2021年一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議

2021年一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議第一章綜合治理第一條乙方應(yīng)增強(qiáng)對(duì)本院各科室及所屬社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的治理，其所屬非定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)不得利用乙方專(zhuān)用收費(fèi)章及收據(jù)，不屬于大體醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的項(xiàng)目及科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在收據(jù)中應(yīng)明確自費(fèi)標(biāo)識(shí)。第二條甲方有責(zé)任對(duì)乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方有義務(wù)配合監(jiān)督檢查工作，并向甲方及時(shí)提供所需的檢查資料，如：完整的病歷、處方、檢查醫(yī)治單據(jù)、費(fèi)用清單、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。對(duì)在檢查中覺(jué)察的問(wèn)題有異議時(shí)，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出復(fù)查。第三條乙方在大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和相關(guān)證件識(shí)別，假設(shè)就醫(yī)者與所持證件不符或未出示相關(guān)證件的應(yīng)按自費(fèi)病人結(jié)算；覺(jué)察屬于冒名頂替的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方。第四條乙方在醫(yī)療治理進(jìn)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。乙方如有下述情節(jié)，甲方可依照情節(jié)輕重別離給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示，并追回或拒付相關(guān)費(fèi)用,情節(jié)嚴(yán)峻的解除協(xié)議，并提請(qǐng)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行處置：一、乙方設(shè)有對(duì)外承包或合作科室；二、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)違規(guī)利用上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用途方和收費(fèi)章的；3、將處方、收費(fèi)章和信息系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)利用的；4、將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院醫(yī)治，故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)刻、分解住院、冒名住院、掛床住院做假病歷等；五、虛報(bào)藥品、醫(yī)治項(xiàng)目和數(shù)量，或?qū)⑾嚓P(guān)藥品變更為檢查醫(yī)治項(xiàng)目，或?qū)⒉环厢t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹕陥?bào)或提供過(guò)度效勞的；六、分解收據(jù)、更改單據(jù)的：更改醫(yī)療保險(xiǎn)處方或上傳信息，如將大體醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍外項(xiàng)目改換為報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)項(xiàng)目，或?qū)€(gè)人應(yīng)部份負(fù)擔(dān)項(xiàng)目改換為無(wú)負(fù)擔(dān)項(xiàng)目等；7、檢查、醫(yī)治、用藥等與病情、診斷不符或提供過(guò)度效勞的；八、將非急診、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的；九、乙方應(yīng)按甲方要求將醫(yī)療保險(xiǎn)患者數(shù)據(jù)及時(shí)上傳申報(bào)和保留，并確保傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。如存在傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)不一致等情形，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，所造成的費(fèi)用糾紛由乙方解決；乙方應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)保留兩年以上；10、其他不符合北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，或采取其他手腕騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。第五條乙方應(yīng)主動(dòng)向大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供運(yùn)算機(jī)打印單據(jù)、藥品處方、檢查、醫(yī)治等費(fèi)用明細(xì)單。第六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的有關(guān)規(guī)定，乙方違背醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定而發(fā)生的不合理醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，應(yīng)由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條參保人向甲方投訴乙方違背醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定收取不合理費(fèi)用的，經(jīng)甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。第二章藥品治理第八條乙方對(duì)于臨床確需利用的北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外、非適應(yīng)癥藥品，乙方應(yīng)單獨(dú)開(kāi)處方，并正確注明報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別。第九條乙方及其所屬定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，確保大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人用藥平安有效。第十條甲方有責(zé)任對(duì)乙方藥品、醫(yī)用材料治理情形進(jìn)行了解和檢查，乙方有義務(wù)提供藥品、醫(yī)用材料出入庫(kù)單、價(jià)錢(qián)單等相關(guān)資料以配合檢查。第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及醫(yī)院制劑目錄的有關(guān)規(guī)定，關(guān)于不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第十二條乙方對(duì)大體醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)同類(lèi)藥品的利用，應(yīng)選擇療效好、價(jià)錢(qián)低、在藥品集中采購(gòu)中中標(biāo)或成交的品種。第十三條因乙方向參保人員提供假藥、劣藥、過(guò)時(shí)藥而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛乙方應(yīng)負(fù)責(zé)解決，同時(shí)甲方可向衛(wèi)生行政部門(mén)及藥品監(jiān)督治理部門(mén)反映。第三章 信息系統(tǒng)治理第十四條乙方應(yīng)依照市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)相關(guān)要求配置相應(yīng)的運(yùn)算機(jī)設(shè)備，及時(shí)完本錢(qián)單位系統(tǒng)升級(jí)等工作，同時(shí)承擔(dān)本單位用戶(hù)端范圍內(nèi)系統(tǒng)建設(shè)及保護(hù)。第十五條乙方應(yīng)依照北京市人力資源和社會(huì)保障局政策文件要求，認(rèn)真執(zhí)行《北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)治理規(guī)定（暫行）》的規(guī)定，并隨文件調(diào)整及時(shí)調(diào)整本院信息系統(tǒng)。第十六條乙方應(yīng)遵守《北京市社會(huì)保障卡自助終端運(yùn)行保護(hù)實(shí)施細(xì)那么》要求，確保北京市社會(huì)保障卡自助終端在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。第十七條為保障“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”在本院內(nèi)的順暢運(yùn)行，乙方應(yīng)制定信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)顯現(xiàn)故障時(shí)，及時(shí)采取有效的應(yīng)急方式，保障參保人的正常就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)記錄的完整、準(zhǔn)確。第十八條因乙方自身保護(hù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)“三大”目錄庫(kù)不準(zhǔn)確而致使患者利益或醫(yī)?；鹗艿綋p失，其后果全數(shù)由乙方承擔(dān)。第四章就醫(yī)治理第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《處方治理方式》中的各項(xiàng)規(guī)定，單獨(dú)保留醫(yī)療保險(xiǎn)處方；無(wú)醫(yī)生工作站的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”的處方也要單獨(dú)寄放，以備核查。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格治理醫(yī)療保險(xiǎn)處方，不該有分解處方、超級(jí)別、超說(shuō)明書(shū)、超醫(yī)生權(quán)限用藥等情形存在；乙方不該利用醫(yī)療保險(xiǎn)處方開(kāi)具檢查醫(yī)治項(xiàng)目等；關(guān)于參保人確需外購(gòu)的處方，必需加蓋本單位外購(gòu)專(zhuān)用章，不得以任何理由阻攔參保人的要求；關(guān)于自費(fèi)病人不該利用醫(yī)療保險(xiǎn)處方等。第二十一條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門(mén)診開(kāi)藥量和出院帶藥量的有關(guān)規(guī)定。門(mén)診開(kāi)藥應(yīng)依照“急性病不超過(guò)3天量，慢性病不超過(guò)7天量，行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量；患高血壓等十種慢性病需長(zhǎng)期服用同一藥品不超過(guò)一個(gè)月量”執(zhí)行；出院帶藥應(yīng)依照“原那么上不超過(guò)7天量，行動(dòng)不便的可開(kāi)2周量”執(zhí)行。對(duì)超量部份的費(fèi)用甲方予以拒付。第二十二條出院不得帶檢查、醫(yī)治項(xiàng)目，如：高壓氧醫(yī)治、0^透析、針灸、按摩等；不得帶與本次住院診斷及病程記錄不相符藥品。乙方違背上述規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí)，甲方予以拒付相關(guān)費(fèi)用。第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理醫(yī)治、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁為降低次均住院費(fèi)用、減少平均住院日，將不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出入院手續(xù)。第二十四條乙方將符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入院醫(yī)治時(shí)，可納入住院費(fèi)用的檢查、醫(yī)治項(xiàng)目應(yīng)在參保人入院后進(jìn)行檢查、醫(yī)治，不該讓參保人在門(mén)診交費(fèi)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。第二十五條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的效勞準(zhǔn)那么，熱心為參保人員效勞；參保人員向甲方投訴乙方工作人員態(tài)度問(wèn)題的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情形屬實(shí)，依照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處置。第二十六條乙方在診療進(jìn)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，詳實(shí)記錄首診病案。假設(shè)因外傷或中毒致使的疾病的應(yīng)如實(shí)記錄致傷緣故，關(guān)于符合大體醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定結(jié)算申報(bào)。第二十七條乙方應(yīng)完成市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)下達(dá)的住院次均、日均費(fèi)用、自費(fèi)比例及門(mén)診次均費(fèi)用操縱指標(biāo)。全年住院次均（日均）費(fèi)用指標(biāo)應(yīng)操縱在之內(nèi)。乙方應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，降低重復(fù)住院率、平均住院日、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)。對(duì)未完成指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲方將依據(jù)情節(jié)輕重別離予以預(yù)警、通報(bào)、批評(píng)等處置。第二十八條乙方應(yīng)增強(qiáng)對(duì)口腔、中醫(yī)醫(yī)治、理療等醫(yī)治科室的治理，成立診療記錄，留存收費(fèi)明細(xì)，以備核查，例如：口腔科超常規(guī)醫(yī)治或單日費(fèi)用總金額大于500元（含500元）應(yīng)做詳實(shí)記錄。第二十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)治理部門(mén)及大體醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)收費(fèi)的規(guī)定，按規(guī)定的項(xiàng)目和范圍標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。乙方向參保人員提供超出大體醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療效勞，包括藥品、診療項(xiàng)目和效勞設(shè)施及特需效勞等，需由參保人員承擔(dān)全數(shù)或部份費(fèi)歷時(shí)，應(yīng)事前征得參保人員或其家眷同意，并逐項(xiàng)簽署自費(fèi)協(xié)議書(shū)，注明利用數(shù)量、療程和費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容。由于未簽自費(fèi)協(xié)議而發(fā)生費(fèi)用糾紛的，乙方負(fù)責(zé)解決。第三十條因乙方自身?xiàng)l件所限，不能知足大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的需求，乙方應(yīng)及時(shí)為參保人開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)往本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)療保險(xiǎn)A類(lèi)醫(yī)院就醫(yī)。第三十一條大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)時(shí)，乙方醫(yī)生要認(rèn)真查看《北京地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)》并按衛(wèi)生行政治理規(guī)定書(shū)寫(xiě)。未按規(guī)定查看、書(shū)寫(xiě)，造成的違背大體醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第三十二條“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”工作全面啟動(dòng)后，持社保卡就醫(yī)的患者轉(zhuǎn)診時(shí)，乙方應(yīng)將轉(zhuǎn)診信息寫(xiě)入社?？▋?nèi)。乙方具有住院類(lèi)業(yè)務(wù)結(jié)算條件時(shí)，必需在參保人員入院當(dāng)日利用“社?？ā睘槠溥M(jìn)行入院記錄，并留存“社保卡”。因故需要撤銷(xiāo)入院記錄的，必需利用“社?？ā鞭k理。參保人在乙方住院期間，乙方應(yīng)將住院參保人的手冊(cè)或社?？舸妫戳舸媸謨?cè)乙方墊付結(jié)算的住院費(fèi)用，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保基金不予支付。因乙方將手冊(cè)或社?？ㄍ饨柚率沟尼t(yī)療費(fèi)用糾紛，由乙方負(fù)責(zé)解決。第三十三條大體醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在門(mén)診及住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算及數(shù)據(jù)上傳工作。不得將符合大體醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用墊付結(jié)算，不得自行編造理由讓參保人全額結(jié)算后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。第三十四條乙方有義務(wù)向符合特殊病審批條件的參保人告知特殊病審批相關(guān)政策規(guī)定。第五章社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的治理第三十五條乙方要增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生效勞工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳及培訓(xùn)，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)達(dá)并監(jiān)督其貫徹落實(shí)。第三十六條乙方所屬的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)如有違背醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定、《北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議書(shū)》和《北京市朝陽(yáng)區(qū)大體醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充效勞協(xié)議書(shū)》的行為，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)管責(zé)任。第六章附那么第三十七條乙方在年度內(nèi)存在以下違背大體醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為之一的，采用“一票否決”制，取消年關(guān)考核評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)資格：一、年度內(nèi)存在違背大體醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為，并受到市、區(qū)治理部門(mén)通報(bào)批評(píng)、黃牌警告、終止醫(yī)療保險(xiǎn)效勞協(xié)議的；二、年度內(nèi)存在違背醫(yī)政等治理部門(mén)規(guī)定行為，并受到相關(guān)部門(mén)處置或經(jīng)新聞媒體曝光后在社會(huì)上造成惡劣阻礙的；3、住院次均費(fèi)用和自費(fèi)比例增加兩項(xiàng)指標(biāo)均未操縱在市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門(mén)下達(dá)的《2021年北京市大體醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用操縱指標(biāo)》范圍內(nèi)的；4、在規(guī)按時(shí)刻內(nèi)無(wú)法達(dá)到“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”工作要求的；五、年度內(nèi)未按時(shí)完成市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)治理部門(mén)下達(dá)的“知己健康”治理工作指標(biāo)的。第三十八條乙方收治參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌治理的公費(fèi)醫(yī)療、離休干部、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、建設(shè)征地超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)人員時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)就醫(yī)治理方式和本協(xié)議有關(guān)條款執(zhí)行。第三十九條乙方有責(zé)任治理在本院內(nèi)有關(guān)單據(jù)造假?gòu)V告處處張貼、泛濫的現(xiàn)象，以協(xié)助甲方一路防范“利用假收據(jù)騙取醫(yī)?；稹钡男袨?。第四十條乙方如顯現(xiàn)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人、聯(lián)系、郵箱；或因搬遷、改造裝修等特殊緣故不能接診醫(yī)?；颊?；新開(kāi)或關(guān)閉住院床位等情形時(shí)，需及時(shí)通知甲方備案。第四十一