急性肺栓塞的MSCTPA診斷價(jià)值及其臨床應(yīng)用研究

急性肺栓塞的MSCTPA診斷價(jià)值及其臨床應(yīng)用研究【摘要】目的：評(píng)價(jià)MSCTPA對(duì)急性肺栓塞的臨床診斷價(jià)值。方法：采用16層螺旋CT觸發(fā)掃描技術(shù)對(duì)36例急性肺栓塞患者行MSCTPA檢查，其中6例可疑下肢靜脈血栓患者在完成胸部掃描后延遲170s行下肢掃描，容積數(shù)據(jù)傳送至工作站后分別行多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)及仿真內(nèi)窺鏡成像。結(jié)果：36例共顯示了1564支肺動(dòng)脈，栓塞的肺動(dòng)脈682支,占%，下肢靜脈血栓4例。肺栓塞的直接征象為管腔狹窄、阻塞、分支減少及血管腔內(nèi)的低密度充盈缺損，間接征象為肺梗死灶形成、胸腔積液、肺炎、肺不張、肺動(dòng)脈增寬、心包積液等。結(jié)論：MSCTPA三維成像能夠準(zhǔn)確、直觀地顯示肺動(dòng)脈解剖及栓子部位，是急性肺栓塞安全、迅速、無創(chuàng)的有效診斷方法。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT；血管造影；圖像處理；肺栓塞

DiagnosisandClinicalResearchfortheMSCTPAofAcutePulmonaryEmbolism

Abstract：ObjectiveToevaluatethediagnosisvalueofMSCTPAinacutepulmonary36acutePulmonaryembolismpatientswereexaminedbytechniquethatconcentrateionofcontrastmediumcontrolsthescanningof16slicespiralthem,6suspectedofphlebothrombosiswasgivenlowerlimbscanningin170secondsafterthoraxdatawastransmittedtotheworkstationandthereconstructionofmultiplanarreformations(MPR),maximumintensityprojection(MIP)，volumerendering(VR)andvirtualendoscopy(CTVE).ResultsThe36withdisplayed1564pulmonaryarteries,with682embolic,making%,with4venousthrombosisofthelowerdirectsignsofPulmonaryembolismwereluminalconstriction,emphraxis,brancheddecreased,intraluminallowDfillingdefectofbloodvessel;whiletheindirectsigns,formationofpulmonaryinfarctionfocus,pleuraleffusion,pneumonia,atelectasis,pulmonarydilatationandhydropericardium,MSCTPAand3Dimagesplananimportantroleinthevividrecognitionoftheanatomicacharacturesofpulmonaryarteriesandsitesofisasafe,quickandeffectiveimagilogicexaminationforacutePulmonaryembolism.

Keywords：MultislicespiralCT;Angiography;ImageProcessing;Pulmonaryembolism

肺栓塞是一種嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病,近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。該病起病急,病程進(jìn)展迅速,如診斷及治療不及時(shí),患者死亡率較高.隨著多層螺旋CT肺血管造影(MSCTPA)技術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用,安全、快捷及大范圍的容積掃描結(jié)合多種成像技術(shù)為肺栓塞的正確診斷提供了豐富的影像信息。本文回顧性分析36例急性肺栓塞的病例資料，探討MSCTA多種成像技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1材料與方法

臨床資料本組36例中，男22例,女14例,年齡46歲～89歲，平均年齡歲,有肺癌病史5例，胸部外傷史4例，曾做過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)8例，長(zhǎng)期下肢腫脹6例，臨床主要癥狀有進(jìn)行性加重的胸悶、氣促22例，間斷胸悶、憋氣13例，胸痛12例，伴有呼吸困難8例，咯血或痰中帶血6例，發(fā)熱2例。所有的病例均在發(fā)病后2d內(nèi)行CT掃描。

檢查方法采用西門子公司SOMATONsensation16層螺旋CT，高壓注射系統(tǒng)為MEDRADEOM700E，患者取仰臥位，常規(guī)先做平掃，范圍從肺尖至肺底，行增強(qiáng)時(shí)選擇自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)，對(duì)比劑使用優(yōu)維顯或碘海醇120ml，注射速率ml/s，在肺動(dòng)脈主干設(shè)置160Hu為監(jiān)測(cè)域值，注射后預(yù)掃4個(gè)～5個(gè)層面監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈的密度變化，當(dāng)肺動(dòng)脈密度升高達(dá)到域值時(shí)，掃描程序被激活，開始快速大范圍容積掃描，掃描參數(shù)為120kV，100mA，準(zhǔn)直器寬度mm，螺距,層厚2mm,重建層厚1mm,重疊重建約40％～50％，重建函數(shù)值為FC10，對(duì)6例高度懷疑下肢靜脈血栓的患者在掃描完胸部以后延遲170s行盆腔及下肢掃描，范圍從髂棘連線開始至踝部。

圖像處理軸位數(shù)據(jù)傳送至工作站wizard(軟件版本VB10B)分別行圖像二維及三維重建處理，包括多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)及仿真內(nèi)鏡成像。由三名高年資醫(yī)師分別對(duì)重建后的圖像進(jìn)行閱片分析，觀察指標(biāo)包括肺動(dòng)脈及其分支的解剖形態(tài)、走行、密度，血栓的部位、形狀、有無鈣化、充盈缺損的類型，肺野、胸膜、心臟的改變及下肢深靜脈血栓的分布情況等。

2結(jié)果

肺栓塞累及的部位及范圍本組36例共顯示了1564支肺動(dòng)脈,包括主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、葉肺動(dòng)脈、中間肺動(dòng)脈、段肺動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈，栓塞肺動(dòng)脈682支占%。MSCTPA能滿意的顯示肺動(dòng)脈的解剖形態(tài)(圖1),對(duì)栓塞部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及分型,并能明確顯示管腔內(nèi)充盈缺損的類型。各部位栓塞檢出情況,見表1。

表136例急性肺栓塞受累部位及檢出情況略

肺栓塞的直接征像本組中央型肺栓塞在MPR圖像上表現(xiàn)為近端血管腔內(nèi)的低密度充盈缺損,與強(qiáng)化后的肺動(dòng)脈形成明顯的密度差,充盈缺損的表現(xiàn)形式主要有偏心型、阻塞型、充盈缺損及“軌道征”出現(xiàn)(圖2～圖4),周圍型肺栓塞主要表現(xiàn)為外周段及亞段細(xì)小動(dòng)脈部分或完全閉塞，分支減少(圖5)。MIP及VR可真實(shí)反映血栓的形態(tài)及累及范圍(圖6、圖7)，CTVE可直觀顯示血栓形態(tài)大小、表面特征,基底與管壁的關(guān)系,并能判斷阻塞程度(圖8)。

肺栓塞的間接征像36例中肺內(nèi)出現(xiàn)間接征像28例,未發(fā)現(xiàn)異常8例,間接征像包括肺紋理稀疏伴肺野透亮度增高12例，肺動(dòng)脈增寬6例，胸腔積液22例，肺不張改變9例，心包積液5例，肺梗死灶形成16例，肺內(nèi)炎性病變12例。

下肢靜脈血栓顯示6例行下肢掃描患者通過MPR及MIP重建均能滿意的顯示下肢靜脈的解剖形態(tài)，其中發(fā)現(xiàn)左髂外靜脈血栓1例，右股靜脈血栓2例及腘靜脈血栓1例，在橫斷面表現(xiàn)為管腔內(nèi)類圓形的低密度充盈缺損，在冠狀及矢狀面表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀的與血管走行一致的低密度影，血栓兩側(cè)的血管壁呈線形強(qiáng)化。3討論肺栓塞是肺動(dòng)脈及其分支被血栓或其他類栓子堵塞引起肺循環(huán)功能障礙的臨床病理生理綜合征。急性肺栓塞若治療不及時(shí)病死率可達(dá)20％～30％。目前對(duì)于肺栓塞尚沒有可靠的診斷指標(biāo)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不具特異性,常發(fā)生漏診和誤診，影像學(xué)檢查顯得尤為重要［1］。DSA一直被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)性的檢查，患者需接受穿刺及血管內(nèi)插管，對(duì)術(shù)者的導(dǎo)管技術(shù)及操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，存在手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理等諸多問題，因此，急性肺栓塞或重癥及有心肺合并疾病者，進(jìn)行常規(guī)的肺動(dòng)脈造影危險(xiǎn)性很大，幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的［2］。X線平片因費(fèi)用低廉、操作方便，作為評(píng)價(jià)肺栓塞常用的檢查方法，能檢出肺動(dòng)脈高壓、右心增大以及肺內(nèi)梗死灶、胸腔積液等間接征象，但不能直接顯示肺動(dòng)脈的解剖及血管腔內(nèi)的栓子，對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值有限。MRI技術(shù)雖已廣泛使用，但僅對(duì)中央型肺栓塞的診斷有較高的敏感度及特異度，對(duì)周圍型肺栓塞的診斷有一定困難，而且成像時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者會(huì)產(chǎn)生幽閉恐懼，體內(nèi)植入有金屬體的患者檢查受到限制。電子束CT掃描速度較快，圖像清晰，無運(yùn)動(dòng)性偽影產(chǎn)生，但設(shè)備購置成本較高，在基層醫(yī)院難以廣泛應(yīng)用。近年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的日趨成熟，MSCTDA技術(shù)已廣泛運(yùn)用于全身血管疾病的診斷，在此基礎(chǔ)上，采用MSCTPA診斷急性肺栓塞已顯示出了廣闊的前景。該項(xiàng)技術(shù)具有快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，一次屏氣只需幾秒就能完成全肺容積掃描，減少了移動(dòng)性偽影，并可采用對(duì)比劑監(jiān)控觸發(fā)掃描技術(shù)，在肺動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)到峰值時(shí)進(jìn)行掃描，以保證外周肺動(dòng)脈的最佳強(qiáng)化效果，使肺動(dòng)脈解剖顯示清晰，并能可靠地顯示肺動(dòng)脈2級(jí)～4級(jí)分支中的栓子，大大提高了肺栓塞的診斷正確率［3，4］。RemyJardin等［5］應(yīng)用多層螺旋CT評(píng)價(jià)急性肺栓塞，其敏感度達(dá)75％～100％，特異度達(dá)80％～100％。在圖像處理方面，多層螺旋CT具有強(qiáng)大的后處理功能，可進(jìn)行快速的圖像三維重建，有利于小病灶的清晰顯示［6］，其中MPR、MIP是最常用的技術(shù)，由于軸位掃描多與肺動(dòng)脈走向不平行，走行方向與掃描層面相傾斜的血管病變?cè)\斷較困難，MPR可利用冠狀、矢狀及任意斜面充分顯示栓子的形態(tài)及血管阻塞情況，并且還可通過肺窗清楚的顯示肺內(nèi)間接征象。MIP具有成像快的特點(diǎn)，比較真實(shí)的反映組織間的密度差異,可清楚顯示肺動(dòng)脈的解剖及其分支的形態(tài)及走行，獲得類似于血管造影的圖像，尤其對(duì)肺段及亞段肺動(dòng)脈的栓子顯示較理想，作為診斷周圍型肺栓塞最有效的方法。VR是容積顯示技術(shù)，可進(jìn)行不同斷面的切割旋轉(zhuǎn)，有利于在不同角度與平面顯示所保留的血管結(jié)構(gòu)，圖像表現(xiàn)出較強(qiáng)的立體感。對(duì)于中央型肺栓塞，利用計(jì)算機(jī)軟件可進(jìn)行CTVE成像，逼真顯示血管腔內(nèi)的栓子形態(tài)大小、表面特征及與血管壁的三維關(guān)系，對(duì)于判斷血管腔阻塞程度有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可在溶栓治療后復(fù)查時(shí)進(jìn)行對(duì)比研究。但CTVE對(duì)外周細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)栓子的顯示不滿意，不能觀察肺動(dòng)脈的解剖，應(yīng)結(jié)合MPR及MIP等技術(shù)綜合評(píng)價(jià)血管腔內(nèi)外情況，才能達(dá)到正確診斷的目的。多層螺旋CT在完成肺動(dòng)脈造影后還可同時(shí)對(duì)下肢靜脈掃描及三維成像，以顯示下肢深靜脈血栓的部位、數(shù)量和范圍，從而可明確肺栓塞的栓子來源，本組6例有長(zhǎng)期下肢腫脹病史，在肺動(dòng)脈造影后延時(shí)170s行下肢掃描，并做了MPR及MIP成像，其中發(fā)現(xiàn)4例合并有下肢靜脈血栓。引起肺栓塞的栓子約有70％～90％來源于盆腔及下肢深靜脈血栓，大約51％～71％下肢深靜脈血栓患者可能發(fā)生肺栓塞［7］。因此，在不增加對(duì)比劑用量的情況下,多層螺旋CT具有一次性檢查即可診斷肺栓塞又能診斷下肢靜脈血栓的優(yōu)勢(shì)?？傊?，MSCTPA掃描速度更快，圖像分辨率更高，是診斷急性肺栓塞快速、有效、無創(chuàng)的檢查方法，尤其對(duì)周圍型肺栓塞是一種可靠的檢查手段，綜合運(yùn)用多種成像技術(shù)，可清楚顯示肺動(dòng)脈解剖及栓子的部位、數(shù)量、來源，對(duì)指導(dǎo)溶栓治療、評(píng)估療效及愈后有著重要的臨床意義。

【參考文獻(xiàn)】

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