性激素檢測的臨床應用

性激素檢測的臨床應用Unrestricted?SiemensHealthcareGmbH,2016第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六主要內容性激素概述臨床應用檢測注意事項第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性激素概念概念：由主性器官及腎上腺產生的激素和相關調控器官產生的促(抑)性激素通常統(tǒng)稱為性激素主性器官：卵巢：分泌雌激素(雌二醇，雌酮，雌三醇等)。分泌少量雄激素。睪丸：分泌雄激素(睪酮，雙氫睪酮，脫氫異雄酮，雄烯二酮等)。分泌少量雌激素。腎上腺：分泌少量雄激素、雌激素調控器官：下丘腦-分泌促性腺激素釋放激素;

腺垂體-分泌卵泡刺激素、黃體生成素、催乳素等。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性激素特性性激素特性：一少三大含量極少（nmol/L、pmol/L)效能大:具有高效能生物放大作用。如一分子激素與受體結合，效能放大1萬—數萬倍。改變大:體內激素較小變化,可致生理功能巨大改變。波動大:時間、天間、周期間均有很大波動。脈沖式釋放，LH7-17次/24h，T1次/12h第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性激素的生理功能腺垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素(PRL)，受雌孕激素反饋調節(jié)FSH：促使卵泡生長、發(fā)育及成熟在LH協(xié)同作用下使卵泡分泌雌激素LH：排卵前1～2日濃度升高

刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產生雌孕激素PRL:促進乳汁合成第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性腺分泌的性激素：雌二醇E2、孕酮P、睪酮T雌二醇E2：對維持女性的生理功能至關重要。雌激素水平過低，可以導致第二性征的不發(fā)育，女性的不孕。在月經周期中，雌二醇的高峰是刺激排卵的必要條件。在青春期發(fā)育中，雌二醇的升高也是性腺發(fā)育的標志。但雌二醇水平升高與乳腺癌、子宮內膜癌發(fā)病幾率增高具有一定的相關性。在這些腫瘤中往往需要抑制雌二醇分泌。孕酮P：黃體分泌的激素，對維持妊娠及其重要。在月經周期中，孕酮在排卵后急劇升高，是證實排卵的重要標志，此時如無懷孕，則孕酮在月經前3天左右迅速下降，反之則持續(xù)升高，以維持妊娠功能。睪酮T：在男性由睪丸分泌，在女性則有卵巢分泌。女性體內過多的睪酮與男性化表現和不孕相關。男性TT水平是維持男性功能的必要條件性激素的生理功能第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六下丘腦-腺垂體-卵巢軸下丘腦、垂體與卵巢之間相互調節(jié)、相互影響，形成一個完整而協(xié)調的神經內分泌系統(tǒng)，稱為下丘腦—腺垂體—卵巢軸。下丘腦分泌的GnRH能促進腺垂體分泌FSH和LH腺垂體分泌的FSH和LH能促進卵巢排卵和分泌性激素E2、P。卵巢分泌的性激素對下丘腦-腺垂體的分泌又有正/負反饋調節(jié)作用。正常情況下，下丘腦GnRH的分泌呈脈沖式釋放，并導致腺垂體FSH和LH分泌也呈脈沖式分泌釋放，進而導致卵巢性激素分泌和排卵的周期性。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六下丘腦-垂體-卵巢(HPO軸)

排卵卵泡黃體GnRHFSH,LH,PRLE2,P,T第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六下丘腦-腺垂體-睪丸軸睪丸生精作用和內分泌功能均受到下丘腦-腺垂體的調控。腺垂體分泌的FSH與LH對生精過程均有調節(jié)作用。腺垂體分泌的LH可促進睪丸間質細胞合成和分泌睪酮。睪丸分泌的激素又對下丘腦-腺垂體進行反饋作用。睪丸分泌的雄激素和抑制素在血液中的濃度變化，也可對下丘腦和腺垂體的GnRH、FSH和分泌LH進行負反饋調節(jié)。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六腎上腺來源的雄激素孕烯醇酮

雌二醇(E2)脫氫表雄酮

雌酮（E1）膽固醇孕酮（P）17～α羥化酶C17～C20裂解酶雄烯二酮

睪酮（T）

芳香化酶垂體腎臟腎上腺卵巢睪丸第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六腎上腺分泌的雄激素硫酸脫氫表雄酮：絕大部分來自于腎上腺分泌，是體內其他形式的雄激素的前體，具有較弱的雄激素作用。其升高主要見于腎上腺來源的雄激素增多，對女性男性化、多毛癥、多囊卵巢綜合癥等具有鑒別診斷作用。雄烯二酮：腎上腺和卵巢均可分泌，在女性體內總量遠高于睪酮，但活性只有睪酮的1/10。其升高主要見于女性多毛癥，痤瘡，先天性腎上腺皮質增生，腎上腺皮質腫瘤，多囊卵巢綜合征等。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六月經及月經期臨床表現月經：伴隨卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落與出血規(guī)律月經：生殖功能成熟的重要標志月經周期：21～35日，平均28日，從出血之日起計算月經周期，整個經期一般為3～7日月經期：3~7天卵泡期：（濾泡期）月經期后，排卵期之前，時間不固定排卵期：月經來潮前14天左右黃體期：排卵期之后，月經期之前，時間比較固定，一般在14天左右第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六卵巢、子宮內膜與性激素的周期變化第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六月經周期中性激素的變化第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性激素檢測的臨床應用

性早熟異常子宮出血閉經不孕癥多囊卵巢綜合癥（PCOS）卵巢早衰圍絕經期綜合征第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六定義：男孩9歲前，女孩8歲前出現第二性征或10歲前月經來潮。性早熟真性性早熟（GnRH依賴性）假性性早熟（非GnRH依賴性）第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六兒童性腺發(fā)育56789101112年齡腎上腺性腺女孩男孩女孩男孩DHEASAndrostenedioneLH和FSHTestosteroneEstrogen第二性征第二性征第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六性發(fā)育的實驗室診斷類型FSH,LHE2TDHEA-SAGnRH試驗真性性早熟（CPP）↑↑↑↑

↑

青春期反應假性性早熟性腺性?↑↑/???

無反應腎上腺性?↑↑/?↑↑/?

無反應GnRH試驗：用GnRH(戈那瑞林)2.5

μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min時采血，測血清LH和FSH濃度LH峰值>15IU／L,FSH峰值>7.5IU/L,LH峰/FSH峰>0.6～1.0時可診斷CPP常見性早熟的性激素變化：第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六異常子宮出血----統(tǒng)一術語異常子宮出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規(guī)律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六AUB病因診斷流程第一步：確認出血模式性激素檢測第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六異常子宮出血的實驗室檢測

性激素及其他內分泌激素檢測：（1）孕酮：輔助判斷有無排卵、黃體功能不全（2）泌乳素：排除高PRL血癥（3）FSH

,LH,E2,T,DHEAS,A,SHBG：了解激素分泌水平，排除相關疾?。?）甲狀腺激素的檢測：排除甲狀腺功能紊亂引起的異常子宮出血（5）腫瘤標志物：CA125，輔助判斷惡性疾病（6）HCG：排除妊娠第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六閉經

原發(fā)性閉經年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征發(fā)育者

繼發(fā)性閉經正常月經建立后月經停止6個月按自身原有月經周期計算停止3個周期以上者第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六閉經的實驗室診斷

分類：病理性：子宮性，卵巢性，腺垂體性，下丘腦性等

生理性：青春期前，妊娠期，哺乳期，絕經期第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六閉經的實驗室診斷閉經hCG檢測，除外妊娠孕激素試驗出血無出血PRL檢測PRL↑PRLN高泌乳素性閉經甲功CTMRILH,FSH,E2,TT檢測雌、孕激素試驗出血無出血子宮性閉經LH,FSH

N/↓E2↓GnRH試驗低下正常垂體性閉經下丘腦性閉經LHN/↑,FSH

N/↓LH/FSH>2.5雄激素

↑PCOSFSH↑

E2↓卵巢性閉經第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六閉經的實驗室診斷類型FSHLHPRLE2TDHEA-SATSH孕激素試驗GnRH試驗備注下丘腦性N/↓N/↓?↓????NN

垂體性↓↓?↓????N↓

卵巢性↑↑↑?↓????NN

子宮性????????無出血N

PCOSN/↓↑↑??↑↑↑↑?NNLH/FSH>2.5高泌乳血素癥??↑?????NN

甲狀腺功能異常也就會導致閉經。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六不孕定義：一對有正常性生活的夫婦，未經避孕在兩年后仍未懷孕者。為早診斷、早治療，世衛(wèi)組織1995年編《不孕夫婦標準檢查與診斷手冊》將不孕癥標準定為“一年”。原發(fā)不孕：以往從未有妊娠者繼發(fā)不孕：繼往妊娠過，后未避孕2年仍不孕者

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六不孕病因

排卵障礙卵巢早衰多囊先天性性腺發(fā)育不全盆腔因素輸卵管不通內膜異位畸形、腫瘤免疫因素不明原因第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六不孕與實驗室檢測1、

確定有無排卵：黃體中期的孕酮檢測2、

確定有無高泌乳素血癥：PRL檢測3、

排查PCOS：LH/FSH？雄激素組合4排查有無其他內分泌代謝紊亂：甲狀腺功能紊亂(甲亢/甲減)胰島素抵抗(胰島素抵抗是多囊卵巢綜合癥（PCOS）的重要病因，無論患者有無肥胖存在)第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六我國育齡婦女PCOS患病率5.6%，患病率與不同種族、地區(qū)、調查對象和診斷標準有關，大多數文獻報道其患病率在5%～10%。PCOS以月經紊亂、多毛、不孕、高雄激素癥等為主要表現，易發(fā)生胰島素抵抗、高胰島素血癥、2型糖尿病、高血脂、心血管疾病、代謝綜合征、睡眠窒息、非酒精性脂肪肝、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等，也是引起無排卵性不孕的主要原因。喬杰，李蓉，李莉，黃鑠《多囊卵巢綜合征流行病學研究》中國實用婦科與產科雜志2013年11月第29卷第11期多囊卵巢綜合征（PCOS）第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六病理生理機制下丘腦垂體GnRH促性腺激素釋放激素FSH

LH顆粒細胞泡膜細胞T睪酮雄烯二酮

雌二醇E2雌酮E1（+）卵巢（敏感性）↑↑↑↑↑持續(xù)高水平,無周期,無月經中期LH峰無排卵無優(yōu)勢卵泡形成卵巢多囊樣改變—LH/FSH↑第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六病理生理機制胰島素抵抗高胰島素血癥垂體胰島素受體雄激素激素結合球蛋白SHBG促進卵巢和腎上腺的雄激素分泌50%患者LH抑制肝臟游離睪酮50%患者腎上腺皮質網狀帶P450c17α酶活性DHEADHEAS提示：過多的雄激素來源于腎上腺第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PCOS診斷標準NIH標準1①稀發(fā)排卵或無排卵②高雄激素的臨床和(或)生化表現排除可引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病鹿特丹標準2①稀發(fā)排卵或無排卵②高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥③多囊卵巢（PCO）符合上述2條，排除其他高雄激素或引起排卵障礙疾病AES標準3①高雄激素癥②稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素過多的相關疾病中國行標4①月經稀發(fā)或閉經或不規(guī)則子宮出血②高雄激素癥狀或超聲表現為PCO排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵異常疾病1ZawadskiJK,DunaifA.Diagnosticcriteriaforpolycysticovarysyndrome;towardsarationalapproach.[M]//DunaifA,GivensJR,HaseltiueF.BostonBlackwellScientic,1992:377-384.2RotterdamESHRE／ASRM-SponsoredPCOSconsensusworkshopgroup.HumReprod.2004,19(1):41-47.3AzzizR,CarminaE,DewaillyD,etal.FertilSteril,2009,91(2):456-488.4.陳子江,張以文,劉嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢綜合征診斷.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.[2011-07-01]第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六導致月經不調和排卵障礙1降低卵子發(fā)育功能和胚胎質量2影響卵母細胞成熟和早期胚胎卵裂3降低受孕率和活產率4高雄激素血癥是PCOS診治的關鍵所在1.ShawLJ,BaireyMerzCN,AzzizR,etal.

TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism.2008;93(4):1276-1284.doi:10.1210/jc.2007-0425.2.宋娟.PCOS不孕患者的卵子和胚胎質量與臨床特征及治療結局關系的研究[D].南方醫(yī)科大學,20083.QiaoJ,FengHL.Extra-andintra-ovarianfactorsinpolycysticovarysyndrome:impactonoocytematurationandembryodevelopmentalcompetence.

HumanReproductionUpdate.2011;17(1):17-33.doi:10.1093/humupd/dmq032.4.MaryERausch,etal.JClinEndocrinolMetab.2009.第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六高雄激素癥的主要臨床表現為多毛，特別是黑粗毛的男性型過度生長，經過治療或亞洲或青春期的PCOS女性，多毛癥狀多不典型。生化的高雄激素癥又稱為高雄激素血癥，在有些患者高雄激素血癥并不表明患者游離雄激素水平升高。由于雄激素成分多樣，目前對高雄激素血癥尚無統(tǒng)一的診斷標準，常用的評價高雄激素血癥的生化指標主要依靠游離睪酮(freeTestosterone，FT)或游離雄激素指數(FAI=T×100/SHBG)的測定，以及其他雄激素的測定，如脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(A)。喬杰,李蓉,李莉,黃鑠.多囊卵巢綜合征流行病學研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,(11):849-852.關于高雄激素癥第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六高雄激素血癥常用指標AE-PCOS工作報告：高雄激素血癥是指發(fā)現或者估算異常水平的循環(huán)內源性雄激素，最常見的檢測是總的，游離的睪酮（T），雄烯二酮（A）和去氫表雄酮（DHEA），及其代謝物硫酸去氫表雄酮（DHEAS）。TheAndrogenExcessandPCOSSocietycriteriaforthepolycysticovarysyndrome:thecompletetaskforcereport,2009第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六雄激素相關指標

總睪酮(TotalTestosterone,TT)循環(huán)中的睪酮大部分與結合蛋白結合（主要是SHBG），游離形式的睪酮只占0.01-3%；而只有游離形式的睪酮才具有生物學活性。SHBG含量的變化會影響游離睪酮的含量，進而產生總睪酮結果與臨床表征不符合的情況。

游離睪酮(FreeTestosterone,FT)-

建議采用基于提取、色譜及質譜方法之上的睪酮測量的“金標準”，測試方法復雜，臨床應用性不高。

硫酸去氫表雄酮(DHEA-S)循環(huán)中的硫酸去氫表雄酮幾乎全部來源于腎上腺，血漿中的硫酸去氫表雄酮從7歲左右開始持續(xù)增長，30歲以后逐漸下降；分泌無晝夜節(jié)律，并且不受性激素結合球蛋白的影響，因此可以作為衡量腎上腺雄激素分泌量的一個很好的直接指標。雄激素指數(FreeAndrogenIndex,FAI)衡量游離睪酮活性的指標，去除SHBG變化對總睪酮的影響雄烯二酮(Androstenedione,A)體內睪酮的主要前體物質，具有雄激素作用，對于女性，循環(huán)中的雄烯二酮同時來自于卵巢和腎上腺；雄烯二酮在月經周期內呈現周期性波動，在月經中期達到高峰；PCOS患者中TT和FAI正常時，雄烯二酮水平可能單獨升高。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六雄烯二酮是高雄激素血癥的直接指標2013中國PCOS流行病學研究：高雄激素癥包括臨床和生化指標的雄激素過多，前者定義為mF-G評分≥6，有或無痤瘡，有或無雄激素性脫發(fā)，后者指雄烯二酮（A）高于10.8nmol/L或者總睪酮大于2.81nmol/L。Prevalenceofpolycysticovarysyndrome inwomenin ChinaAlargecommunity-basedstudy.RongLi,QiufangZhang,HumanReproduction,Vol.28,No.9pp.2562–2569,2013第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六MichaelW.O'Reilly,etal.JClinEndocrinolMetab.2014March;99(3):1027-1036.高水平雄烯二酮是預測雄激素過多的敏感指標所有PCOS病人中，高水平睪酮均對應高水平雄烯二酮（n=56），正常水平睪酮有對應高水平雄烯二酮（n=20）。盡管有10例睪酮和雄烯二酮均是正常水平，但沒有出現高水平睪酮對應正常水平雄烯二酮。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PekkaPinola;TerhiT.Piltonen;AndrogenProfileThroughLifeinWomenWithPolycysticOvarySyndrome:ANordicMulticenterCollaborationStudy;TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism

2015,100,3400-3407.雄烯二酮是預測所有年齡段PCOS最好的指標之一北歐多中心病例對照研究評估了681例PCOS患者及230例正常對照，意在考察年齡對PCOS女性患者的雄激素水平影響研究發(fā)現，PCOS女性甚至絕經后，血清雄激素水平是升高的，計算的游離睪酮（cFT≥0.40ng/dL）、雄烯二酮（A≥277.94ng/dL）、和游離睪酮指數（FAI≥2.0）是能夠準確預測所有年齡段PCOS的最好指標第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六較高的雄烯二酮水平與嚴重的PCOS相關GeorgopoulosNA,

PapadakisE,etal.Elevated

serum

androstenedione

is

associated

witha

more

severe

phenotype

in

women

with

polycystic

ovarysyndrome(PCOS).Hormones(Athens).

2014Apr-Jun;13(2):213-21.雄烯二酮

濃度>3.8ng/ml時，與LH，LH/FSH比值，T，DHEAS，17OHP和FAI正相關；與嚴重型的PCOS有關，可能導致PCOS的惡化，可作為一個有價值的生化標志物。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六為什么需要檢測A和DHEA-S?18%的PCOS患者可出現雄烯二酮單獨升高，而TT和FAI正常；3%可出現DHEA-S單獨升高！第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六卵巢早衰卵巢早衰（POF）：女性在40歲以前出現卵巢功能下降，閉經或少經，雌激素水平低落，促性腺激素水平升高的表現。正常女性應該在40~45歲之間逐漸出現卵巢功能下降。發(fā)病率：一般的文獻報道，卵巢早衰的發(fā)病率在3%左右，而隨著生活工作節(jié)奏的加快，不健康的靜態(tài)生活方式的偏好，環(huán)境污染的日益加劇，令人擔憂的食品安全問題日益升級等等，卵巢早衰患病率還在逐日提高。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六病因第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六卵巢早衰癥狀：1.月經的改變：