成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理主講人：中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNA28-2023目錄范圍01.規(guī)范性引用文件02.術(shù)語和定義03.基本要求04.基礎(chǔ)預(yù)防05.機(jī)械預(yù)防06.藥物預(yù)防07.

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理--中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNA28-2023一、范圍

一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并總歸，按照TICNAS28-2023給出的規(guī)則起草范圍本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理的基本要求，基范圍礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防。 本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理--中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNA28-2023二、規(guī)范性引用文件

二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件:不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用干本文件。WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理--中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNA28-2023三、相關(guān)術(shù)語

三、相關(guān)術(shù)語靜1靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。2基礎(chǔ)預(yù)防basicprevention

進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)活動(dòng)，保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。

三、相關(guān)術(shù)語靜3機(jī)械預(yù)防m(xù)echanicalprophylaxis采用各種器械和裝置，利用其機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法。4抗血栓襪anti-embolismstockings,AES

通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。

三、相關(guān)術(shù)語靜5間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression，IPo一種利用加壓泵對(duì)氣囊進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，對(duì)肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動(dòng)收縮，促進(jìn)靜脈血液回流，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的裝置。6足底加壓泵venousfootpump,VFP

一種通過脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動(dòng)加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。

三、相關(guān)術(shù)語靜7藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。

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四、基本要求靜應(yīng)根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防措施。應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。實(shí)施預(yù)防措施過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。應(yīng)對(duì)患者及照護(hù)者做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識(shí)宣教。

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附錄A方法頻次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng):在無痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3~5s，再最大限度向下繃腳尖，保持3~5s，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)每天3~4次，每次20~30組。環(huán)繞運(yùn)動(dòng)頻次和屈伸運(yùn)動(dòng)相同。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整 踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng):以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞踝泵運(yùn)動(dòng)的方法五、基礎(chǔ)預(yù)防

附錄B方法頻次繃腿鍛煉:仰臥，繃直雙腿，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，保持10s.再放松休息10s，以上動(dòng)作為一組，雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3~4次，每次20~30組。運(yùn)動(dòng)頻次可根據(jù)患者的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整 抬腿鍛煉:仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高度，維持5s，緩慢直腿放下，以上動(dòng)作為一組。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉的方法

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操作程序見附錄C。應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估，識(shí)別并處理下列問題:若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對(duì)癥處理;若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，測(cè)量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平;抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育:如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員;使用膝長型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過度上拉至膝蓋以上，宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。六、機(jī)械預(yù)防6.2間歇充氣加壓裝置操作程序見附錄D。使用過程中做好下列觀察及處理:應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面;應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育:不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置;不宜過度翻身和活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)連接管，避免扭曲、折疊或受壓;若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。 附錄D六、機(jī)械預(yù)防6.3足底加壓泵操作程序見附錄E。使用過程中的觀察要點(diǎn)及處理參照6.2.2。健康教育要點(diǎn)參照6.2.3。

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七、藥物預(yù)防1.應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。2.應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。3.應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：——若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！褂密浢浪⑺⒀?，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

七、藥物預(yù)防4.使用口服抗凝藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者做好下列指導(dǎo)：——告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)；——勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；——未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服。

七、藥物預(yù)防5.皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置；應(yīng)規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點(diǎn)間距2cm以上；注射時(shí)應(yīng)避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位；腹壁注射時(shí)，宜取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時(shí)，宜取平臥位或坐位；

七、藥物預(yù)防5.皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：預(yù)灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方；注射時(shí)左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚；持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺