心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床院講課

心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床院講課第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六誘因1.感染：肺部感染、上呼吸道感染2.心律失常：房顫最多見3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快4.過度勞累5.環(huán)境、氣候急劇變化6.治療不當(dāng)：洋地黃用量不足7.高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性）血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷（病例1）

患者男26歲因發(fā)燒3月伴胸悶、氣短、咳嗽1月，加重1周入院

T：38.20C,R：32次/分，半臥位，心界擴(kuò)大胸片：心臟擴(kuò)大

UCG:心包積液（中量）初步診斷心包積液治療1.心包穿刺2次，共抽出積液約1300ml,化驗(yàn)證實(shí)為結(jié)核性，抗結(jié)核治療10天，好轉(zhuǎn)帶藥出院.

1月后患者又來我科，訴近10余天再次出現(xiàn)胸悶氣短咳嗽伴全身浮腫.第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六問題

患者是心包積液復(fù)發(fā)還是另有疾病第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六檢查

T：36.40C眼瞼、雙下肢浮腫，心界不大胸片：心臟輕度增大

UCG蘭大一院心包鈣化縮窄

我院心包輕度鈣化第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六問題

是縮窄性心包炎還是心功能不全是心包分離松解還是改善心功能第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六最后診斷與預(yù)后

診斷心力衰竭預(yù)后10天痊愈第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷（病例2）患者女68歲因突起持續(xù)性胸悶、氣短、左胸痛3天入院,既往有冠心病史5年，常服丹參片治療體查R:28-36次/分，指氧：86–90（吸氧），心率:102次/分，心電圖V1-4:ST段壓低0.1-0.3mv,T倒置胸片心臟輕度增大，余無特殊初步診斷冠心?。杭毙宰笮乃ジ纳菩墓δ?，抗栓治療2天，病情稍有好第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六問題

患者是冠心?。杭毙宰笮乃ミ€是另有疾病

繼續(xù)治療冠心病，改善心功能還是進(jìn)一步檢查第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六診治方案

第3日查心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)大第4日冠脈造影：前降支中段局部狹窄50%

診斷明確：肺栓塞第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六治療方法與預(yù)后

植入濾器，抗凝治療住院14天痊愈出院第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命----防止心肌損害加重第二十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期六2007版指南2013版指南一.利尿劑二.ACEI()三.?受體阻滯劑四.地高辛五.醛固酮拮