2021年一級定點醫(yī)療機構協(xié)議

2021年一級定點醫(yī)療機構協(xié)議第一章綜合治理第一條乙方應增強對本院各科室及所屬社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的治理，其所屬非定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構不得利用乙方專用收費章及收據(jù)，不屬于大體醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的項目及科室所發(fā)生的醫(yī)療費用，在收據(jù)中應明確自費標識。第二條甲方有責任對乙方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督檢查，乙方有義務配合監(jiān)督檢查工作，并向甲方及時提供所需的檢查資料，如：完整的病歷、處方、檢查醫(yī)治單據(jù)、費用清單、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。對在檢查中覺察的問題有異議時，應在7個工作日內(nèi)向甲方提出復查。第三條乙方在大體醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)時應認真進行身份和相關證件識別，假設就醫(yī)者與所持證件不符或未出示相關證件的應按自費病人結算；覺察屬于冒名頂替的，乙方應及時通知甲方。第四條乙方在醫(yī)療治理進程中應嚴格執(zhí)行北京市大體醫(yī)療保險相關規(guī)定。乙方如有下述情節(jié)，甲方可依照情節(jié)輕重別離給予批評、通報批評、黃牌警示，并追回或拒付相關費用,情節(jié)嚴峻的解除協(xié)議，并提請相關部門進行處置：一、乙方設有對外承包或合作科室；二、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構違規(guī)利用上級醫(yī)療機構的醫(yī)療保險專用途方和收費章的；3、將處方、收費章和信息系統(tǒng)提供給其他機構利用的；4、將不符合住院標準的病人進行住院醫(yī)治，故意延長病人住院時刻、分解住院、冒名住院、掛床住院做假病歷等；五、虛報藥品、醫(yī)治項目和數(shù)量，或?qū)⑾嚓P藥品變更為檢查醫(yī)治項目，或?qū)⒉环厢t(yī)療保險規(guī)定的項目納入醫(yī)保基金申報或提供過度效勞的；六、分解收據(jù)、更改單據(jù)的：更改醫(yī)療保險處方或上傳信息，如將大體醫(yī)療保險報銷范圍外項目改換為報銷范圍內(nèi)項目，或?qū)€人應部份負擔項目改換為無負擔項目等；7、檢查、醫(yī)治、用藥等與病情、診斷不符或提供過度效勞的；八、將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；九、乙方應按甲方要求將醫(yī)療保險患者數(shù)據(jù)及時上傳申報和保留，并確保傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生數(shù)據(jù)的準確性。如存在傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生數(shù)據(jù)不一致等情形，由乙方承擔相應的責任，所造成的費用糾紛由乙方解決；乙方應將醫(yī)療保險患者的相關數(shù)據(jù)保留兩年以上；10、其他不符合北京市大體醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，或采取其他手腕騙取醫(yī)療保險基金的行為。第五條乙方應主動向大體醫(yī)療保險參保人員提供運算機打印單據(jù)、藥品處方、檢查、醫(yī)治等費用明細單。第六條乙方應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險報銷范圍的有關規(guī)定，乙方違背醫(yī)療保險規(guī)定而發(fā)生的不合理醫(yī)療費用，甲方不予支付，應由乙方承擔相應責任。第七條參保人向甲方投訴乙方違背醫(yī)療保險相關規(guī)定收取不合理費用的，經(jīng)甲方查實后，乙方應負責退還。第二章藥品治理第八條乙方對于臨床確需利用的北京市大體醫(yī)療保險藥品目錄外、非適應癥藥品，乙方應單獨開處方，并正確注明報銷類別。第九條乙方及其所屬定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構應認真執(zhí)行衛(wèi)生部門關于醫(yī)療機構藥品集中招標采購的有關規(guī)定，確保大體醫(yī)療保險參保人用藥平安有效。第十條甲方有責任對乙方藥品、醫(yī)用材料治理情形進行了解和檢查，乙方有義務提供藥品、醫(yī)用材料出入庫單、價錢單等相關資料以配合檢查。第十一條乙方應嚴格執(zhí)行北京市大體醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑目錄的有關規(guī)定，關于不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方不予支付。第十二條乙方對大體醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品的利用，應選擇療效好、價錢低、在藥品集中采購中中標或成交的品種。第十三條因乙方向參保人員提供假藥、劣藥、過時藥而發(fā)生的相關醫(yī)療費用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛乙方應負責解決，同時甲方可向衛(wèi)生行政部門及藥品監(jiān)督治理部門反映。第三章 信息系統(tǒng)治理第十四條乙方應依照市、區(qū)兩級醫(yī)保部門相關要求配置相應的運算機設備，及時完本錢單位系統(tǒng)升級等工作，同時承擔本單位用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)建設及保護。第十五條乙方應依照北京市人力資源和社會保障局政策文件要求，認真執(zhí)行《北京市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險信息系統(tǒng)治理規(guī)定（暫行）》的規(guī)定，并隨文件調(diào)整及時調(diào)整本院信息系統(tǒng)。第十六條乙方應遵守《北京市社會保障卡自助終端運行保護實施細那么》要求，確保北京市社會保障卡自助終端在定點醫(yī)療機構的正常運行。第十七條為保障“持卡就醫(yī)、實時結算”在本院內(nèi)的順暢運行，乙方應制定信息系統(tǒng)應急預案，在北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)顯現(xiàn)故障時，及時采取有效的應急方式，保障參保人的正常就醫(yī)及醫(yī)療費用數(shù)據(jù)記錄的完整、準確。第十八條因乙方自身保護北京市醫(yī)療保險“三大”目錄庫不準確而致使患者利益或醫(yī)?；鹗艿綋p失，其后果全數(shù)由乙方承擔。第四章就醫(yī)治理第十九條乙方應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《處方治理方式》中的各項規(guī)定，單獨保留醫(yī)療保險處方；無醫(yī)生工作站的醫(yī)療機構應付“持卡就醫(yī)、實時結算”的處方也要單獨寄放，以備核查。第二十條乙方應嚴格治理醫(yī)療保險處方，不該有分解處方、超級別、超說明書、超醫(yī)生權限用藥等情形存在；乙方不該利用醫(yī)療保險處方開具檢查醫(yī)治項目等；關于參保人確需外購的處方，必需加蓋本單位外購專用章，不得以任何理由阻攔參保人的要求；關于自費病人不該利用醫(yī)療保險處方等。第二十一條乙方應認真執(zhí)行門診開藥量和出院帶藥量的有關規(guī)定。門診開藥應依照“急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量，行動不便的不超過2周量；患高血壓等十種慢性病需長期服用同一藥品不超過一個月量”執(zhí)行；出院帶藥應依照“原那么上不超過7天量，行動不便的可開2周量”執(zhí)行。對超量部份的費用甲方予以拒付。第二十二條出院不得帶檢查、醫(yī)治項目，如：高壓氧醫(yī)治、0^透析、針灸、按摩等；不得帶與本次住院診斷及病程記錄不相符藥品。乙方違背上述規(guī)定的，一經(jīng)查實，甲方予以拒付相關費用。第二十三條乙方應嚴格執(zhí)行出入院標準，做到合理醫(yī)治、合理收費，嚴禁為降低次均住院費用、減少平均住院日，將不符合出入院標準的參保人辦理出入院手續(xù)。第二十四條乙方將符合入院標準的參保人收入院醫(yī)治時，可納入住院費用的檢查、醫(yī)治項目應在參保人入院后進行檢查、醫(yī)治，不該讓參保人在門診交費檢查，增加參保人員負擔。第二十五條乙方應堅持“以病人為中心”的效勞準那么，熱心為參保人員效勞；參保人員向甲方投訴乙方工作人員態(tài)度問題的，乙方應認真查實，如情形屬實，依照有關規(guī)定嚴肅處置。第二十六條乙方在診療進程中應嚴格執(zhí)行首診負責制，詳實記錄首診病案。假設因外傷或中毒致使的疾病的應如實記錄致傷緣故，關于符合大體醫(yī)療保險規(guī)定的費用應按規(guī)定結算申報。第二十七條乙方應完成市、區(qū)兩級醫(yī)療保險部門下達的住院次均、日均費用、自費比例及門診次均費用操縱指標。全年住院次均（日均）費用指標應操縱在之內(nèi)。乙方應保證醫(yī)療質(zhì)量，降低重復住院率、平均住院日、藥品費用占醫(yī)療費用比例等指標。對未完成指標的定點醫(yī)療機構甲方將依據(jù)情節(jié)輕重別離予以預警、通報、批評等處置。第二十八條乙方應增強對口腔、中醫(yī)醫(yī)治、理療等醫(yī)治科室的治理，成立診療記錄，留存收費明細，以備核查，例如：口腔科超常規(guī)醫(yī)治或單日費用總金額大于500元（含500元）應做詳實記錄。第二十九條乙方應嚴格執(zhí)行北京市物價治理部門及大體醫(yī)療保險有關收費的規(guī)定，按規(guī)定的項目和范圍標準收費。乙方向參保人員提供超出大體醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療效勞，包括藥品、診療項目和效勞設施及特需效勞等，需由參保人員承擔全數(shù)或部份費歷時，應事前征得參保人員或其家眷同意，并逐項簽署自費協(xié)議書，注明利用數(shù)量、療程和費用等相關內(nèi)容。由于未簽自費協(xié)議而發(fā)生費用糾紛的，乙方負責解決。第三十條因乙方自身條件所限，不能知足大體醫(yī)療保險參保人的需求，乙方應及時為參保人開具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)往本人選定的定點醫(yī)療機構和?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)療保險A類醫(yī)院就醫(yī)。第三十一條大體醫(yī)療保險參保人就醫(yī)時，乙方醫(yī)生要認真查看《北京地域醫(yī)療機構門急診病歷手冊》并按衛(wèi)生行政治理規(guī)定書寫。未按規(guī)定查看、書寫，造成的違背大體醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方不予支付。第三十二條“持卡就醫(yī)、實時結算”工作全面啟動后，持社?？ň歪t(yī)的患者轉(zhuǎn)診時，乙方應將轉(zhuǎn)診信息寫入社?？▋?nèi)。乙方具有住院類業(yè)務結算條件時，必需在參保人員入院當日利用“社?？ā睘槠溥M行入院記錄，并留存“社?？ā?。因故需要撤銷入院記錄的，必需利用“社?？ā鞭k理。參保人在乙方住院期間，乙方應將住院參保人的手冊或社?？舸?，未留存手冊乙方墊付結算的住院費用，一經(jīng)查實，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。因乙方將手冊或社?？ㄍ饨柚率沟尼t(yī)療費用糾紛，由乙方負責解決。第三十三條大體醫(yī)療保險參保人在門診及住院費用結算時，乙方應嚴格依照醫(yī)療保險相關規(guī)定進行費用結算及數(shù)據(jù)上傳工作。不得將符合大體醫(yī)療保險支付范圍的費用墊付結算，不得自行編造理由讓參保人全額結算后到經(jīng)辦機構申報。第三十四條乙方有義務向符合特殊病審批條件的參保人告知特殊病審批相關政策規(guī)定。第五章社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的治理第三十五條乙方要增強社區(qū)衛(wèi)生效勞工作的業(yè)務指導，增強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策法規(guī)的宣傳及培訓，及時將醫(yī)療保險有關規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉(zhuǎn)達并監(jiān)督其貫徹落實。第三十六條乙方所屬的社區(qū)衛(wèi)生效勞機構如有違背醫(yī)療保險相關政策規(guī)定、《北京市大體醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構效勞協(xié)議書》和《北京市朝陽區(qū)大體醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構補充效勞協(xié)議書》的行為，乙方應承擔相應的監(jiān)管責任。第六章附那么第三十七條乙方在年度內(nèi)存在以下違背大體醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的，采用“一票否決”制，取消年關考核評比獎勵資格：一、年度內(nèi)存在違背大體醫(yī)療保險規(guī)定行為，并受到市、區(qū)治理部門通報批評、黃牌警告、終止醫(yī)療保險效勞協(xié)議的；二、年度內(nèi)存在違背醫(yī)政等治理部門規(guī)定行為，并受到相關部門處置或經(jīng)新聞媒體曝光后在社會上造成惡劣阻礙的；3、住院次均費用和自費比例增加兩項指標均未操縱在市、區(qū)醫(yī)療保險治理部門下達的《2021年北京市大體醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構費用操縱指標》范圍內(nèi)的；4、在規(guī)按時刻內(nèi)無法達到“持卡就醫(yī)、實時結算”工作要求的；五、年度內(nèi)未按時完成市、區(qū)醫(yī)療保險治理部門下達的“知己健康”治理工作指標的。第三十八條乙方收治參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌治理的公費醫(yī)療、離休干部、生育保險、工傷保險、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險、失業(yè)、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、建設征地超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)人員時，應嚴格依照相關就醫(yī)治理方式和本協(xié)議有關條款執(zhí)行。第三十九條乙方有責任治理在本院內(nèi)有關單據(jù)造假廣告處處張貼、泛濫的現(xiàn)象，以協(xié)助甲方一路防范“利用假收據(jù)騙取醫(yī)?；稹钡男袨?。第四十條乙方如顯現(xiàn)變更定點醫(yī)療機構地址、醫(yī)療保險負責人、聯(lián)系、郵箱；或因搬遷、改造裝修等特殊緣故不能接診醫(yī)保患者；新開或關閉住院床位等情形時，需及時通知甲方備案。第四十一