脈絡(luò)膜黑色素瘤的病理特點與預(yù)后

脈絡(luò)膜黑色素瘤的病理特點與預(yù)后燕玉清;趙紅【摘要】目的分析脈絡(luò)膜黑色素瘤的病理特點及預(yù)后影響因素.方法對天津市眼科醫(yī)院2003年10月至2014年3月入院的31例（31眼）經(jīng)病理證實的脈絡(luò)膜黑色素瘤進行回顧性研究，總結(jié)病理特點及預(yù)后影響因素.結(jié)果脈絡(luò)膜黑色素瘤31例（31眼）中男18例（58.1%）,女13例（41.9%）;均為單眼發(fā)病佑眼17例（54.8%）,左眼14例（45.2%）;年齡30~71歲,平均52.5歲.腫瘤位于睫狀體者7眼，位于赤道后者15眼位于旁視神經(jīng)者4眼位于赤道前者5眼瘤體呈蘑菇狀者6眼呈圓頂狀者5眼呈類圓形者3眼呈半圓形者4眼呈扁平形者12眼呈彌漫狀者1眼31眼中，大腫瘤8眼中等腫瘤23眼?腫瘤細胞類型:梭形細胞型7眼（眼內(nèi)期4眼青光眼期1眼眼外蔓延期2眼），上皮細胞型4眼（眼內(nèi)期3眼眼外蔓延期1眼）,混合細胞型20眼（眼內(nèi)期15眼青光眼期2眼眼外蔓延期2眼全身轉(zhuǎn)移期1眼）.腫瘤細胞向鞏膜外蔓延程度口級15眼H級6眼B級3眼IV級7眼在IV級中有4眼伴有大量壞死大部分為大腫瘤.眶內(nèi)蔓延途徑:沿鞏膜導(dǎo)管和鞏膜渦靜脈蔓延者6眼；直接侵犯鞏膜、向眼球外蔓延者5眼；沿篩板直接蔓延者1眼；侵犯視網(wǎng)膜、睫狀體、虹膜、結(jié)膜者4眼隨訪22例患者中有2例死亡，均為混合細胞型并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，存活時間為術(shù)后17個月（全身轉(zhuǎn)移期）和28個月（眼內(nèi)期）.結(jié)論脈絡(luò)膜黑色素瘤的預(yù)后受多種因素的影響（位置、形狀和體積、瘤細胞類型、擴散途徑等），沿鞏膜導(dǎo)管、鞏膜渦靜脈蔓延和侵犯鞏膜、向眼球外蔓延是主要的蔓延途徑.【期刊名稱】《眼科新進展》【年（卷），期】2019（039）001【總頁數(shù)】4頁（P75-78）【關(guān)鍵詞】脈絡(luò)膜黑色素瘤;腫瘤分型;腫瘤轉(zhuǎn)移;腫瘤預(yù)后【作者】燕玉清;趙紅【作者單位】300350天津市,天津市海河醫(yī)院眼科;300300天津市,天津市眼科醫(yī)院【正文語種】中文【中圖分類】R773.4脈絡(luò)膜黑色素瘤(choroidalmelanoma)是由惡性黑色素瘤細胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤，其組織來源為脈絡(luò)膜基質(zhì)內(nèi)的黑色素瘤細胞，是成人眼內(nèi)最常見的惡性腫瘤，容易通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，其惡性程度高，易導(dǎo)致失明和死亡。國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.02%~0.06%[1]，僅次于兒童視網(wǎng)膜母細胞瘤的發(fā)病率115000~128000。我們通過對31例(31眼)脈絡(luò)膜黑色素瘤病理特點及預(yù)后的觀察和總結(jié)，希望發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜黑色素瘤的預(yù)后與其病理學(xué)特點的關(guān)系。1資料與方法1.1—般資料對2003年10月至2014年3月在天津市眼科醫(yī)院住院的31例(31眼)脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。31例(31眼)患者術(shù)前均行各項眼部檢查，明確診斷后入院行眼球摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)切片證實。1.2組織病理學(xué)切片的制作31只眼球標本均采用德國LEICA公司生產(chǎn)的組織石蠟包埋機(EG1160)行石蠟包埋，連續(xù)切片，切片厚度6pm,每隔5張取1張切片，每例標本取20張。切片烘干后經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)染色。對黑色素含量較高的腫瘤采用脫色素處理后再行常規(guī)HE染色。1.3分類方法按美國1986年成立的多中心協(xié)作眼部脈絡(luò)膜黑色素瘤研究項目（CollaborativeOcularMelanomaStudy,COMS）標準對腫瘤進行分類［2］:（1）大腫瘤：腫瘤頂點高度＞2.0mm且最大基底直徑＞16.0mm，或頂點高度＞10.0mm;（2）中等腫瘤：腫瘤頂點高度＞2.5~10.0mm，且最大基底直徑＜16.0mm;（3）小腫瘤：腫瘤頂點高度1.0~2.5mm，且最大基底直徑＞5.0mm。按照1980年WHO分類法參照腫瘤細胞的形態(tài)分類［3］:（1）梭形細胞型（A型和B型）:A型瘤細胞細長，核呈長梭形，染色質(zhì)細而均勻，核仁不明顯，核分裂罕見；B型由較肥大的梭形細胞構(gòu)成，具有大而卵圓的核，核仁明顯，核分裂較常見，梭形細胞常排列成束狀、珊欄狀或旋渦狀。（2）上皮細胞型：細胞為圓形或多邊形，細胞形態(tài)和大小常不一致，核多異形性，核仁明顯可見，核分裂多見，細胞漿豐富，所含色素多。（3）混合細胞型：瘤組織由上皮樣細胞、梭形細胞、小多邊形細胞等多種形態(tài)的瘤細胞構(gòu)成。（4）其他類型：如壞死型、氣球狀細胞型等。按照腫瘤前緣累及部位分為［4］：后部腫瘤（赤道部后）、前部腫瘤（赤道部前但不累及睫狀體）、睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤（赤道前部累及睫狀體），腫瘤累及視神經(jīng)則歸為旁視神經(jīng)腫瘤。根據(jù)腫瘤細胞向鞏膜外蔓延程度分四級［4］：1級：腫瘤細胞累及鞏膜；H級：腫瘤細胞累及鞏膜但局限于鞏膜層內(nèi)；B級：腫瘤細胞穿透鞏膜全層達眼球表面；IV級:眼球外蔓延生長。根據(jù)脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床表現(xiàn)可分為四期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外蔓延期和全身轉(zhuǎn)移期［5］。腫瘤眶內(nèi)蔓延途徑［6］:（1）沿鞏膜導(dǎo)管和鞏膜渦靜脈蔓延；（2）直接侵犯鞏膜，向眼球外蔓延；（3）沿篩板直接蔓延；（4）侵犯視網(wǎng)膜、睫狀體、虹膜、結(jié)膜。2結(jié)果2.1患者一般情況31例患者中男18眼（58.1%）,女13眼（41.9%）；均為單眼發(fā)病，右眼17眼（54.8%），左眼14眼（45.2%）；年齡30-71歲，平均52.5歲，發(fā)病高峰期男性為41-60歲，女性為51-70歲（圖1）。圖131例患者的性別與年齡分布2.2腫瘤的位置腫瘤位于睫狀體者7眼，位于赤道后者15眼，位于旁視神經(jīng)者4眼，位于赤道前者5眼。2.3腫瘤形狀和大小31眼脈絡(luò)膜黑色素瘤中，瘤體呈蘑菇狀者6眼，呈圓頂狀者5眼，呈類圓形者3眼，呈半圓形者4眼，呈扁平形者12眼，呈彌散狀者1眼。按腫瘤大小分，大腫瘤8眼，中等腫瘤23眼。繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者22眼（大腫瘤5眼，中等腫瘤17眼），5眼大腫瘤均屬于眼外期，伴有大量壞死（1例視力僅存光感，4例無光感）。2.4腫瘤細胞類型31眼脈絡(luò)膜黑色素瘤中，混合細胞型20眼（眼內(nèi)期15眼，青光眼期2眼，眼外蔓延期2眼，全身轉(zhuǎn)移期1眼），梭形細胞型7眼（眼內(nèi)期4眼，青光眼期1眼，眼外蔓延期2眼），上皮細胞型4眼（眼內(nèi)期3眼，眼外蔓延期1眼）。31例患者中有2例死亡，均為混合細胞型并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，存活時間為術(shù)后17個月（屬于全身轉(zhuǎn)移期）和28個月（屬于眼內(nèi)期）。圖2示脈絡(luò)膜黑色素瘤細胞類型。2.5腫瘤眶內(nèi)蔓延途徑共16眼發(fā)生眶內(nèi)蔓延，其中，沿鞏膜導(dǎo)管和鞏膜渦靜脈蔓延者6眼，直接侵犯鞏膜、向眼球外蔓延者5眼，沿篩板直接蔓延者1眼，侵犯視網(wǎng)膜、睫狀體、虹膜、結(jié)膜者4眼。圖3示脈絡(luò)膜黑色素瘤的侵犯部位。2.6腫瘤向鞏膜外蔓延程度I級15眼，H級6眼，B級3眼，IV級7眼。在IV級中有4眼伴有大量壞死，大部分為大腫瘤。圖2脈絡(luò)膜黑色素瘤細胞類型。A:上皮細胞型；B:混合細胞型；C:梭形細胞型圖3脈絡(luò)膜黑色素瘤的侵犯部位。A:侵犯視網(wǎng)膜；B:侵犯鞏膜；C:侵犯睫狀體；D:腫瘤圍繞血管2.7預(yù)后術(shù)后隨訪3~84個月，共隨訪到22眼，5眼位于睫狀體，10眼位于赤道后，3眼位于旁視神經(jīng)，4眼位于赤道前。22例中2例死亡，1例于術(shù)后28個月伴肝轉(zhuǎn)移死亡（中等大小腫瘤，赤道后，混合細胞型，血流不豐富，無鞏膜外侵犯），1例為較少見的彌漫性脈絡(luò)膜黑色素瘤于術(shù)后17個月伴肝轉(zhuǎn)移死亡(中等大小腫瘤，睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤，混合細胞型，鞏膜外侵犯)。其余20例均健在。3討論眼部黑色素瘤常起源于血供豐富的眼球壁中層的葡萄膜，其中脈絡(luò)膜占85%，虹膜占6%，睫狀體占9%［7］。脈絡(luò)膜黑色素瘤是成人最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病率約1/10萬，以白種人為高，黑人少見，占葡萄膜黑色素瘤的85%。平均發(fā)病年齡約為50歲，50%發(fā)生于50歲以后，男女發(fā)病率相近，左右眼發(fā)病率一致［8］。絕大多數(shù)是單眼、單灶性發(fā)病，而雙眼發(fā)病或同一眼內(nèi)多灶性腫瘤的病例非常罕見［8］。本組患者31眼中，男18眼(58.1%)，女13眼(41.9%);均為單眼發(fā)病，右眼17眼(54.8%)，左眼14眼(45.2%);年齡30-71歲，平均52.5歲。發(fā)病高峰男性為41-60歲，女性為51-70歲，說明青壯年是本病的好發(fā)年齡，但青少年及兒童的發(fā)病率亦不能忽視。文獻報道其發(fā)病年齡較小者分別為6歲、11個月、9個月［9］。影響脈絡(luò)膜黑素瘤預(yù)后的主要因素：(1)腫瘤前緣位置：瘤體前緣接近睫狀體部位時，其預(yù)后較差。分析原因為：一是睫狀體血管很豐富，睫狀肌運動會增加瘤細胞經(jīng)血管轉(zhuǎn)移的幾率；二是睫狀體和脈絡(luò)膜周邊部的腫瘤部位比較隱蔽，若瘤體較小，一般早期無明顯癥狀，診斷比較困難。本研究中，共隨訪到5眼腫瘤位于睫狀體者，均為中等大小腫瘤，隨訪到術(shù)后3個月-7a,均健在。(2)腫瘤的體積：①體積較小的腫瘤預(yù)后較好，體積小的腫瘤(小于10mmx10mmx2mm)多半為低度惡性［10］,體積越大，預(yù)后越差；②瘤體基底部的寬度比瘤體隆起的高度更為重要，瘤體與鞏膜接觸面越廣，越容易向眼外擴散或發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。本研究中，大腫瘤8例，中等腫瘤23例，無小腫瘤(因測量時腫物的基底部很寬，屬于中等大小)，中等大小的腫瘤居多。Shields等［9］發(fā)現(xiàn)，腫瘤高度大于8mm時5a內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率是53.0%,3.0-8.0mm者為32.0%，小于3.0mm者為16.0%。最常見轉(zhuǎn)移部位是肝臟(56%~100%)，從肝轉(zhuǎn)移到死亡的平均時間大約0.5a［11］。本研究中死亡的2例均并發(fā)了肝轉(zhuǎn)移，存活時間為術(shù)后17個月和28個月。(3)瘤細胞類型：惡性程度依次為上皮細胞型〉混合細胞型〉梭形細胞型，且梭形細胞型較少轉(zhuǎn)移［12］。梭形細胞指的是瘤細胞核的形態(tài)，它是一種黏合細胞，有較強的凝合力；而上皮樣瘤細胞為非黏合細胞，活動度大，凝合力差。凝合力較強的梭形細胞不易轉(zhuǎn)移，而上皮樣瘤細胞凝合力差，很容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其可通過基底膜和內(nèi)皮細胞之間的空隙進入血管腔而經(jīng)血運轉(zhuǎn)移［10］。本研究中梭形細胞型7眼(眼內(nèi)期4眼，青光眼期1眼，眼外蔓延期2眼)，上皮細胞型4眼(眼內(nèi)期3眼，眼外蔓延期1眼)，混合細胞型20眼(眼內(nèi)期15眼，青光眼期2眼，眼外蔓延期2眼，全身轉(zhuǎn)移期1眼)，與簡天明等［13］報道相近，混合細胞型和梭形細胞型最多見。⑷腫瘤眶內(nèi)蔓延途徑［7］:鞏膜導(dǎo)管是渦靜脈、睫狀后短神經(jīng)及血管穿行眼球的孔道，該部位是鞏膜壁的薄弱處，也是脈絡(luò)膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑。本研究結(jié)果顯示，沿鞏膜導(dǎo)管、鞏膜渦靜脈蔓延和侵犯鞏膜、向眼球外蔓延是主要的蔓延途徑。脈絡(luò)膜或睫狀體黑色素瘤經(jīng)鞏膜或角鞏膜侵犯至鞏膜外，一般預(yù)后較差，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。Damato等［14］觀察了1091例脈絡(luò)膜黑色素瘤眼球摘除標本，發(fā)現(xiàn)鞏膜受侵者占55%，本研究31眼中，鞏膜受侵占48.4%(15/31)。有研究表明，脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼外侵犯還與腫瘤外形有關(guān)。簡天明等［13］報道26例脈絡(luò)膜黑色素瘤，其中半球形、類圓形腫瘤的眼球外侵犯率明顯高于蘑菇形。本研究中眼外蔓延期腫瘤5例，扁平形3例，類圓形2例，與上述觀點相符合。腫瘤形狀的分辨除了蘑菇狀、圓頂狀，其他形狀的劃分可能會存在差異。對于隆起高度＜2.5mm的小腫瘤，早期診斷比較困難，需要借助其他的檢查設(shè)備，如超聲(B超)、核磁共振(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)及CT的融合顯像技術(shù)(PET-CT)等［15］。此外還有一些因素影響預(yù)后，如病理性核分裂數(shù)量、瘤體內(nèi)黑色素含量、視神經(jīng)有無侵犯等。由此我們可以看出，腫瘤患者的預(yù)后評估受諸多因素的影響，不能單憑某一因素做出推斷。參考文獻【相關(guān)文獻】GEJ.Ophthalmology[M].Beijing:People'sHealthPress,2005:288-322.葛堅，主編.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:288-322.DIENER-WESTM,REYNOLDSSM,AGUGLIARODJ,CALDWELLR,CUMMINGK,EARLEJD,etal.Screeningformetastasisfromchorodialmelanoma:thecollaborativeocularmelanomastudygroupreport23[J].JClinOncol,2004,22(12):2438-2444.DUFZ,LIUYQ,WANGB,LIQ,LIL乙Clinico-pathologicalanalysisofchoroidalmelanoma:Areportof24cases[J].ChinJClinOncol,2001,28(10):746-749.杜反珍，劉永琴，王蓓，李情，李麗貞.24例脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床病理分析[J].中國腫瘤臨床雜志，2001,28(10):746-749.LIANGJH,YICX,SCHILLINGH,LIX/.Correlationofki-67expressionandhistopathologicsticsinuvealmelanomas[J].EyeSci,2001,17(2):114-117.梁建宏，易長賢，HaraldSchilling，黎曉新.脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤中Ki-67的表達和腫瘤主要組織病理特征的關(guān)系[J].眼科學(xué)報，2001,17(2):114-117.SUNFY,SONGGX.Ultrasonicdiagnosisofeyeandorbitaldisease[M].Beijing:People'sHealthPress,2010:144-145.孫豐源，宋國祥.眼與眼眶疾病超聲診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:144-145.LIYY,WANGY,HEIY,YANGXJ,XIAOLH.Clinicalpathologicobserveoforbitalextraocularextensionofchoroidalmelanoma[J].JLogUnivCAPF(MedSci),2012,21(12):1001-1006.李月月，王毅，黑硯，楊新吉，肖利華.脈絡(luò)膜黑色素瘤眶內(nèi)蔓延的臨床病理觀察[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012,21(12):1001-1006.SHIELDSJA,SHIELDSCL,DEPOTTERP,SINGHAD.Diagnosisandtreatmentofuvealmelanoma[J].SeminOncol,1996,23(6):763-767.WANGFH,LIB.Clinicalandhistopathologicalfeaturesandresearchprogressofchoroidalmelanoma[J].OphthalmolSectForMedSci,2001,25:372-377.王風(fēng)華，李彬.脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床、組織病理學(xué)特點及研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，2001,25:372-377.SHIELDSCI,SHIELDSJA,MILITEJ,DEPOTTERP,SABBAQHR,MENDUKEH.Uvealmelanomainteenagersandchildren:areportof40cases[J].Ophthalmology,1991,98(11):1662-1666.ZHENGJZ.Clinicalophthalmicpractice(Thesecondedition)[M].Beijing:People'sHealthPress,1974:429-431.鄭建中，主編.臨床眼科實踐(第二版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1974:429-431.DIENERM,REYNOLDSSM,AGUGIARODJ.Screeningformetastasisfromchoroidalmelanoma:thecollaborativeocularmelanomastudygroupreport23[J].JClinOncol,2004,22:2438-2444.LVHB,LUOQL,TANGJ,HEWM,ZHANGXL,YANGYL.Histopathologicalanalysisofchoroidalm