腰椎間盤(pán)突出癥鑒別診斷詳解演示文稿

腰椎間盤(pán)突出癥鑒別診斷詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（優(yōu)選）腰椎間盤(pán)突出癥鑒別診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰腿痛主要原因運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)椎體椎間盤(pán)關(guān)節(jié)韌帶肌肉腦脊髓神經(jīng)泌尿生殖系統(tǒng)當(dāng)前第3頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎腫瘤椎體及附件多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。這些腫瘤均可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀。癥狀出現(xiàn)處多無(wú)外傷史，呈進(jìn)行性加重，神經(jīng)損害嚴(yán)重程度與腫瘤大小有關(guān)，休息不能緩解癥狀。累及骨性結(jié)果的腫瘤在X線片和CT片上多可顯示病變，非骨性組織的腫瘤應(yīng)首選MRI檢查。當(dāng)前第4頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎結(jié)核病人有腰痛，少數(shù)右神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。結(jié)核病人多有全身癥狀，如午后低熱、夜間盜汗、消瘦疲倦、貧血、血沉加快等全身癥狀。若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，其發(fā)病緩慢而持續(xù)。脊柱可出現(xiàn)后凸畸形，下腹部可摸到包塊。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。當(dāng)前第5頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)勞損腰肌勞損、腰骶勞損或骶髂勞損患者可有一側(cè)腰痛、臀痛及股外側(cè)疼痛或不適，脊柱側(cè)彎和活動(dòng)受限以及直腿抬高受限等表現(xiàn)，多為脊神經(jīng)后支受累。放射痛的癥狀和體征多不累及小腿和足，無(wú)肌力、感覺(jué)和反射改變。壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側(cè)，且無(wú)放射性疼痛。鑒別診斷可能需要做CT掃描。當(dāng)前第6頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎骨質(zhì)疏松癥該病多為老年或體弱病人，主要癥狀是腰痛，有時(shí)表現(xiàn)為臀部和髖部疼痛，少數(shù)有股前部或股外側(cè)疼痛，一般不超過(guò)膝部。檢查時(shí)直腿抬高試驗(yàn)疼痛可放射至股部和臀部，達(dá)不到小腿和足部。X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體楔形變或呈扁平椎，骨質(zhì)疏松征象。當(dāng)前第7頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎管狹窄癥間歇性跛行——該病最突出的癥狀。行走一段距離后，下肢出現(xiàn)酸痛、麻木、無(wú)力，蹲下休息后才能繼續(xù)行走，騎自行車和坐位、臥位多無(wú)癥狀。檢查可無(wú)任何異常體征。少數(shù)病人可有根性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型椎管狹窄可出現(xiàn)大小便功能障礙。腰椎間盤(pán)突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時(shí)存在，發(fā)生率高達(dá)40%以上。CT對(duì)診斷有幫助。當(dāng)前第8頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病。病因：先天性的腰椎管狹窄；脊柱發(fā)生退變性疾病引起的；由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術(shù)后引起椎管狹窄。臨床表現(xiàn)：本病起病多隱匿，病程緩慢，好發(fā)于40～50歲之間的男性。靜止或休息時(shí)常無(wú)癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無(wú)力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時(shí)間后緩解，方能繼續(xù)行走。隨病情加重，行走的距離越來(lái)越短，需休息的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。做腰部過(guò)伸動(dòng)作可引起下肢麻痛加重，此為過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征。CT檢查：可見(jiàn)矢狀徑小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小關(guān)節(jié)水平攝CT片。當(dāng)前第9頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腹腔和盆腔病變腹膜后病變?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、轉(zhuǎn)移腫瘤，盆腔女性性器官、直腸等病變，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有時(shí)會(huì)向會(huì)陰部和肛周放射。檢查時(shí)必須檢查腹部體征，鑒別困難時(shí)可請(qǐng)?？茣?huì)診。當(dāng)前第10頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)骶髂部和髖部疾病包括髂骨致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，主要表現(xiàn)為臀部痛或髖痛，有時(shí)有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時(shí)，抬高受限，有時(shí)伴有放射痛，同時(shí)檢查屈髖屈膝試驗(yàn)和“4”字試驗(yàn)，多為陽(yáng)性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描，多可鑒別。當(dāng)前第11頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)炎致密性骶髂關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，20～40歲和中年女性多見(jiàn)?；加袕?fù)發(fā)性下腰痛，有時(shí)可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活動(dòng)時(shí)可加重癥狀，常有近期分娩史。骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)、以骨質(zhì)硬化為特點(diǎn)的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關(guān)節(jié)間隙則無(wú)改變。

強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先為反復(fù)發(fā)作，間歇性或兩側(cè)交替性酸痛，隨病情發(fā)展，或持續(xù)性深部隱漸性鈍痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲勞無(wú)力，其特點(diǎn)為休息、陰天或勞累后加重，活動(dòng)、遇熱后疼痛緩解。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)是休息不能緩解，活動(dòng)后方能緩解，這也是與腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點(diǎn)。X片、骶髂關(guān)節(jié)CT及化驗(yàn)室檢查等有助于診斷?！?”字試驗(yàn)及骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。骶后神經(jīng)阻滯或骶髂關(guān)節(jié)腔注射疼痛可消失。當(dāng)前第12頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)髖關(guān)節(jié)疾病股骨頭壞死：

①疼痛：疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。

②關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。

③跛行：為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

④體征：腹股溝中點(diǎn)深壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，外展、外旋或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，軸沖痛陽(yáng)性。

⑤X線表現(xiàn)：骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。髖關(guān)節(jié)炎：

患肢無(wú)縮短，影像學(xué)骨質(zhì)無(wú)明顯異常，可有骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)腔積液。疼痛科治療：關(guān)節(jié)腔穿刺注藥可顯著緩解疼痛。當(dāng)前第13頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎小關(guān)節(jié)疾病因腰部用力突然發(fā)生程度超過(guò)一般腰扭傷的腰部劇痛，致不敢活動(dòng)腰部，腰部變僵硬，表情痛苦，一般多因小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓引起。有慢性腰痛史的青壯年可能因日常生活中的輕微動(dòng)作而產(chǎn)生腰部劇痛，突然腰部不能活動(dòng)，被迫臥床休息者，往往考慮為小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或半脫位。此類患者少數(shù)人可有放射性疼痛，但一般不過(guò)膝。老年患者多因脊椎退行性變、身體肥胖發(fā)病。查體：小關(guān)節(jié)處有固定壓痛點(diǎn)。X片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也可有腰椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、腰椎滑脫或腰椎壓縮性骨質(zhì)等表現(xiàn)。疼痛科治療：行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或腰椎小關(guān)節(jié)注射，疼痛可顯著緩解。當(dāng)前第14頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰神經(jīng)后支痛原因：（1）小關(guān)節(jié)增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等刺激或卡壓出現(xiàn)的癥狀—直接原因；（2）椎間盤(pán)退變、不穩(wěn)等原因，刺激椎竇神經(jīng)，經(jīng)過(guò)腰神經(jīng)后支反射性地引起腰腿痛—間接原因。臨床上以間接原因最多見(jiàn)。癥狀：持續(xù)下腰痛，腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛，有的可串到大腿后外側(cè)，腘平面。腰椎向某一方向活動(dòng)可引起疼痛加重，嚴(yán)重者不能站立行走。查體：如系直接原因，受累后支發(fā)出平面（內(nèi)/外側(cè)支）的棘突、小關(guān)節(jié)突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘肌止點(diǎn)處（髂后上棘）、臀部多有明顯壓痛，而腰部叩擊無(wú)疼痛或放射痛。疼痛科治療：行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，疼痛可顯著緩解。當(dāng)前第15頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)臀上皮神經(jīng)痛臀上皮神經(jīng)痛多是因用力或姿勢(shì)不當(dāng)彎腰等動(dòng)作時(shí)損傷臀上皮神經(jīng)導(dǎo)致其充血、水腫或出血所致。癥狀為臀部突然出現(xiàn)針刺或撕裂樣彌漫性疼痛，或?yàn)樗嵬?，疼痛有時(shí)向大腿后外側(cè)放射，一般不過(guò)膝，但個(gè)別可放射至足部（唯一可放射至足部的后支神經(jīng)）。腰部前屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)、以及起立、下蹲時(shí)均可加重疼痛。查體：在L1-L3橫突、髂嵴中部入臀點(diǎn)有明顯的壓痛，向大腿后外側(cè)放射，一般不過(guò)膝。病程長(zhǎng)者可觸及梭形硬條索。疼痛科治療：在壓痛之橫突或髂嵴中部入臀點(diǎn)注射藥物，疼痛可顯著緩解。當(dāng)前第16頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎絕大多數(shù)的強(qiáng)制性脊柱炎發(fā)病于青年期，起病隱匿；40歲以上發(fā)病者少見(jiàn)。女性病變發(fā)展緩慢，往往診斷延遲。強(qiáng)制性脊柱炎是一種全身性疾病，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身性癥狀。癥狀：下腰痛和脊柱僵硬、晨僵，骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱及胸廓活動(dòng)減弱?？砂橛衅渌L(fēng)濕免疫性疾病?；?yàn)室檢查：HLA-B27多陽(yáng)性，血沉快。X片：骶髂關(guān)節(jié)可受累，晚期脊柱竹節(jié)樣改變。疼痛科治療：脊柱相關(guān)注射、骶髂關(guān)節(jié)注射可緩解癥狀。當(dāng)前第17頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎壓縮性骨折腰痛，新發(fā)腰椎壓縮性骨折疼痛更為劇烈，呼吸及輕微動(dòng)作即可誘發(fā)。X片對(duì)腰椎壓縮性骨折有診斷意義，但新鮮腰椎壓縮性骨折有時(shí)需要MRI才能診斷。查體：相應(yīng)節(jié)段腰椎旁壓痛。治療：壓縮性骨折還需在腰椎旁注射藥物，并制動(dòng)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)下肢缺血性疾病脈管炎：常有長(zhǎng)期吸煙史。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥：多有高血壓、糖尿病等病史。癥狀：下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚趾甲顏色改變、肌肉萎縮，間歇性跛行，可有潰瘍或壞疽。查體：下肢溫度降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部營(yíng)養(yǎng)顏色改變，可有潰瘍或壞疽。血管造影或超聲可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。疼痛科治療：腰交感神經(jīng)節(jié)毀損對(duì)疼痛及潰瘍有明顯療效。當(dāng)前第19頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎骨轉(zhuǎn)移及盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移腰椎骨轉(zhuǎn)移可引起嚴(yán)重腰痛，當(dāng)侵犯神經(jīng)根時(shí)可產(chǎn)生劇烈神經(jīng)痛。盆腔腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵犯腰骶叢或坐骨神經(jīng)時(shí)可產(chǎn)生持續(xù)性劇烈坐骨神經(jīng)痛。其疼痛性質(zhì)和誘發(fā)因素與腰椎間盤(pán)突出癥不同。患者往往具有腫瘤病史。腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明確診斷。當(dāng)前第20頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎滑脫腰椎峽部系指上、下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分，此處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界處成為轉(zhuǎn)折點(diǎn)。上方腰椎向前傾斜，下方的骶骨則向后傾斜，因此，腰骶椎的負(fù)重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向。正常情況