周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與康復(fù)措施

第一節(jié)概述一、周圍神經(jīng)解剖要點分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期三\22點周圍神經(jīng)是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期三\22點二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期三\22點三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期三\22點(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期三\22點第二節(jié)臨床特點一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙(二)感覺功能障礙癱瘓、主動運動消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質(zhì)疏松灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期三\22點三、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。

當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期三\22點第三節(jié)康復(fù)評定一、運動功能的評定

(一)運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期三\22點（二）運動功能恢復(fù)的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級

恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期三\22點二、感覺功能評定(一)感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)感覺功能恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期三\22點三、電生理評定(一)強度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1.輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期三\22點2.中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期三\22點4.完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期三\22點(四)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期三\22點(五)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期三\22點四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期三\22點第四節(jié)康復(fù)治療1.短期目標(biāo)早期康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)是促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。2.長期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期三\22點一、早期的康復(fù)(一)運動療法

1.主動運動神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。

2.保持功能位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位

3.被動運動主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期三\22點被動運動時應(yīng)注意①只在無痛范圍內(nèi)進行②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行③運動速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期三\22點二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期三\22點三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。有哪些措施？當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期三\22點1.抬高患肢2.向心性按摩和被動運動3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)攣縮重點在于預(yù)防，可采用下述方法治療：1.被動運動和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引

當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期三\22點3.主動運動用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。4.矯形器5.關(guān)節(jié)松動術(shù)6.物理治療溫?zé)岑煼ā⒅绷麟姷怆x子或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期三\22點1．局部治療（1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射（4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導(dǎo)入（6）溫水浴當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期三\22點2.全身綜合治療改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期三\22點第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期三\22點一、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)臨床特點臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。

當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期三\22點臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)康復(fù)治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生

2．止痛治療

3．感覺重建

4．增強肌力當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期三\22點5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術(shù)治療。當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期三\22點二、腓總神經(jīng)損傷(一)概述1.走行腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期三\22點2.原因

在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)臨床特點1.運動障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮2.感覺障礙小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失.當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)康復(fù)治療

可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。物理治療：促進神經(jīng)再生。運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期三\22點三、脛神經(jīng)損傷(一)概述1.走行2.原因當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期三\22點(二)臨床特點1.運動障礙

小腿后側(cè)肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現(xiàn)足跖屈，內(nèi)收，內(nèi)翻，外展障礙。當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期三\22點2.感覺障礙小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍當(dāng)前第48頁\共有51頁\編于星期三\22點(三)康復(fù)治療重點是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，