急性缺血性卒中患者的早期治療指南

急性缺血性卒中患者的早期治療指南第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六盡管全球卒中負擔日益增加，我們?nèi)匀〉昧艘恍┻M步。2008年，卒中在位居美國死因第3位多年之后終于降至第4位.在某種程度上，可能反映了美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）在10余年前所作出的承諾，即在2010年使卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心血管風險降低25%。目標學習人群：參與急性缺血性卒中患者的識別、評估、轉(zhuǎn)運及管理的醫(yī)療專業(yè)人員，包括院前急救人員、急診醫(yī)護人員、卒中團隊成員，住院護士、住院醫(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)院管理人員、輔助醫(yī)療人員。本指南闡述了急性缺血性卒中的急性期診斷、體征平穩(wěn)的維護、急性期的藥物與手術治療，以及住院患者的早期管理、二級預防和并發(fā)癥處理。第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六1、公眾卒中教育如何在急性缺血性卒中生存環(huán)節(jié)中獲得良好的預后，首先應識別卒中的發(fā)生。許多研究顯示，強化而持續(xù)的關于卒中早期體征及癥狀的公眾教育可提高卒中的識別。據(jù)報道，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則預期的3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%，這表明需要舉辦更多的宣傳活動以教育患者更早尋求治療。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、社區(qū)宣講及電視廣告與板報。卒中教育不應僅針對潛在的患者，也應包括他們的親屬及其醫(yī)護人員，使他們能夠在必要時啟動EMS（急救醫(yī)療服務）系統(tǒng)。卒中5個“突然”的預警征象（突然無力；突然言語困難；突然視力缺損；突然頭暈；突然嚴重的頭痛）在公眾教育活動中廣泛應用。四個“方面”（FAST）：面部、肢體、言語、時間。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六2、院前卒中管理像處理所有疾病一樣，EMS的工作人員必須評估并管理患者的氣道、呼吸與循環(huán)（ABCs). 大部分急性缺血性卒中患者無需緊急的氣道管理或針對呼吸和循環(huán)支持進行的緊急干預。對于可疑的卒中患者，許多用以改善患者整體生理狀態(tài)的院前干預可能是有益的。院前醫(yī)療是由復蘇技術的一般原則衍生而來。盡管常規(guī)給予吸氧的收益未得到證實，但仍推薦在心臟復試后，采用供氧治療以維持氧飽和度＞94%，對疑似卒中患者采取這種治療也是合理的。若可疑的卒中患者發(fā)生低血壓（被定義為血壓顯著低于病前的狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg），應將患者頭部水平放置在擔架上，并輸注等滲鹽水可能會改善腦灌注。與之相反，對高血壓（收縮壓≥140mmHg）患者進行常規(guī)的院前血壓干預，其收益未得到證實；與醫(yī)務人員進行及時的咨詢溝通可能有助于為極高血壓（收縮壓≥220mmHg）的患者制訂醫(yī)療決策。低血糖患者常會出現(xiàn)類似卒中樣的癥狀，因此院前檢測血糖十分重要。若發(fā)現(xiàn)患者血糖水平＜60mg/dl，靜脈給予葡萄糖可使神經(jīng)功能缺損癥狀緩解，而對于非低血糖患者，使用過量的含有葡萄糖的液體可能會加劇腦部損傷；因此若患者需要補液治療，應用生理鹽水可能更為適合。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六患者完成首次評估且病情穩(wěn)定后，EMS人員應向患者或其旁觀者詢問患者的重點病史。發(fā)病時間被定義為患者最后看起來正常的時間，這是可能進行溶栓治療所需的信息中最重要的一條。患者常會有失語癥狀，或不知道其神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的確切時間，或并無可以提供必要信息的親屬陪同。因此，EMS工作者詢問現(xiàn)場人員從而確定出患者最后看起來正常的時間尤為關鍵。其他重要的病史包括是否存在任何癇性發(fā)作的征兆或癥狀發(fā)生前是否受到外傷。既往史可幫助院前正確診斷卒中或擬卒中疾病，如癲癇或低血糖病史。既往卒中病史、糖尿病、高血壓和心房顫動病史均有助于判斷患者的癥狀很可能是由卒中引起。EMS人員可詢問患者近期用藥情況，特別是是否應用過任何抗凝劑，近期罹患的疾病，是否做過手術或受到外傷。如果救治的是外傷或急性心肌梗死的患者，EMS人員還是有必要進行院前通知，因為患者可能存在潛在的卒中。許多研究顯示，院前通知可使多項卒中基線時間縮短，包括從到達醫(yī)院至醫(yī)師評估的時間，CT檢查與閱片的時間，并且與更高的靜脈應用rt-PA比例相關。第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六表1疑似卒中患者的院前評估與管理推薦不推薦進行ABCs評估與管理除非醫(yī)療總部指示，否則不要對高血壓進行初始干預啟動心臟檢測給予補充吸氧維持血氧飽和度＞94%依據(jù)當?shù)匾?guī)程建立靜脈通道不要靜脈應用過量液體檢測血糖水平，依據(jù)病情給予相應治療非低血糖患者不要應用含有葡萄糖的液體不要口服用藥（維持NPO）NPO：禁食判斷癥狀出現(xiàn)的時間或最后看起來正常的時間，獲取家屬的聯(lián)系方式，最好是電話號碼不要因院前干預延誤轉(zhuǎn)運分診后將患者迅速轉(zhuǎn)運至最近的合適卒中醫(yī)院通知醫(yī)院即將有卒中患者到達第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)院的卒中管理能力1、初級卒中中心（PSC）2、高級卒中中心（CSC）遠程醫(yī)療或“遠程卒中”遠程放射學卒中醫(yī)療質(zhì)量改進工程與數(shù)據(jù)儲存的建立第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3、急診評估與急性缺血性卒中的診斷考慮到急性缺血性卒中的治療時間窗較窄，及時進行急診的評估并正確診斷急性缺血性卒中至關重要。3.1急診分診與首次評估疑似急性卒中的急性患者無論其神經(jīng)功能缺陷嚴重性如何，在分診患者時的重要程度應與急性心肌梗死或嚴重創(chuàng)傷的患者相同。首次評估疑似卒中患者的方法與識別其他嚴重疾病的患者相同：立即穩(wěn)定氣道、呼吸和循環(huán)。此后應迅速地評價患者的神經(jīng)功能缺陷與可能的并發(fā)癥。總體的目標為不僅應識別出可能的卒中患者，還應排除卒中疑似疾?。ǔ霈F(xiàn)卒中樣癥狀的疾?。⒆R別其他需要立即干預的合并情況，并判斷卒中的可能原因而進行早期二級預防。3.1.1患者的既往史患者既往信息中最為重要的一條即癥狀出現(xiàn)的時間。這被定義為患者的基線狀態(tài)或沒有出現(xiàn)癥狀的時間。對于無法提供這一信息或醒后出現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)作時間被定義為患者最后清醒或沒有癥狀或最后看起來“正?！钡臅r間。

第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六患者在出現(xiàn)目前癥狀之前，常會有相似的癥狀出現(xiàn)而隨后緩解。對于神經(jīng)癥狀完全緩解的患者，治療時間應重新設定，癥狀出現(xiàn)的時間越長，在彌漫加權(quán)像和表觀彌散像上出現(xiàn)與神經(jīng)解剖相符合的局部病灶的可能性就越大。這是否會增加溶栓治療后出血仍不明確。其他的既往史信息包括與神經(jīng)癥狀發(fā)展相關的情況，以及提示其他可能原因的特征。盡管并非百分百準確，但是一些早期的既往史信息和臨床發(fā)現(xiàn)可能會指引醫(yī)師對患者的癥狀原因作出其他診斷（見表2）。第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六心因性缺乏客觀的顱神經(jīng)異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不符合血管分布，與查體不符合癇性發(fā)作癲癇病史，可觀察到癲癇活動，發(fā)作后期癥狀低血糖糖尿病病史，血糖水平低，意識水平下降先兆性偏頭痛（復雜性偏頭痛）既往有相似事件，此前有先兆，頭痛高血壓性腦病頭痛，譫妄，顯著高血壓，皮質(zhì)盲，腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酒精濫用史，共濟失調(diào)，眼肌麻痹，意識模糊CNS膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入后發(fā)熱CNS腫瘤癥狀逐漸進展，其他原發(fā)性腫瘤，發(fā)病時存在癲癇藥物中毒鋰，苯妥英，卡馬西平表2卒中疑似疾病的臨床表現(xiàn)第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3.1.2體格檢查對氣道、呼吸和循環(huán)評估完畢后且對重要的生命體征如血壓、心率、氧飽和度和體溫測量完成后，應進行詳細的體格檢查。3.1.3神經(jīng)科查體與卒中量表/得分(表3）檢查項目標題反應與得分1A意識水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷或無反應1B意識水平提問0-都正確1-正確回答一個2-都不正確1C意識水平指令0-都正確1-正確完成一個2-都不正確2凝視0-正常1-部分凝視麻痹2-完全凝視麻痹3視野0-無視野缺損1-部分偏盲2-完全偏盲3-雙側(cè)偏盲4面癱0-正常1-輕微面肌無力2-部分面肌無力3-完全單側(cè)癱瘓5上肢運動a左b右0-無漂移1-不到5s即漂移2-不到10s即下落3-不能抗重力4-無運動6下肢運動a左b右0-無漂移1-不到5s即漂移2-不到5s即下落3-不能抗重力4-無運動7肢體共濟失調(diào)0-無共濟失調(diào)1-一個肢體有2-兩個及兩個以上肢體有8感覺0-無感覺缺失1-輕度感覺缺失2-重度感覺缺失9語言0-正常1-輕度失語2-重度失語3-緘默或完全失語10構(gòu)音障礙0-正常1-輕度構(gòu)音障礙2-重度構(gòu)音障礙11忽視證0-正常1-輕度（喪失一種種感覺形式）2-重度（喪失兩種感覺形式）第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3.1.4尋求神經(jīng)病學專家?guī)椭?/p>

目前的數(shù)據(jù)支持在治療急性卒中時，如有需要，應通過多種方法取得相關專家的咨詢建議。這包括咨詢接受委托義務的當?shù)蒯t(yī)師，使用電話和遠程醫(yī)療（整合遠程視聽評估），獲得當?shù)鼗虻貐^(qū)專家的幫助，啟動急性卒中團隊。完善當?shù)氐淖渲性\治流程以促進本地與地區(qū)資源應用的最大化，同時準確地尋求神經(jīng)科專家的幫助，可使患者得以最優(yōu)化的急性期治療。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六3.1.5輔助檢查

對可疑缺血性卒中的患者，應常規(guī)緊急進行多項檢查，主要是為了排除其他重要的診斷（特別是ICH），并評價嚴重的合并疾病，從而有助于選擇治療方案，并探查卒中的急性內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（見表4）。表4即刻診斷性檢查：評估疑似的缺血性卒中患者注：CT：計算機斷層掃描（computedtomography）；ECG：心電圖（electrocardiogram）；ECT：蛇靜脈酶凝血時間（ecarinclottingtime）；INR：國際標準化比值（internationalnormalizedratio）；MRI：磁共振成像（magneticresonanceimaging）；TT：凝血酶時間（thrombintime）；*：盡管在靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑之前獲知這些檢查結(jié)果更為恰當，但不應在等待結(jié)果時延誤溶栓治療，除非①臨床懷疑出血異?；蜓“鍦p少癥；②患者已接受肝素或華法林治療；③患者已接受其他抗凝劑治療（直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑）第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六有患者均需進行的實驗室檢查包括血糖、電解質(zhì)、腎功能、包括血小板計數(shù)的全血細胞計數(shù)、心肌標志物、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）和活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，aPTT）。低血糖癥可能會引起類似卒中的局灶性體征與癥狀，而高血糖癥與結(jié)局不良有關。了解患者的血小板數(shù)目十分重要，對服用華法林或存在肝功能異常的患者，PT/INR也十分關鍵。急性缺血性卒中患者中有5%～34%其心肌標志物會升高，而這種升高對判斷預后具有重要意義。肌鈣蛋白T升高與卒中嚴重性和死亡風險增加相關，也預示著較差的臨床結(jié)局。對某些特定的患者還應考慮進行其他的實驗室檢查。隨著直接凝血酶抑制劑如達比加群，以及直接Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班和阿哌沙班的廣泛應用，了解應該采用何種實驗檢查能幫助定性地判斷是否這些藥物已經(jīng)發(fā)揮了抗凝效應十分重要。PT/INR無法幫助判定達比加群的抗凝效應是否存在。有足夠高血藥濃度的患者可能并無PT/INR的變化。而凝血酶時間（thrombintime，TT）是判斷達比加群活性的敏感指標，若TT值正?？沙馄浠钚燥@著；但TT值可受到使用其他抗凝劑的影響。蛇靜脈酶凝血時間法（ecarinclottingtie，ECT）的結(jié)果顯示與直接凝血酶抑制劑水平呈線性關系，ECT值正常，一般可排除顯著的直接凝血酶抑制劑效用，而且不會受到其他抗凝劑的影響；但這一實驗并非所有醫(yī)院均可完成。隨著更加新型的抗凝劑的使用，例如直接Ⅹa因子抑制劑，則需要更特異的實驗以檢驗其活性。第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六除新型抗凝劑外，特定的實驗室檢查還可幫助判斷是否存在藥物濫用的情況，特別是青年卒中患者。在這種情況下，對患者進行毒物檢驗以篩查其是否曾應用過擬交感類藥物（可卡因、安非他命等），可發(fā)現(xiàn)患者卒中的潛在原因。盡管并不常見，但育齡期的女性急性卒中患者可能懷有身孕，妊娠試驗的結(jié)果可能會影響患者的整個診療方案。腦脊液檢測對疑似卒中患者的急性評估作用有限，除非強烈懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。由于時間緊迫，不應因等待PT、aPTT或血小板的計數(shù)結(jié)果而延誤了溶栓治療，除非懷疑患者存在凝血異?；蜓“鍦p少癥，或者患者接受過肝素或華法林治療，或不確定其是否使用了抗凝劑。對接受靜脈溶栓治療的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于那些一開始未懷疑存在凝血功能異?；蜓“鍦p少癥的患者最終構(gòu)成溶栓禁忌證的情況概率極小。唯一一項所有患者在進行溶栓治療前均須進行的實驗室檢查為血糖水平，可使用指尖血糖監(jiān)測裝置。急性卒中患者常進行胸片檢查，但只有有限的觀察性數(shù)據(jù)可用以指導判定其實用性。一項研究對卒中患者入院后12～24h內(nèi)進行胸片檢查進行了評價，發(fā)現(xiàn)其中3.8%的病例其臨床管理方案會相應有所變動。另一項研究發(fā)現(xiàn)在卒中管理準則啟用期間，3.8%的常規(guī)胸片檢查（癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)）可發(fā)現(xiàn)相關異常，其中一張胸片顯示縱膈可能增寬（隨后被判定為正常），其中1.8%被證實為肺部致密影。因此，常規(guī)胸片檢查判斷是否存在臨床可疑的肺部、心臟或血管疾病，其有效性仍存有爭議。與實驗室診斷性檢查一樣，胸片檢查不應延誤靜脈rt-PA的應用，除非對胸廓內(nèi)有特定的關注點，例如主動脈夾層。第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六為了判定卒中的原因同時為了制訂目前及長期的最優(yōu)化管理方案，所有的急性卒中患者都應進行心血管評估。心臟評價不應延誤再灌注治療?？赏ㄟ^入院時的心電圖判斷是否存在心房顫動，但心電圖陰性并不能排除心房顫動作為腦血管事件原因的可能。因此，應用遙測技術或Holter進行心律持續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心房顫動或其他嚴重的心律失常。急性卒中與急性心肌梗死可同時存在，其中一個往往先于另一個生。缺血性卒中也可引起心電圖異常，有時可通過神經(jīng)激素途徑引發(fā)心功能不全（心肌?。?。由于卒中與心臟異常聯(lián)系緊密，對急性卒中患者進行心血管狀況評價十分重要?；€心電圖與心肌標志物檢測可識別共存的心肌缺血或心律失常。首選檢查肌鈣蛋白，因其敏感性和特異性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶-同工酶。重復心電圖和連續(xù)的心肌酶檢查可識別首次檢測未發(fā)現(xiàn)而正在發(fā)生的無癥狀性心肌缺血或陣發(fā)性心房顫動。第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六建議（1）推薦使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評估（Ⅰ類建議；B級證據(jù)）。目標是在患者到達急診室后60min內(nèi)完成評價并開始溶栓治療。鼓勵設立急性卒中團隊，應包括醫(yī)師、護士和實驗室/放射科工作人員。卒中患者需接受仔細的臨床檢查，包括神經(jīng)科查體。（2）推薦使用卒中量表，最好用NIHSS評分（Ⅰ類建議；B級證據(jù)）。（3）推薦在初步急診評估時進行精簡的血液、凝血和生化檢驗，靜脈rt-PA治療前唯一必須進行的檢查為血糖水平（表4）（Ⅰ類建議；B級證據(jù)）（4）推薦急性缺血性卒中患者進行基線心電圖檢查，但不應因此延誤啟動靜脈rt-PA治療（Ⅰ類建議；B級證據(jù)）。（5）推薦急性缺血性卒中患者進行基線肌鈣蛋白檢查，但不應因此延誤啟動靜脈rt-PA治療（Ⅰ類建議；C級證據(jù)）。（6）胸片檢查對存在急性肺部、心臟或肺血管疾病證據(jù)的超急性期卒中患者的實用性仍不明確。若進行此項檢查，其必須不能延誤溶栓治療的應用（Ⅱa類建議；B級證據(jù)）。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4、早期診斷：腦和血管的影像學檢查腦和血管的影像學檢查及時的顱腦影像檢查和判讀對于潛在的缺血性卒中患者的早期評估和診斷也是至關重要的。更新的治療方案在急性卒中患者的初步評估中發(fā)揮著越來越重要的作用。顱腦影像學可以發(fā)現(xiàn)梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否存在出血、缺血性卒中的嚴重程度和（或）是否存在大血管閉塞，而這些發(fā)現(xiàn)將會影響患者的短期和長期治療。現(xiàn)代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性損傷的可逆程度、顱內(nèi)血管狀況（包括閉塞的位置和大?。约澳X血流動力學情況。雖然這些方法在急診中得到越來越多的應用，但非對比增強CT（non–contrast-enhancedcomputedtomography，NECT）仍然足以用來識別溶栓的禁忌證，從而使缺血性卒中患者盡早得以進行靜脈溶栓治療。NECT應在患者到院25min內(nèi)進行。第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4.1腦實質(zhì)成像4.1.1NECT和增強CT掃描

NECT可明確排除腦實質(zhì)出血并評估靜脈溶栓治療的其他排除標準，如廣泛的低密度區(qū)。顱腦NECT在大多數(shù)情況下可以準確地識別顱內(nèi)出血，并有助于鑒別非血管性神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀（如腦腫瘤）的原因。NECT可顯現(xiàn)出3h內(nèi)的細微可見的腦實質(zhì)損傷。NECT對于急性及小面積的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死相對不敏感，尤其是在后顱窩處。盡管存在這些限制，但NECT的廣泛而即時的可獲性、易判讀以及較快的采集速度使其成為急性缺血性卒中最常用的影像檢查工具。隨著靜脈溶栓治療時代的來臨，NECT的優(yōu)勢愈發(fā)明顯，它可以識別早期、細微的缺血性腦損傷征象（早期梗死征）或動脈閉塞（高密度血管征），這可能會影響治療的決策。在癥狀發(fā)生后最初的幾小時內(nèi)，卒中在NECT上表現(xiàn)為灰白質(zhì)交界不清。這個征象可以表現(xiàn)為基底神經(jīng)節(jié)核團間的界限消失（豆狀核征）或島葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)之間的密度融合（島帶征）以及大腦凸面皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)之間的密度融合（皮質(zhì)束帶征）。腦缺血的另一個征象為水腫導致的腦溝腦回變淺、消失。這些征象出現(xiàn)得越早，證明缺血的程度越嚴重。但影像判讀人員識別這些征象的能力不同，而且僅≤67%的患者在發(fā)病3h內(nèi)出現(xiàn)上述征象。判讀結(jié)果會受到梗死面積大小、缺血嚴重程度以及癥狀發(fā)作到影像檢查時間的影響。使用結(jié)構(gòu)化評分系統(tǒng)可增加影像判讀的準確性，如阿爾伯塔卒中早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）或CT峰會標準評分；同樣，更好的CT“窗位和層面”也能夠幫助更好地區(qū)別正常和異常組織。第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六另一個有用的CT征象為阻塞動脈密度增加，如大腦中動脈（middlecerebralartery，MCA）高密度征，其提示大血管閉塞。大血管閉塞常會導致嚴重的卒中，可獨立預測神經(jīng)系統(tǒng)的不良預后，同時它也是較強的“神經(jīng)功能惡化”的預測指標（陽性預測值為91%），甚至較早期CT發(fā)現(xiàn)MCA阻塞＞50%（陽性預測值為75%）有更高的預測價值。而經(jīng)血管造影證實MCA存在血栓的患者中，有1/3～1/2會出現(xiàn)MCA高密度征。因此，它的存在是預測血栓的較可靠指標。另一個NECT征象為MCA高密度點征。MCA高密度點征代表MCA分支內(nèi)有血塊形成，其體積通常小于MCA內(nèi)的血栓體積，可能是靜脈溶栓的一個更好目標。Barber等發(fā)現(xiàn)僅有MCA高密度點征的患者，其預后優(yōu)于存在MCA高密度征的患者。用血管造影來檢驗MCA點征的信效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其靈敏度較低（38%），而特異度為100%。基底動脈高密度征與MCA高密度征有相同的預測效果。NECT是否存在早期缺血和梗死灶、其顯像清晰度以及梗死程度與溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的較高風險密切相關。兩項癥狀發(fā)作3h內(nèi)進行靜脈rt-PA溶栓治療的試驗合并數(shù)據(jù)顯示，NECT上存在早期明確的低密度證據(jù)或存在占位效應，預示癥狀性出血可能增加8倍。而二次分析發(fā)現(xiàn)，范圍超過1/3的MCA供血區(qū)的更細微的早期梗死征象，與溶栓治療后卒中不良結(jié)局增加并無獨立相關性；所以此類患者仍能夠從溶栓治療中獲益。在一項歐洲的試驗中，在患者出現(xiàn)癥狀后6h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，發(fā)現(xiàn)梗死灶大于1/3MCA供血區(qū)的患者其ICH的風險增加，而梗死灶小于1/3MCA供血區(qū)的患者其獲益最大。所以鑒于出血風險增加，無論是證實3～4.5h時間窗內(nèi)靜脈溶栓收益的關鍵性試驗，還是將溶栓窗擴展到6h內(nèi)行動脈溶栓的幾個主要試驗，在患者入組時均將早期卒中征象提示梗死灶大于1/3MCA供血區(qū)者予以排除。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4.1.2顱腦MRI

標準MRI序列［T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復像（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）］常對急性腦梗死的變化相對不敏感。彌散加權(quán)成像（diffusion-weightedimaging，DWI）已成為診斷急性腦梗死最為敏感和特異的成像技術，遠遠優(yōu)于NECT或任何其他MRI序列。DWI對于梗死區(qū)具有很高的靈敏（88%～100%）和特異度（95%～100%），即使在非常早期的時間點（如癥狀發(fā)生數(shù)分鐘之內(nèi)）亦是如此。DWI可以識別梗死灶的大小、位置和梗死時間。DWI可檢測到較小的皮質(zhì)梗死、小而深的梗死或皮質(zhì)下梗死，包括腦干或小腦的梗死，而這些部位在標準的MRI序列和NECT掃描中往往無法識別或成像不清。DWI也可以識別亞臨床衛(wèi)星梗死灶，從而為卒中發(fā)病機制提供信息。有幾篇文章描述，當腦灌注下降到足以產(chǎn)生梗死時DWI上卻表現(xiàn)為陰性，反而當腦灌注恢復時，DWI上表現(xiàn)出了可逆的、部分或完全的異常信號。因此，在缺血發(fā)生后早期，可見的彌散損害灶即出現(xiàn)在彌散系數(shù)改變更嚴重、更明顯的不可逆梗死區(qū)域，還出現(xiàn)在彌散系數(shù)改變相對較小的缺血半暗帶。

顱腦MRI上發(fā)現(xiàn)的動脈磁敏感征與NECT上的MCA高密度征相似。對于以癥狀持續(xù)24h來定義的短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者，常規(guī)MRI可較標準NECT更敏感地發(fā)現(xiàn)其新發(fā)和已存在的缺血性病變。TIA患者的DWI陽性病灶往往較小而多發(fā)。但目前尚未發(fā)現(xiàn)這些DWI陽性區(qū)有特定的皮質(zhì)或皮質(zhì)下好發(fā)部位或特定的血管供血區(qū)。最近的一些研究表明，DWI陽性的TIA患者其缺血事件的再發(fā)風險較高。第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

MRI存在大量的微出血對于判定溶栓治療的重要性仍不明確。

與CT相比，MRI腦實質(zhì)成像的優(yōu)勢包括能夠辨別急性梗死灶、小皮質(zhì)梗死灶、小而深部的及后顱窩梗死；區(qū)分急性梗死和慢性缺血；發(fā)現(xiàn)亞臨床衛(wèi)星缺血病灶，為卒中發(fā)病機制提供信息；還能夠避免暴露于電離輻射，并擁有更大的空間分辨率。MRI在卒中急性期應用的缺陷包括成本較高，相對較難獲得，檢查持續(xù)時間相對較長，運動偽影的影響較大，以及患者存在相應的禁忌證，如幽閉恐懼癥，心臟起搏器，患者意識障礙或存在金屬植入物。此外，約10%的患者因不能保持靜止而不能獲得高質(zhì)量的MRI。第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4.2顱腦血管成像

卒中、TIA及疑似腦血管疾病的患者，其病情檢查的一個重要方面即是顱內(nèi)血管成像。大多數(shù)大面積梗死往往是由≥1根的大血管閉塞引起的。大血管閉塞是一種非常致命的情況。用以檢測大血管閉塞的無創(chuàng)顱內(nèi)血管成像極大地提高了醫(yī)生做出恰當臨床決策的能力。此外，還必須盡快明確卒中發(fā)病機制，以防止再發(fā)缺血。如上所述，大血管閉塞可以通過NECT來發(fā)現(xiàn)（MCA高密度征等）。MCA內(nèi)血栓的長度與rt-PA靜脈溶栓后血管是否能夠成功再通直接相關。4.2.1

CT血管成像

螺旋CT血管成像（CTangiography，CTA）為評價急性、亞急性和慢性卒中患者的顱內(nèi)和顱外血管提供了一種快速而無創(chuàng)的方法，從而為判斷是否存在血管閉塞或狹窄提供了潛在的重要信息。CTA評價顱內(nèi)大血管狹窄和閉塞的準確度非常高，在某些情況下，其整體精確度接近甚至超過數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）。CTA檢測顱內(nèi)動脈閉塞的靈敏度和特異度為92%～100%和82%～100%，陽性預測值為91%～100%。由于CTA所提供的是血管解剖的靜態(tài)圖像，因此在顯示血液流速和方向方面劣于DSA。第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

將CTA源圖像（CTAsourceimages，CTA-SI）和MRI/DWI對于缺血區(qū)的檢測進行直接比較，這兩項技術表現(xiàn)出極為相似的敏感性，但DWI可更好地展示較小的異常（可逆或不可逆）及腦干和后顱窩處的梗死。一項研究發(fā)現(xiàn)，無論判讀者經(jīng)驗如何，應用CTA-SI對卒中進行識別效果更優(yōu)。CTA-SI對卒中識別的技術改進使其能夠更好地預測腦梗死面積的最終大小。對于早期卒中（＜3h），相較于單獨使用NECT，CTA-SIASPECTS對缺血性改變有更高的敏感性，也可更準確地識別最終將發(fā)生梗死的組織體積。與NECT展現(xiàn)細胞毒性水腫相較而言，CTA-SI可更好地評價腦血容量。4.2.2磁共振血管成像

顱內(nèi)磁共振血管成像（MRangiography，MRA）常與顱內(nèi)MRI聯(lián)合進行，以指導制訂急性卒中患者的治療決策。4.2.3多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）檢查已被用于檢測顱內(nèi)血管異常。TCD可評估顱內(nèi)血管閉塞和狹窄。TCD的精準度要小于CTA和MRA，其診斷狹窄-閉塞性疾病的靈敏度和特異度分別為55%～90%和90%～95%。TCD可以檢測到微栓子信號，微栓子被視為顱外或心源性栓塞的來源。

經(jīng)證實TCD可預測并改進靜脈內(nèi)rt-PA治療的結(jié)局。TCD識別出的大血管閉塞和近端閉塞，可預測其靜脈應用rt-PA進行血運重建的結(jié)果不佳，臨床預后也較差。第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4.2.4傳統(tǒng)的血管造影

DSA仍是檢測各類腦血管病變和疾病的“金標準”。對于大多數(shù)類型的腦血管疾病，DSA的分辨率、靈敏度和特異度均等同于或優(yōu)于其他無創(chuàng)技術，包括對動脈狹窄的檢出。但若非侵襲性成像技術能夠提供準確的診斷結(jié)果，則無需行腦血管造影。4.3顱外血管成像

急性腦缺血發(fā)作（卒中或TIA）后進行顱外血管的評價是非常重要的，因為其可幫助明確缺血發(fā)生的機制，從而可能預防再發(fā)。主要的顱外非侵襲性成像技術包括超聲、CTA、TOF、對比增強MRA和DSA。DSA是評價血管狹窄程度、確定患者是否適于行CEA或頸動脈血管成形術和支架置入術的“金標準”。4.3.1頸動脈多普勒超聲

頸動脈超聲是一種安全而廉價的篩選技術，可行頸動脈分叉成像并測量血流速度。與血管造影狹窄相關的多普勒檢測指標包括頸內(nèi)動脈收縮期峰流速和舒張末流速，以及頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮峰值流速比。檢測敏感性和特異性小于其他檢查方法，靈敏度為83%～86%，特異度為87%～99%。第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六4.3.2

CT血管成像

CTA是一種敏感、特異且準確的顱外血管成像方法。CTA對于頸動脈閉塞和重度狹窄的辨別顯著優(yōu)于頸動脈超聲。4.3.3

MR血管成像

用于檢測顱外頸動脈疾病。4.3.4傳統(tǒng)的血管造影4.4灌注CT和MRI

近年來人們愈發(fā)地認識到，缺血性事件發(fā)生的“時間”對預后的預測作用和對治療決策的指導作用與缺血性損傷的性質(zhì)和嚴重程度同等重要。越來越多的文獻主張，可挽救的“缺血半暗帶”組織是再灌注和神經(jīng)保護治療的理想靶點，但其需要選擇適當?shù)幕颊?。但在急性卒中的救治中，需要?quán)衡灌注成像序列所能提供的額外信息和進行灌注成像所需的額外時間。進行這些額外的成像序列檢查不應過分延遲適合的患者在4.5h時間窗內(nèi)靜脈應用rt-PA。第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六對于急性腦缺血癥狀未緩解患者的建議：1）推薦在任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進行顱腦影像學檢查（對急性缺血性卒中患者啟動任何特定的治療前，應進行急診腦部成像）（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）。在大多數(shù)情況下，NECT能為制訂急診治療的決策提供必要的信息。2）推薦在靜脈應用rt-PA治療之前，行NECT或MRI以除外ICH（絕對禁忌證），并確定是否存在CT低密度或MRI高信號的缺血征象（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）。3）推薦在CT出現(xiàn)早期缺血改變時（除非出現(xiàn)明顯的低密度），無論其嚴重范圍如何，進行靜脈溶栓治療（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）。4）若計劃為急性卒中患者實施動脈溶栓或機械取栓治療，推薦采用一種非侵襲性顱內(nèi)血管成像作為初始的影像評估，但不能因此延誤靜脈rt-PA的使用（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）。5）對于靜脈溶栓治療的候選患者，應有具備腦實質(zhì)CT和MRI成像判讀專業(yè)知識的醫(yī)生在患者到達急診室45min內(nèi)對其顱腦影像學檢查進行判讀（Ⅰ類建議；C級證據(jù)）。第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六6）在靜脈溶栓時間窗內(nèi)選擇患者進行急性再灌注治療時，可考慮采用CT灌注和MRI灌注與彌散成像檢查，包括梗死核心和缺血半暗帶的測定。這些技術可提供更多的信息，以提高對缺血性卒中的診斷、發(fā)病機制和梗死嚴重程度的判定，并有助于作出更明智的臨床決策（Ⅱb類建議；C級證據(jù)）（對2009年影像科學聲明有修訂）。7）NECT上明顯的低密度影，可能提示纖維蛋白溶解增加溶栓后腦出血風險，在制訂治療決策時應予以考慮。如果存在明顯的低密度區(qū)且大于1/3的MCA供血區(qū)，則不應進行靜脈rt-PA治療（Ⅲ類建議；A級證據(jù)）。第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六對于腦缺血癥狀已緩解患者的建議：1）對疑似TIA的患者，應常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像檢查（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）（對2009年TIA科學聲明有修訂）。2）建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和（或）閉塞（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄是否存在和程度（對2009年TIA指南有修訂）。3）出現(xiàn)短暫性腦缺血神經(jīng)癥狀的患者應在癥狀發(fā)作后24h內(nèi)進行影像學評價，癥狀持續(xù)時間較長的患者更應盡快完善檢查。包括DWI在內(nèi)的MRI，是首選的顱腦診斷成像方式。若無法進行MRI檢查，則應進行顱腦CT掃描（Ⅰ類建議；B級證據(jù)）（2009年TIA科學聲明未改動）。第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理5.1開放氣道、通氣支持和補充供氧5.1.1缺氧

急性卒中后常常出現(xiàn)缺氧。缺氧的常見原因包括不完全氣道梗阻、肺換氣不足、誤吸、肺不張和肺炎。因為吞咽功能和保護性反射受損，意識障礙或腦干功能障礙患者氣道危害風險增加。中樞性周期性呼吸（陳-施呼吸）是一種常見的卒中并發(fā)癥，并與氧飽和度降低有關?？紤]到經(jīng)常發(fā)生缺氧，仔細的觀察和預防是必需的。5.1.2患者體位和監(jiān)護

數(shù)據(jù)顯示，患者體位能夠影響氧飽和度、腦灌注壓、大腦中動脈（middlecerebralartery，MCA）平均血流量和顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）。目前的證據(jù)顯示，沒有缺氧或明顯氣道或肺部疾病的卒中患者，仰臥位或側(cè)臥位對于氧飽和度的影響較小。有限的數(shù)據(jù)顯示有缺氧或明顯肺部疾病的卒中患者在仰臥位時氧飽和度低于直立位。平臥時能保持血氧飽和度的患者，仰臥位時可能更有利于維持腦灌注。因此，不缺氧的患者如果能夠忍受平臥，則推薦仰臥位。有氣道阻塞風險或誤吸的患者，以及可疑高顱壓的患者應將床頭抬高15°～30°。當患者體位變化時，建議嚴密監(jiān)測氣道、供氧和神經(jīng)功能狀態(tài)，并依據(jù)不斷變化的臨床參數(shù)進行調(diào)整。5.1.3補充供氧

一項初步研究發(fā)現(xiàn)，在卒中12h內(nèi)開始給予高流量、正常氣壓氧氣，可能暫時改善神經(jīng)損害，并改善磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）光譜和彌散/灌注成像?？墒橇硗庖豁椏尚行匝芯堪l(fā)現(xiàn)，MCA范圍腦梗死患者通過文（丘里）氏面罩給予40%濃度氧治療，與通過鼻導管送氧（每分鐘2L）差異無顯著性。第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

根據(jù)這些數(shù)據(jù)，在無缺氧的輕中度卒中患者不需要緊急常規(guī)補充供氧。盡管目前沒有確定性的證據(jù)，但嚴重卒中患者補充供氧可能是有益的，建議在該領域展開進一步研究。根據(jù)來自于綜述的數(shù)據(jù)（這些數(shù)據(jù)主要是關于心跳驟停后復蘇的患者），最近美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）關于中的緊急心血管治療以及心臟驟停復蘇后患者治療指南推薦給氧氣不足患者氧療以保持氧飽和度＞94%。當有氧療指征時，應該采用創(chuàng)傷性最小的方法，有效的方法包括鼻導管、文（丘里）氏面罩、非重復呼吸的面罩、雙相氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣或氣管內(nèi)插管機械通氣。5.2體溫5.2.1發(fā)熱大約1/3卒中患者在卒中后第1小時內(nèi)體溫升高（體37.6℃）。急性缺血性卒中時，高熱與神經(jīng)功能不良預后有關，可能繼發(fā)于代謝需求增高，神經(jīng)遞質(zhì)釋放增強和自由基增多。醫(yī)生應該明確發(fā)熱的原因。發(fā)熱可能繼發(fā)于卒中，如感染性心內(nèi)膜炎，或代表一種并發(fā)癥，如肺炎、尿路感染（urinarytractinfection，UTI）、膿毒癥。因為發(fā)熱的負面效應，維持正常體溫或降低急性發(fā)熱可能改善卒中患者的預后。5.2.2低體溫第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5.3心臟監(jiān)護

心臟監(jiān)護開始于院前，一直持續(xù)到開始進行急性卒中的評估和治療。正如前述，持續(xù)心電監(jiān)護至少在卒中后第一個24h是有指征的。最近的研究證實Holter監(jiān)護在識別卒中后心房顫動或其他嚴重心律失常方面更有效。原因不明的卒中患者和可疑存在陣發(fā)性心律失常的患者，尤其是住院時間較短的患者（因為這些患者監(jiān)測時間較短）可能是有指征進行門診患者事件監(jiān)測的。卒中患者應用藥物預防心律失常的有效性目前還不明確。5.4血壓5.4.1高血壓

急性缺血性卒中時血壓常常升高。在一項觀察性研究中，當患者抵達急診室時，77%的患者收縮壓＞139mmHg，15%的患者＞184mmHg。有高血壓病史的急性卒中患者血壓通常高于發(fā)病前無高血壓的患者。在缺血性卒中急性期血壓通常會自然地降低，多開始于卒中發(fā)病90min內(nèi)。血壓過高很明顯是有害的，因為它可以導致腦病、心臟并發(fā)癥和腎功能不全。理論上講，性缺血性卒中時適度的血壓升高可能是有益的，因為血壓升高可以改善缺血組織的腦灌注，但它也可能是有害的，因為它可能加重水腫或者導致缺血組織出血轉(zhuǎn)化。同時，血壓過低也是明顯有害的，因為會降低多組織灌注，尤其是缺血性腦組織，加重缺血性損害。因此，急性缺血性卒中患者可能存在一個基于自身基礎血壓的最適動脈血壓范圍。然而遺憾的是，還不能科學合理地確定這樣一個合適的血壓范圍。在急性缺血性卒中時，合適的血壓范圍可能取決于卒中亞型和患者特殊的并發(fā)癥。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

一些研究發(fā)現(xiàn)，在基線血壓和良好預后之間存在一種U形關聯(lián)，合適的血壓范圍是收縮壓121～200mmHg，舒張壓81～110mmHg。然而，急性缺血性卒中患者住院期間高血壓與臨床不良預后有關，呈現(xiàn)更加線性的方式。

一些研究分析了急性缺血性卒中患者住院期間血壓波動的范圍，發(fā)現(xiàn)其與臨床預后的關聯(lián)并不一致。并不能確定血壓與臨床預后的關系。

目前，先前的指南不推薦在急性缺血性卒中的最初24h降壓，除非血壓＞220/120mmHg，或者伴隨特殊的醫(yī)學情況可能從降壓中獲益。

一些情況，如心肌缺血、主動脈夾層和心力衰竭，可能并發(fā)急性缺血性卒中，并可能因高血壓惡化。對于急性腦缺血伴隨特殊的醫(yī)學情況且有血壓管理指征時，還沒有確定的合適的方法。目前，血壓目標還是基于最好的臨床判斷。合理的估計可能是最初降低收縮壓15%，并監(jiān)測神經(jīng)功能惡化與血壓降低的關系。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

對于考慮溶栓治療的急性缺血性卒中患者，特別的血壓管理指南已經(jīng)確定（表5）。

表5準備接受再灌注治療的急性缺血性卒中患者的降壓治療方法第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

這些指南包括以緩和的方法將血壓降低到185/110mmHg以下以便適合靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinantissuetypelasminogenactivator，rt-PA）溶栓治療。一旦給予靜脈應用rt-PA，血壓必須保持在180/105mmHg以限制腦出血的風險。最近發(fā)表的觀察性研究納入11080例急性缺血性卒中患者采用了靜脈rt-PA治療，更進一步支持在這種情況下血壓升高與不良預后的相關性。在最初24h，血壓越高，伴隨的腦出血風險越大，兩者呈線性關系。然而，發(fā)現(xiàn)最初24h的血壓與3個月時死亡或殘疾之間有一種U形關聯(lián)，收縮壓在141～150mmHg者預后最好。性。在最初24h，血壓越高，伴隨的腦出血風險越大，兩者呈線性關系。然而，發(fā)現(xiàn)最初24h的血壓與3個月時死亡或殘疾之間有一種U形關聯(lián)，收縮壓在141～150mmHg者預后最好。

由于動脈血壓是一個動態(tài)參數(shù)，經(jīng)常監(jiān)測血壓、確定趨勢是非常重要的，尤其在卒中的第1天，過于劇烈的血壓波動需要進行干預。當急性缺血性卒中有降壓指征時，應該將風險最小化，采用便于控制的方法降壓。在急性卒中時，控制血壓降低可以通過靜脈應用降壓藥物的方法來實現(xiàn)。單一的理想的適用于所有患者的降壓藥物目前還沒有，個體化治療是最好的。

第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

因為患者吞咽功能通常受損以及在急性應激情況下對藥物的反應可能是不可預料的，所以在急性缺血性卒中發(fā)病時暫時中斷或減少（去預防很少出現(xiàn)的降壓藥物撤退綜合征，主要發(fā)生在β受體阻滯劑終止過程中）先前的降壓藥物是合理的。在急性缺血性卒中發(fā)病后開始或重新開始長期降壓治療的合適時間還不能確定，合適的時間可能基于不同的患者和卒中特點。但是，在大多數(shù)患者，從卒中發(fā)病24h后開始長期降壓治療是合適的。卒中后患者合適的長期降壓治療方法也不確定，個體化可能是最好的，個體化應基于并發(fā)癥、吞咽功能、堅持治療的可能性。5.4.2低血壓

急性缺血性卒中很少出現(xiàn)動脈血壓過低，如果出現(xiàn)提示有另外的原因，如心律失?；蛉毖?、主動脈夾層或休克。

在多項研究中，急性缺血性卒中患者基線低血壓與不良預后有關。低血壓的確切定義因人而異。對于一個特定患者，在急性缺血性卒中時如果血壓低于發(fā)病前，則可認為是低血壓。為了把腦損害的程度降低到最低程度，需要對低血壓的原因做出緊急評估、診斷和修正。如果不能用其他方法去快速糾正低血壓，使用升壓藥物是合理的。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5.5靜脈補液急性缺血性卒中患者大多數(shù)是血容量正?；蜓萘繙p低的。低血容量可能易導致低灌注和使缺血性腦損傷惡化，導致腎功能衰竭和促進血栓形成。高血容量可致缺血性腦水腫及心肌負擔增加。因此，血容量正常是最佳的。

對于目前血容量正常的患者，內(nèi)科醫(yī)師應該從開始就控制靜脈補液量。除了非正常的丟失外，成人每日液體需要量估計為每千克體重30ml。對已有血容量減少的患者，迅速補足減少的血容量再維持靜脈補液是合理的。雖然急性卒中患者口服或靜脈補液后，血漿滲透壓是相似的，但是一些卒中患者存在吞咽困難。對血容量超負荷易感的患者尤其需要額外警惕，比如伴隨腎功能衰竭或心力衰竭的患者。對某些特殊情況的患者，比如抗利尿激素分泌異常綜合征或發(fā)熱時，需要對標準液體方案進行調(diào)整。

大量的低張液體，比如5%葡萄糖（葡萄糖代謝后）或0.45%生理鹽水，分布到細胞內(nèi)間隙，可能加重缺血性腦水腫。等張液體比如0.9%生理鹽水更多分布到細胞外間隙（組織間和血管內(nèi)）對急性缺血性卒中患者更合適。第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5.6血糖管理5.6.1低血糖急性缺血性卒中患者，低血糖癥是罕見的，可能與服用降糖藥物有關。嚴重的低血糖可導致自主神經(jīng)和局灶性神經(jīng)癥狀，包括卒中樣體征和癲癇發(fā)作。如低血糖迅速糾正，這些癥狀是可逆的。如果得不到及時處理，嚴重或持續(xù)的低血糖會導致持續(xù)的腦損傷。因此，快速測量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。血糖＜60mg/dl需緊急處理。

低血糖可表現(xiàn)為多種癥狀的組合，出現(xiàn)這些癥狀的閾值在不同個體間有很大的差異。健康人群在血糖低于57mg/dl時出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（出汗、肢顫、煩躁），在血糖低于47mg/dl時出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)（定向力障礙、頭暈、言語緩慢）。然而，血糖控制不佳的患者，這些閾值升高，通常腦功能受損癥狀先于自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。對大多數(shù)患者，低血糖（血糖水平低于60mg/dl）可通過靜脈緩慢靜推50%葡萄糖25ml迅速糾正?？诜咸烟且彩呛侠淼奶幚矸桨?，但需要更長的時間才能提高血糖水平，而且對于吞咽障礙患者不可行。第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5.6.2高血糖

急性缺血性卒中患者常發(fā)生高血糖，一些研究表明，＞40%的急性缺血性卒中患者入院時血糖升高，這些患者中大部分有糖尿病史。急性卒中患者血糖水平升高部分與非空腹狀態(tài)有關，部分與應激狀態(tài)下糖代謝異常有關。多項研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關。接受靜脈內(nèi)rt-PA治療的患者中，高血糖與顱內(nèi)出血和較差的臨床結(jié)局相關。同時，多項研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與MRI影像學提示的大面積梗死病灶的預后不良相關。雖然多個觀察研究發(fā)現(xiàn)在急性卒中患者中高血糖與較差的臨床結(jié)局相關，但不能確定這些研究是否建立在一種因果關系研究的基礎上。

協(xié)議的初始治療的中位時間為13h。雖然在急性缺血性卒中糾正高血糖的最佳時間尚未確定，但早期干預對治療可能是有益的。試點臨床試驗證明，急性缺血性卒中胰島素靜脈注射可迅速、安全地降低血糖水平。因此，急性缺血性卒中更早更快地降低血糖水平的療效和安全性有待進一步研究。

目前還沒有臨床證據(jù)表明，在急性缺血性卒中將血糖控制到什么特定水平可改善治療效果。急性卒中積極降糖治療的主要風險可能造成低血糖。避免低血糖的發(fā)生需要頻繁的血糖監(jiān)測，在許多醫(yī)院，這可能是進入重癥監(jiān)護室（intensivecareunit，ICU）治療的指征。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

進一步的臨床試驗應確立急性卒中快速血糖校正過程的療效風險效益比。如果降低高血糖在急性缺血性卒中是有益的，應該知道這是否為一個線性效應及血糖水平低到什么水平是危險的。與此同時，謹慎治療高血糖還要避免應用過多的資源、人力和風險。合理的是按照目前美國糖尿病協(xié)會的建議，將住院患者血糖保持在140～180mg/dl（7.8mmol/L-10mmol/L）的范圍內(nèi)。有多項皮下和靜脈注射胰島素的研究，使用胰島素來降低患者住院期間血糖，這還沒有在卒中患者中進行相互比較。皮下注射胰島素可以安全地降低和保持血糖水平低于180mg/dl（10mmol/L），而使急性卒中患者無需過度使用醫(yī)療資源。然而，一些醫(yī)院可以制備安全靜脈注射胰島素治療急性卒中和高血糖，保持血糖水平低于200mg/dl(11.1mmol/L)。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六推薦1）推薦應用心電監(jiān)護以檢測心房顫動和潛在的有生命威脅的心律失常，必要時緊急心臟介入治療。心臟監(jiān)測應至少在第一個24h進行（Ⅰ級推薦；證據(jù)B級）。2）對于準備進行溶栓治療者，應謹慎降壓，使開始溶栓治療前，收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（Ⅰ級推薦；證據(jù)B級）。如果應降低血壓，臨床醫(yī)師應該確保血壓在靜脈rt-PA治療前和rt-PA治療后第一個24h，穩(wěn)定在較低的水平，保持低于180/105mmHg。3）推薦在意識水平降低或延髓功能障礙有氣道受累的急性卒中患者治療中進行氣道支持和輔助通氣（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。4）應給予補充氧氣治療，保持氧飽和度＞94%（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。5）確定發(fā)熱（溫度＞38℃）原因并處理發(fā)熱源，用退熱藥控制急性卒中時的體溫升高（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。6）在得到其他有用數(shù)據(jù)之前，原先關于血壓管理的共識應該適用于其他使閉塞血管再通的急性干預治療，包括動脈內(nèi)溶栓治療（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六7）血壓明顯升高，且不接受溶栓治療的患者，合理的目標是，在卒中發(fā)病后第一個24h內(nèi)降壓15%。雖然必須進行干預的動脈高血壓水平還不清楚，一致的意見是，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，否則應避免給予降壓藥治療（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。8）低血容量應通過靜脈注射生理鹽水進行糾正；可能引起心輸出量減少的心律失常應予以糾正（Ⅰ級推薦；證據(jù)C級）。9）應糾正急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖低于60mg/dl）；治療目標是血糖達正常水平。10）來自一項臨床試驗的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生24h內(nèi)開始降壓治療是相對安全的。對于先前有高血壓病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的患者，在卒中后第一個24h重新啟動降壓藥物治療是合理，除非存在特殊禁忌證（Ⅱa級推薦；證據(jù)B級）。11）尚無可用的數(shù)據(jù)來指導急性缺血性卒中降壓藥的選擇。表9中降壓藥物和劑量是基于共識的合理選擇（Ⅱa級推薦；證據(jù)C級）。12）有證據(jù)表明，卒中住院期間第一個24h持續(xù)的高血糖較血糖正常者預后不佳，因此，控血糖水平在一定范圍內(nèi)，140～180mg/dl，是合理的治療，密切監(jiān)測血糖，防止急性缺血性卒中患者出現(xiàn)低血糖（Ⅱa級推薦；證據(jù)C級）。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六13）未接受再灌注治療患者的動脈高血壓的管理仍然是具有挑戰(zhàn)性的。治療指導的數(shù)據(jù)是不確定的或沖突的，許多患者在卒中發(fā)病后第一個24h出現(xiàn)血壓自發(fā)下降。目前急性缺血性卒中患者的動脈血壓的治療獲益并未建立（Ⅱb級推薦；證據(jù)C級）。應積極治療有惡性高血壓或其他治療指征的患者。14）非低氧急性缺血性卒中患者不需要給氧治療第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六6、靜脈內(nèi)纖溶治療5.1靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓目前，急性卒中的靜脈溶栓治療已得到廣泛的認同?；趦蓚€美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）卒中試驗的結(jié)果，1961年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）認證了靜脈內(nèi)rt-PA治療。這項試驗在624例3h時間窗內(nèi)的缺血性卒中患者中進行，分別運用安慰劑或靜脈內(nèi)rt-PA治療（0.9mg/kg，最大量90mg），約半數(shù)在90min內(nèi)進行了治療。在第一部分試驗中（PartⅠ），主要終點事件是24h的神經(jīng)功能恢復，神經(jīng)功能完全恢復或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）評分提高4分。第二部分試驗（PartⅡ），也是關鍵的效驗試驗，主要終點事件是良好預后的比值比（oddsratio，OR），卒中后3個月的神經(jīng)功能完全恢復或接近完全恢復。靜脈內(nèi)rt-PA治療提高了好預后的概率［OR1.9；95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）1.2～2.9］。在整體殘疾（40%vs28%）、整體預后（43%vs32%）、日常生活能力（53%vs38%）和神經(jīng)功能缺損（34%vs20%）的單項功能測評中，靜脈內(nèi)rt-PA治療組較安慰劑組預后結(jié)局更好，而且在卒中后1年也同樣受益。第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

靜脈內(nèi)rt-PA治療的最主要風險仍然是癥狀性腦出血（symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH）。在NINDSrt-PA卒中試驗中，6.4%靜脈內(nèi)rt-PA治療患者與0.6%安慰劑治療患者出現(xiàn)與顱內(nèi)出血相關的早期輕微神經(jīng)功能損害或神經(jīng)功能短暫缺損。然而，兩組在3個月（17%vs20%）和1年（24%vs28%）的死亡率相似。雖然在頭顱計算機斷層掃描（computedtomography，CT）中出現(xiàn)水腫或占位效應與sICH的高危性有關，但存在這些情況的溶栓患者仍可能得到較好的預后。CT中出現(xiàn)早期缺血改變與不良預后無關。良好預后可能與神經(jīng)缺損的嚴重度及患者的年齡有關。輕度到中度卒中（NIHSS＜20）和＜75歲的患者接受治療很可能預后良好。重度卒中（NIHSS評分＞20分）患者接受治療后完全恢復或接近完全恢復的機會提高，但在危重患者中這種恢復很少發(fā)生。歐洲合作組急性卒中研究（Europeancooperativeacutestrokestudy，ECASS）Ⅰ、Ⅱ，急性缺血性卒中阿替普酶的非介入溶栓治療（alteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapyinischemicstroke，ATLANTIS）A、B四項研究納入了3h時間窗內(nèi)的患者，發(fā)現(xiàn)與在這一時間窗的兩個NINDSrt-PA試驗結(jié)果極大相似。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

關于靜脈內(nèi)rt-PA開始治療的時間點爭論備受關注，在NINDSrt-PA卒中試驗的亞組分析中，NINDS觀察者報道了時間與治療的作用。與安慰劑組相比，癥狀出現(xiàn)90min內(nèi)開始靜脈內(nèi)rt-PA治療后3個月的良好預后OR為2.11（95%CI1.33～3.55）。癥狀出現(xiàn)90～180min開始靜脈內(nèi)rt-PA治療后3個月的良好預后OR為1.69（95%CI1.09～2.62）。觀察者推斷，越早開始治療，結(jié)果越好。所有急性卒中靜脈用rt-PA的大型、多中心、安慰劑對照試驗的薈萃分析證實了這種時間效應。在NINDS試驗的原始資料中，對早期時間點的觀察出現(xiàn)了混淆：19%的患者在卒中后91～180min、NIHSS評分＜5時進行了靜脈內(nèi)rt-PA治療，而安慰劑組患者為4%。在這種情況下進行觀察，靜脈用rt-PA治療組中，有良好預后傾向的輕型卒中患者在91～180min內(nèi)易出現(xiàn)rt-PA治療有效的報道。隨后的再分析發(fā)現(xiàn)，由于輕度卒中患者的比例失衡，所以不能說明治療組與安慰劑組存在差異。兩項NINDS靜脈用rt-PA卒中試驗，NIHSS評分＜5、從卒中開始到治療的時間為91～180min的亞組患者中，3個月預后良好的調(diào)整后OR（治療組與安慰劑組比較）有顯著差異。其實，對所有亞組分別進行檢查時，輕型卒中比例不平衡不會影響整個結(jié)果，靜脈用rt-PA治療肯定會影響預后。同樣，對每組進行單獨分析時，輕型卒中患者數(shù)基線的不平衡不能解釋所有的研究結(jié)果。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六大量研究報道顯示，急性缺血性卒中患者進行靜脈內(nèi)rt-PA治療是有效的。一些研究報道了顱內(nèi)出血和良好預后的發(fā)生率與NINDS試驗的研究發(fā)現(xiàn)相同，但也有其他不同的報道?？梢悦鞔_的是，出血的發(fā)生與不遵循NINDS協(xié)議有關。除sICH的危險外，還有其他的不良情況包括系統(tǒng)性出血，急性心肌梗死數(shù)天后溶栓出現(xiàn)的心肌破裂，過敏反應或血管性水腫，但這些情況很少出現(xiàn)。在半球缺血中口舌部的水腫反應（舌、唇或咽喉）比較輕微、短暫。1.3%～5.1%接受rt-PA治療的缺血性卒中患者出現(xiàn)血管性水腫。血管性水腫的發(fā)生與應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及島葉、葉皮層的梗死有關。靜脈用rt-PA治療后需觀察唇、舌和咽喉的情況，經(jīng)驗性治療推薦靜脈用雷尼替丁、鹽酸苯海拉明和甲基強的松龍。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)2002年最大的社區(qū)注冊卒中安全治療-國際卒中溶栓注冊表(safeimplementationoftreatmentsinstrokeinternationalstrokethrombolysisregister，SITS-ISTR）結(jié)果，靜脈用rt-PA在3h時間窗內(nèi)的缺血性卒中患者進行靜脈內(nèi)rt-PA治療得到了歐洲藥品委員會的認證。SITS-ISTR報道了在全世界31個國家、478個中心、3h時間窗內(nèi)治療的11865例患者。與靜脈rt-PA治療后腦實質(zhì)出血相關的早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率為1.6%（95%CI1.4%～1.8%）。與6個隨機試驗匯總分析顯示的3h內(nèi)治療的良好預后率相比，靜脈用rt-PA患者90d的良好預后［改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）0，1和2］發(fā)生率為56.3%（95%CI55.3%～57.2%）。這些研究證明在3h時間窗內(nèi)進行靜脈內(nèi)rt-PA治療是安全的，并要求將其作為一項急性卒中的管理制度。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六5.2靜脈用rt-PA的超時間窗治療

盡管一些患者溶栓治療的最大時間窗被擴展到4.5h，但是臨床前研究，腦血管影像檢查和臨床試驗證據(jù)均提示：最大程度縮短缺血時間和盡可能早恢復未梗死腦組織的血流是最有價值的。5.3輕癥孤立癥狀患者或神經(jīng)功能缺損快速恢復患者5.4應用凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑的患者新型抗凝劑的運用正在改變著內(nèi)科治療和預防血栓形成的方法。盡管大部分潛在的治療藥物尚在臨床試驗中，但直接的凝血酶抑制劑達比加群和Ⅹa因子抑制劑利伐沙班在美國已被認證使用。其他Ⅹa因子抑制劑如阿哌沙班（apixiban）近期已被FDA認證，依度沙班（edoxaban）已進入后期臨床試驗階段。這些新型口服抗凝劑不要求進行治療追蹤，很少出現(xiàn)副作用（特別很少出現(xiàn)大出血）。與華法林相比，很少出現(xiàn)藥物和食物的干擾。面對急性缺血性卒中患者，在評估和選擇治療方案時，醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)就是如何去判斷抗凝劑的治療效果，以及評估再灌注治療后出血的風險。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六達比加群，此藥在口服后2～3h出現(xiàn)藥物濃度高峰，半衰期為12～17h，由腎臟代謝清除?；颊呷舸嬖谀I功能損害，此藥的半衰期可延長至20～30h。醫(yī)生對急性卒中患者予此項治療需評估藥物對凝血系統(tǒng)的影響。傳統(tǒng)的凝凝檢測不能有效地測量達比加群的抗凝效果。INR不能預測達比加群的效果。雖然達比加群的血漿濃度與部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，aPTT）的結(jié)果存在非線性關系，但aPTT也不能預測其效果。凝血酶時間（thrombintime，TT）及蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ecarinclottingtime，ECT）與凝血酶抑制劑（包括達比加群）均存在良好的線性關系，且敏感。如果TT或ECT正常，可推測達比加群的血漿濃度較小。很遺憾的是，在急診中這些檢測不作為常規(guī)檢查，而且檢測的結(jié)果需要數(shù)小時才能獲得。Ⅹa因子抑制劑：利伐沙班的半衰期為5～9h，由肝、腎及腸道清除。阿哌沙班的半衰期為8～15h，由細胞色素P450系統(tǒng)清除。Ⅹa因子抑制劑可導致凝血酶原時間（prothrombintime，PT）和aPTT的延長，但這些指標不能用于檢測這些藥物治療的藥效學效果。直接Ⅹa因子的活性檢測可預示治療的效果，但在急診中不作為常規(guī)檢查，且需等待數(shù)小時方能得到檢測結(jié)果。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑在臨床運用中需要簡單、迅速和有效的檢測方法。運用這些新型藥物進行溶栓和再灌注治療時，需收集很多資料，尤其是既往藥物使用情況。當患者已服用一種此類藥物，且病史及檢驗顯示當前抗凝劑的治療無效果時，治療仍需謹慎并進行追蹤。當病史或檢驗顯示達比加群的抗凝效果適度時，其溶栓治療仍可能出現(xiàn)很大的危險，所以通常不被選用。其他新型抗凝劑開始在臨床運用時，也同樣需要考慮這種情況。由于兩個關于口服Ⅹa因子抑制劑治療心房顫動患者的大型Ⅲ期試驗結(jié)果被公布，所以對這一指南進行修正。這些藥物，利伐沙班（FDA認證）和阿哌沙班（近期認證）的藥理學與達比加群不同。由于代謝的不同，達比加群不推薦在所有進行新治療方法的病例中使用。我們極謹慎地推薦這些新型口服Ⅹa因子抑制劑治療的應用。第五十一頁，