人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

高志國(guó)當(dāng)前第1頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)前言當(dāng)前第2頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)1939年,Wiles設(shè)計(jì)了全金屬全髖關(guān)節(jié)并應(yīng)用于臨床，至今已半個(gè)多世紀(jì)，隨著現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折最有效的方法。在解除關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)功能、矯正關(guān)節(jié)畸形和提高患者生活質(zhì)量等方面作用肯定。當(dāng)前第3頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)適應(yīng)癥

1）原發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病2）股骨頭缺血性壞死3）髖臼發(fā)育不良4）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎-累及髖關(guān)節(jié)5）老年股骨頸骨折（新鮮，陳舊）6）發(fā)育性髖脫位患者嚴(yán)重疼痛及活動(dòng)

障礙7）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8）髖部腫瘤9）其它類(lèi)型關(guān)節(jié)病、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)后、10）感染性疾病當(dāng)前第5頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)禁忌癥當(dāng)前第7頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

絕對(duì)禁忌癥1）髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動(dòng)性感染病變2）神經(jīng)性關(guān)節(jié)病-夏科氏關(guān)節(jié)3）髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)不足---肌力差4）體弱或全身其他疾病不能耐受手術(shù)當(dāng)前第8頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)相對(duì)禁忌癥1）病理性肥胖2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松3）青少年當(dāng)前第9頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、多為老年人、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人做全面檢查和評(píng)估。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備1．病史及現(xiàn)有疾患：心臟、肺、過(guò)敏史2.全面查體3.化驗(yàn)檢查：常規(guī)、ESR、CRP、老年人心肺功能、血?dú)?.心電圖、心功能、雙下肢深靜脈彩超、心血管疾病患者應(yīng)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖5.高質(zhì)量X線片：胸大片、雙髖正位片（含股骨上端1/2）、髖臼發(fā)育不良患者應(yīng)作CT檢查、腫瘤患者應(yīng)作MR、同位素掃描和組織學(xué)檢查當(dāng)前第11頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備6.長(zhǎng)期服用抗凝藥物需停藥兩周7．糖尿病患者需待病情穩(wěn)定8．全身感染性疾病應(yīng)經(jīng)抗生素治療穩(wěn)定后方可手術(shù)9．向病人交代告知手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、意外情況、不能回避可能出現(xiàn)的問(wèn)題、不誘導(dǎo)病人接受手術(shù)10．手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備合血400～800ml

術(shù)前30分抗菌素

當(dāng)前第12頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前設(shè)計(jì)

當(dāng)前第13頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

假體選擇：

假體固定方式（1）機(jī)械固定（╳）（2）骨水泥固定（3）生物型固定當(dāng)前第14頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)骨水泥固定一代骨水泥：手工攪拌、無(wú)髓腔沖洗、無(wú)遠(yuǎn)端塞、直接填塞二代骨水泥（20世紀(jì)70年代）：手工攪拌、沖洗髓腔、遠(yuǎn)端塞、骨水泥槍注入三代骨水泥（始于90年代初）：真空攪拌、加壓脈沖沖洗、加壓骨水泥槍注入、股骨假體中置器及遠(yuǎn)端塞當(dāng)前第15頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)生物型固定：

孔隙大小研究誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入材料應(yīng)用當(dāng)前第16頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

目前公認(rèn)的假體選擇原則：（1）髖臼側(cè)：生物型假體的遠(yuǎn)期生存率高于骨水泥型假體（髖臼骨質(zhì)好、包容好）。（2）股骨側(cè)：尚有爭(zhēng)論。年輕盡量生物型，高齡、骨骼質(zhì)量差、髓腔不規(guī)則選用骨水泥型。當(dāng)前第17頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前測(cè)量：

目的：確定假體型號(hào)

術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)非常重要，標(biāo)準(zhǔn)X線片是手術(shù)設(shè)計(jì)的前提（1）髖臼側(cè)：良好的包容、保留較多的軟骨下骨（2）股骨側(cè)：與股骨髓腔匹配、雙下肢等長(zhǎng)當(dāng)前第18頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)操作

當(dāng)前第19頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

切口選擇

前外側(cè)切口外側(cè)切口后外側(cè)切口當(dāng)前第20頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)后外側(cè)切口

1.體位：側(cè)臥，前后以腰托加棉墊固定。2.切口：髂后上棘-大轉(zhuǎn)子-臀紋3.截骨：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，小轉(zhuǎn)子近端1~1.5cm處垂直切斷股骨頸當(dāng)前第21頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)以后外側(cè)為例切口設(shè)計(jì)當(dāng)前第22頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)咬除滑囊當(dāng)前第23頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)切斷外旋肌群當(dāng)前第24頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)處理關(guān)節(jié)囊當(dāng)前第25頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)截骨：保留骨距1—1.5cm當(dāng)前第26頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

非骨水泥假體植入：當(dāng)前第28頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髖臼準(zhǔn)備：1）暴露髖臼：關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)松解、應(yīng)用短骨圓針和髖臼拉鉤牽開(kāi)軟組織、切除關(guān)節(jié)盂唇及原韌帶、清理髖臼窩2）髖臼成形：深度、方向、完整（內(nèi)壁）、均勻至軟骨下骨點(diǎn)狀滲血3）植入髖臼假體：①輕輕打入假體試模：方向、包容、穩(wěn)定②植入相應(yīng)型號(hào)假體：外展角、前傾角③必要時(shí)兩枚螺釘固定④放置內(nèi)襯：方向、假體周?chē)鸁o(wú)軟組織嵌入、假體嵌入穩(wěn)定

當(dāng)前第29頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)清理髖臼并成型當(dāng)前第30頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髖臼磨挫當(dāng)前第31頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)植入髖臼假體當(dāng)前第32頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)股骨準(zhǔn)備：

1）顯露：屈髖60~70°、內(nèi)旋90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°2）修整髓腔:開(kāi)髓、髓腔鉆擴(kuò)髓、髓腔銼處理髓腔（小號(hào)-大號(hào)）、注意前傾角（12~15°）3）試復(fù)位：裝試模頭、復(fù)位，注意關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定情況

中立屈曲應(yīng)>90°，輕度后伸、外旋不脫位外展無(wú)撞擊屈曲內(nèi)收45°不脫位4）股骨假體：應(yīng)預(yù)防骨折植入理想股骨假體

當(dāng)前第34頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)股骨側(cè)當(dāng)前第35頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)復(fù)位當(dāng)前第39頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)中檢測(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：1）完全伸直髖關(guān)節(jié)，外旋40o2）髖關(guān)節(jié)屈曲90o并至少內(nèi)旋45o3）屈曲40o時(shí)內(nèi)收并軸向加壓4）股骨頭牽離不超過(guò)數(shù)毫米

當(dāng)前第40頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髖臼螺釘安全區(qū)域：1)多采用Wasielewski設(shè)計(jì)的髖臼四分法：2)兩條基準(zhǔn)線：A線：髂前上棘——髖臼中心連線B線：通過(guò)髖臼中心做第一條線的垂線3）將髖臼分為四個(gè)象限：前上、前下、后上、后下

當(dāng)前第41頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髖臼螺釘安全區(qū)域：1）前上象限：螺釘若進(jìn)入骨盆腔，可損傷髂外動(dòng)、靜脈2）前下象限：螺釘若進(jìn)入骨盆腔，可損傷閉孔神經(jīng)、血管3）后上象限：螺釘不會(huì)進(jìn)入骨盆腔，但可穿過(guò)坐骨切跡而損傷坐骨神經(jīng)和臀上血管4）后下象限：最安全

當(dāng)前第42頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

當(dāng)前第43頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

骨水泥假體植入：當(dāng)前第44頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髖臼與股骨的準(zhǔn)備：1）處理髖臼：同非骨水泥假體，選擇假體型號(hào)應(yīng)留出骨水泥空間，坐恥髂打孔，增加錨固作用2）股骨處理：髓腔準(zhǔn)備同非骨水泥假體，可保留部分松質(zhì)骨，髓腔刷刷洗髓腔，脈沖沖洗髓腔內(nèi)殘留凝血塊、脂肪組織、松質(zhì)骨碎屑，植入髓腔遠(yuǎn)端塞，擦干髓腔，植入骨水泥，中置位放置股骨假體，注意前傾角，植入假體后不可旋轉(zhuǎn)，植入骨水泥前要注意血壓，減少骨面滲血

當(dāng)前第45頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)中檢測(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：同非骨水泥型假體植入當(dāng)前第46頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

常規(guī)安放閉式引流

當(dāng)前第47頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格外固定，患肢保持外展中立位麻醉消退后行踝關(guān)節(jié)背身、跖屈，股四頭肌等長(zhǎng)收縮24-48小時(shí)拔除引流管當(dāng)前第48頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后一天內(nèi)，應(yīng)平臥，6小時(shí)內(nèi)不宜用枕頭。術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流，減少深部靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。當(dāng)前第49頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)后第2天病床可搖升至30°，主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，以保持肌肉張力。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)后3～4天病床可搖升至60°，主動(dòng)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)和直腿抬高練習(xí)，增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。注意屈髖應(yīng)小于70

o

，下肢不要內(nèi)收。當(dāng)前第51頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)后一周進(jìn)行坐位到立位練習(xí)，重心移至健側(cè)，雙手撐床，保持患腿外展，慢慢將患肢移到地下，再將健肢移到地下，坐于床邊。然后通過(guò)雙拐支撐站起，進(jìn)行行走練習(xí)。當(dāng)前第52頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)后第二周開(kāi)始練習(xí)助步器適用于初期的行走訓(xùn)練，為使用拐杖或手杖作準(zhǔn)備?；贾静回?fù)重，先邁患肢，重心前移，重量分布在助步器和健肢上，健肢跟進(jìn)。當(dāng)前第53頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)全髖關(guān)節(jié)