急診心臟病專業(yè)指南及進展研討班病例討論

急診心臟病專業(yè)指南及進展研討班病例討論第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六心臟病急診的處理循證醫(yī)學的觸角已經(jīng)伸到了急診處理甚至院前各項指南已經(jīng)納入急診處理的內容急診處理更加注重效率如何在我國貫徹指南，如何與具體病人的情況相結合，始終是重要的課題仍然存在一些未能解決的問題第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六病例1患者男性，65歲，既往有高血壓史，未正規(guī)治療。突然胸痛，伴大汗，惡心，嘔吐一次。癥狀發(fā)生2小時到達某醫(yī)院急診室。體檢血壓150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齊，無雜音。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V1-V4ST段明顯抬高，尚未出現(xiàn)明顯Q波。心肌酶檢查僅肌紅蛋白增高，快速CK-MB和TnI檢測均正常。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題1當?shù)蒯t(yī)院沒有急診PCI的能力。若考慮PCI需轉運到另外一家三級甲等醫(yī)院，路途大約需要1.5小時。此時患者的處理應該：A.立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院B.立即就地溶栓C.與家屬商量確定如何辦第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六STEMI：溶栓還是PCI

薈萃分析（23個試驗，7799例患者）第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六STEMI：溶栓還是PCI

薈萃分析（23個試驗，7799例患者）第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六STEMI：再灌注策略的選擇第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六STEMI指南中關于溶栓和PCI選擇的圖示第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2004年STEMI指南關于溶栓和PCI的建議第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題2由于患者家屬猶豫不決，且存在經(jīng)費問題，沒有進行再灌注治療，在當?shù)乇Ｊ刂委煛Ｊ褂脝岱?，硝酸甘油，低分子量肝素等?；颊咝赝窗Y狀有所緩解。聽診肺底少許濕羅音，心率116次/分，齊。A.靜脈注射美托洛爾5mg，以后視情況再用。B.立即口服美托洛爾50mg。C.不使用β-阻滯劑第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六治療: 美托洛爾15mgiv，15mins,然后200mg每日，與安慰劑對照入選: 懷疑急性MI(ST改變或LBBB)癥狀發(fā)生24h以內排除: 休克,收縮BP<100mmHg,心率<50/minorII/IIIAVblock主要終點: 4周內（或出院前）死亡&死亡,再MI或VF/心臟驟停平均治療和隨訪:16天COMMIT:試驗設計第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六COMMIT:

美托洛爾對住院期間死亡的作用

隨機后日%死亡美托洛爾:1776死亡(7.7%)安慰劑:1798死亡(7.8%)1%(SE3)relativeriskreduction(2P=0.7)第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六COMMIT:

結論再急性心肌梗死美托洛爾(15mgiv,然后200mg每日)并不明顯減少住院期間死亡率美托洛爾使再梗的危險減少5/1000(P=0.001)室顫的危險減少5/1000(P<0.001)但美托洛爾使心原性休克的危險增加11/1000(P<0.00001),主要是在第0-1天在急性心肌梗死，最好在病情穩(wěn)定的患者中使用β-阻滯劑（并長期使用）第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2007年STEMI指南更新

關于β-阻滯劑的應用第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題3患者在治療過程中突然意識喪失，兩眼上翻，心電監(jiān)測為室顫，經(jīng)電除顫、腎上腺素后仍為室顫，您在臨床實踐中常用哪種方法改善電擊除顫效果?A.可達龍300mg，稀釋10ml，靜注

B.可達龍150mg，稀釋10ml，靜注

C.可達龍300mg，不稀釋，彈丸式靜注后10ml沖洗

D.利多卡因1.0－1.5mg/kg，靜注

E.其他第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮在心肺復蘇中的應用胺碘酮用于改善電除顫無效的、院外發(fā)生的室速/室顫患者的除顫效果已經(jīng)得到ARREST、ALIVE研究證實院內發(fā)生的心臟驟?；颊邚膿尵却胧┡c用藥時間上與院外發(fā)生的心臟驟?；颊叽嬖诓町愒谀壳熬戎维F(xiàn)狀下，院內發(fā)生的電擊除顫無效的室速/室顫患者用抗心律失常藥物改善電擊除顫效果應用的時機、劑量、方法還存在一些爭議

第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關于胺碘酮在復蘇中應用地位靜脈胺碘酮改善短期復蘇成功率已經(jīng)被證實ARREST研究胺碘酮改善院外心臟驟停患者入院存活率優(yōu)于安慰劑。存活出院率無差別ALIVE研究證實胺碘酮改善院外心臟驟停患者入院存活率優(yōu)于利多卡因。存活出院率無差別另一項研究（SombergJC等）證實治療電轉復無效的無休止室速胺碘酮優(yōu)于利多卡因第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關于胺碘酮在復蘇中應用地位2000年CPR指南首次將胺碘酮列為首選抗心律失常藥物用于改善電擊無效的VF/VT（Ⅱb類）2005年CPR指南中胺碘酮仍在抗心律失常藥物中處于首選地位，其次可用利多卡因，尖端扭轉室速可用鎂劑第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關于胺碘酮在復蘇中應用方法臨床研究中劑量、方法發(fā)生地點臨床研究應用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如無效，可重復，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時，可追加胺碘酮150mg第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關于胺碘酮在復蘇中應用劑量2005年CPR指南建議 胺碘酮300mg，iv，需要時，可追加150mg第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

越早使用胺碘酮短期效益越大關于胺碘酮在心肺復蘇中的應用時間院外發(fā)生心臟驟停臨床研究提示：第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623研究背景

——胺碘酮改善短期復蘇成功率

——胺碘酮改善復蘇中的整體生存益處沒有體現(xiàn)

——院外發(fā)生心臟驟停的情況與院內存在差別目的：

——比較院內應用胺碘酮、利多卡因、以及兩者合用對24小時生存率、存活出院的影響

第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況結果：——院內心臟驟停后24h存活率三組間無差別——COX回歸分析顯示胺碘酮與利多卡因比較減少生存的可能RhondaS.etal.CritCareMed2006;34:1617–1623第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六院內心肺復蘇應用抗心律失常藥物情況RhondaS.etal.CritCareMed2006;34:1617–1623胺碘酮缺乏生存益處及增加死亡的可能原因兩組首次接受除顫時間不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P＝0.73，但臨床意義不同兩組首次接受抗心律失常藥物時間不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P<0001.75%患者應用低劑量胺碘酮（150mg）院內和院外發(fā)生心臟驟停的患者相比存在年齡、基礎病的嚴重程度、預后、多種治療干預的不同回顧性分析存在局限性第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六存在問題：應用時機——盡早應用？應用劑量——300mgvs150mg？應用方法——是否稀釋、注射方法？合并應用抗心律失常藥物？提示：早期、足量、快速靜注胺碘酮院內心肺復蘇患者抗心律失常藥物應用第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六心肺復蘇患者抗心律失常藥物應用－2005CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應考慮抗心律失常藥物應用

第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六病例2患者女，68歲。既往有高血壓，不規(guī)則服用降壓藥，近1周未服。有陣發(fā)房顫病史，未用藥控制。3天前情緒激動后突然心悸，伴氣短。來急診室就診。查體：血壓180/100mmHg。肺底少許濕羅音，心率148次/分，不齊。下肢不腫心電圖為快速房顫。床旁相為輕度肺淤血，心臟不大。床旁超聲心動圖檢查左房40mm，左室48mm，EF52％。左室壁輕度增厚。基本化驗（電解質，肝腎功能）檢查無明顯異常第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題1如何處理患者的高血壓？A.靜脈使用硝普鈉B.靜脈使用烏拉地爾C.口含硝苯地平D.口服卡托普利E.其他第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六中國高血壓防治指南高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：

——血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）

——并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。

——包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。

——高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓的急診用藥

JNC7第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高血壓的急癥用藥治療原則：－靜脈用、起效快 －降壓目標：安全、不危急的水平（因高血壓病人的血壓自動調節(jié)曲線右移，短時間內降到正常，可能會出現(xiàn)重要臟器的供血不足）－數(shù)分鐘-2小時：血壓平均↓25%（第1小時內降低10％，其后的2－3h再降低15％，以防出現(xiàn)腦低灌注）

--2-6小時：至160/100mmHg－血壓達標，治原發(fā)病及并發(fā)癥第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六JNC7某些高血壓亞急癥的患者可以從口服短效藥物獲益，如卡托普利，拉貝洛爾，可樂定等。然后觀察數(shù)小時但目前沒有證據(jù)說明這些嚴重高血壓的患者如果沒有在急診室快速降壓會有短期危險的增加對這些患者也可調整常規(guī)降壓治療方案，包括聯(lián)合用藥，或對服藥順從性不好的患者重新啟動治療。這樣也可獲益最重要的是，一定要讓患者在離開急診室前確定幾天后再次隨診第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六JNC7的警示

不幸的是，“亞急癥”這一術語會導致對許多嚴重但無并發(fā)癥高血壓的過份積極治療。靜脈甚至口服大量給藥以快速降壓并非沒有危險。口服負荷量的降壓藥可以出現(xiàn)蓄積作用而致低血壓，有時發(fā)生在患者離開急診室之后。服藥順從性仍然不好的患者經(jīng)常在幾周內又來看急診。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題2如何處理患者的房顫？A.立即電復律B.靜脈使用胺碘酮C.靜脈使用西地蘭D.靜脈使用地爾硫卓E.其他第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六心律控制還是室率控制

AFFIRM試驗AFFIRM.NEJM.2002:1825E第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六房顫的急診處理策略

2005年心肺復蘇指南

處理應集中于快速心室率的控制，將血流動力學不穩(wěn)定的房顫轉復為竇律第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

急診藥物控制心室率I類適應癥：——急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應慎用——在心衰合并房顫的患者（無預激）推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

急診藥物控制心室率IIa類適應癥——其他措施無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮可用于控制房顫的心室率——房顫伴預激不需要電復律時可使用靜脈普魯卡因胺或依布利特IIb類適應癥——房顫通過旁路前傳但血流動力學穩(wěn)定者可考慮使用普魯卡因胺、雙異丙吡胺、依布利特或胺碘酮第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六問題3擬用靜脈胺碘酮控制房顫，同時應A.不特殊抗凝，僅阿司匹林口服B.低分子量肝素皮下注射后接華法林C.普通肝素后接華法林D.直接口服華法林第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六胺碘酮用于急性房顫轉復（IIa類推薦）控制心功能不全患者的室率（I類推薦）

——該患者使用后即可控制心室率，也可能轉復。抗凝否？第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2005AHA心肺復蘇指南關于

急性心房顫動的建議房顫持續(xù)48小時栓塞事件的危險增加，在節(jié)律控制前必須首先抗凝不應試圖對這些患者進行電轉復或藥物轉復，除非患者不穩(wěn)定，或食管超聲證實沒有血栓

對房顫血栓栓塞的評價和抗凝問題已經(jīng)提到急診處理的日程上第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

轉復時血栓栓塞的預防I類適應癥——房顫超過48小時或時間不詳，抗凝治療前3后4（INR2.0-3.0）——房顫超過48小時但因血流動力學不穩(wěn)定需要立即轉復，同時給予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后華法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持資料有限——48小時內血流動力學不穩(wěn)定，直接電復律，不要因抗凝治療耽誤時間第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六2006年