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)14大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)15克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)16腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)17變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率％當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)18銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)19不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)20嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)內(nèi)容細(xì)菌耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的臨床應(yīng)用21當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)22一、對(duì)抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn)了解組織分布了解不良反應(yīng)當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)23抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈伏立康唑念株菌屬白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑熱帶曲霉××毛霉×××當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)Brain9XEye5XKidney

6XLung

4-12XCSF1.7XHeart4XSpleen6XVoriconazolePharmacokinetics

TissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11X24當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)25

－－青霉素？

－－紅霉素？－－亞胺培南？－－氟喹諾酮類？當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)26二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類細(xì)菌?革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?革蘭陽性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情的評(píng)估？

確定給藥方案當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類CRP病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感染?(流感)

確定給藥方案27當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)28感染部位明確后我們做什么？有沒有出現(xiàn)其它部位的感染？膽道感染、泌尿道感染有沒有

繼發(fā)敗血癥？盡力查明病原體培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)隨訪

經(jīng)驗(yàn)治療到位目標(biāo)治療

縮短療程

當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期135101520鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)30當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)30三、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵是合理用藥的基礎(chǔ)當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)31

病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結(jié)果根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律)病情評(píng)估新的藥物使用例如利奈唑胺

抗菌活性(與成熟的比較)

組織濃度

安全性

現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)32四、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分作為病原菌的可能性?例如凝固酶陰性葡萄球菌療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問題!當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)33五、及時(shí)給予有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。34迅速的合理的治療重要嗎？當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)35六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)要充分發(fā)揮智慧根據(jù)最新研究進(jìn)展根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)36FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/ml當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)37High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)38碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）亞胺培南或美洛培能0.5q6h＋舒巴坦制劑相當(dāng)于舒巴坦1g，q6h當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期三\6點(diǎn)39七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化保證感染部位濃度保證