常見危重癥的識別與處理

常見危重癥

的識別與處理技巧常見危重癥呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭重要臟器功能衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克/循環(huán)功能衰竭：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。重要臟器功能衰竭呼吸衰竭：

包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。內(nèi)科系統(tǒng)1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后

通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，結(jié)合重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S

急危重癥的快速識別要點(diǎn)

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse皮膚粘膜skin&membrane尿量U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

5

6

7

8體溫體溫（T）：

正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。低熱：體溫為37.3℃～38℃中度發(fā)熱：體溫為38.1℃～39℃高熱：體溫為39.1℃～41℃超高熱：體溫為41℃以上

脈搏脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全呼吸呼吸（R）：

正常14~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈四凹征危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水肺損傷抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難血壓血壓（BP）：

正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）

原有高血壓，下降30%一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性目前分四類：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克神志神志（C）：

正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物

老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定瞳孔瞳孔（A）：

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成尿量尿量（U）：少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等成人0.5ml/kg.h小兒

1-2ml/kg.h皮膚黏膜皮膚黏膜（S）：紫紺，花斑表示嚴(yán)重缺氧休克皮膚四肢濕冷提示休克蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC重要的檢查和監(jiān)測指標(biāo)高血鉀，低血鉀低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸肌鈣蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段2、判斷危重癥檢查結(jié)果監(jiān)測數(shù)據(jù)神志血壓尿量體溫瞳孔呼吸皮膚脈搏即死的指征

脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常致命性指征

脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合

早期征象

晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施3、廣義的ABCD“萬用”急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段1、最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩3、廣義的ABCD“萬用”急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸循環(huán)：心臟+血管+血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征電擊除顫+復(fù)蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CompanyLOGO4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克，IABP腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物支持療法基本生命支持（basiclifesupport，BLS）A(airway)開放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫DABC高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）

A(airway)人工氣道B(breathing)機(jī)械通氣C(circulation)建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D(differentialdiagnosis)：尋找心臟驟停原因

小結(jié)一份預(yù)防方，勝過百份藥患者極少會出現(xiàn)突然惡化在穩(wěn)