抗生素合理應(yīng)用(全)

急診科抗生素的合理應(yīng)用2021/5/91內(nèi)容感染的有關(guān)概念抗生素的分類時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見(jiàn)抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用2021/5/92Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素

根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

2021/5/93Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染的概述

按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection)全身性感染是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(1992年)2021/5/94Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。

1982至1999年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS

800余名，由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占 60%。2021/5/95Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

流行病學(xué)調(diào)查非心臟ICU患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同在美國(guó)人口的所有死因中居第11位

每年約750,000例嚴(yán)重感染

發(fā)病率：3/1000

每年死亡者超過(guò)225,000例死亡率：約30％ 常見(jiàn)的致死率高的臨床綜合征2021/5/96Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染--發(fā)展趨勢(shì)人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多2021/5/97Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染:與其它主要疾病相比?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000嚴(yán)重感染的發(fā)病率嚴(yán)重感染的死亡率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§2021/5/98Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】*AngusDC.CritCareMed.2001嚴(yán)重感染：臨床的重大挑戰(zhàn)目前全美每年>750,000例嚴(yán)重感染*將來(lái)200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000嚴(yán)重感染例數(shù)美國(guó)人口全身性感染例數(shù)人口數(shù)/1,0002021/5/99Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染的相關(guān)概念進(jìn)展2021/5/910Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】ACCP/SCCM聯(lián)席會(huì)議定議感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加2SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥(MODS)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.2021/5/911Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病Chest.1992;101:1644-55.CritCareMed.2000;28:S81-2.2021/5/912Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】SIRSSIRS:2個(gè)以上下述條件體溫

38°C或36°CHR90呼吸20/minWBC數(shù)12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒細(xì)胞BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.2021/5/913Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng)全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或多個(gè)

SIRS標(biāo)準(zhǔn)BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.2021/5/914Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染:

全身性感染伴有1個(gè)以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無(wú)法解釋的代謝性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.2021/5/915Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】感染/創(chuàng)傷SIRS全身性感染嚴(yán)重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演變過(guò)程具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸頻率≥20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒細(xì)胞>10%2021/5/916Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】器官功能不全的表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓

CVPPAOP黃疸肝酶白蛋白PT神志改變昏迷精神異常呼吸急促PaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

少尿無(wú)尿血肌酐

血小板PT/APTTD-dimer2021/5/917Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】嚴(yán)重感染的常規(guī)治療感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機(jī)械通氣腎臟替代治療鎮(zhèn)靜/止痛營(yíng)養(yǎng)支持血制品其它WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.2021/5/918Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。2021/5/919Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害2021/5/920Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素2021/5/921Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間2021/5/922Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)2021/5/923Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程溶解吸收分布代謝排泄2021/5/924Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值2021/5/925Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度2021/5/926Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素2021/5/927Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%2021/5/928Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%2021/5/929Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見(jiàn)抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)2021/5/930Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)2021/5/931Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】頭孢曲松PD/PK特點(diǎn)半衰期長(zhǎng)(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度2021/5/932Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】頭孢曲松—半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素頭孢曲松半衰期長(zhǎng)的機(jī)理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)60~96％1

二、羅氏芬體內(nèi)不代謝2、不通過(guò)腎小管主動(dòng)分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,19842021/5/933Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】頭孢曲松1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B

頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過(guò)MIC90的時(shí)間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動(dòng)力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個(gè)數(shù)值很高，一般說(shuō)頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。Pfaller等（1993）測(cè)得頭孢曲松對(duì)苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.02021/5/934Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)2021/5/935Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀2021/5/936Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物方便，有效，經(jīng)濟(jì)2021/5/937Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害2021/5/938Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-2720012021/5/939Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2021/5/940Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用2021/5/941Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%2021/5/942Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈2021/5/943Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑2021/5/944Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】急診科抗生素的合理應(yīng)用2021/5/945Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）2021/5/946Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院01年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次2021/5/947Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】合理使用抗生素理論要求

合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程2～10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天或>10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。2021/5/948Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】合理使用抗生素理論要求“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn)有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用）對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢。2021/5/949Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】急診抗生素治療特點(diǎn)往往需要先治療再診斷

（shootfirst,askquestionslater.)

在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對(duì)懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。

2021/5/950Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】急診抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）價(jià)格低,毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案2021/5/951Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū)2021/5/952抗生素濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素飼料中加用抗生素很常見(jiàn)醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn)家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素2021/5/953臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況

預(yù)防用藥偏多抗生素劑量不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)用藥起點(diǎn)高頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)2021/5/954

細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果2021/5/955細(xì)菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-）

IB誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）2021/5/956

臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏病人常在無(wú)抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗生素的原因2021/5/957

腎功能損害時(shí)抗生素的選擇

主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。2021/5/958Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。2021/5/959Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】二、急診常用抗生素2021/5/9601.氨基糖甙類殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng)每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺2021/5/961Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2.β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星2021/5/962Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差2021/5/963Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用2021/5/964Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】5.甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌2021/5/965Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】6.喹諾酮類大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用2021/5/966Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等2021/5/967Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】8.萬(wàn)古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素效可，但純度低2021/5/968Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】9.抗真菌藥物——二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開(kāi)始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要2021/5/969Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】三、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用2021/5/9701.潛在威脅生命細(xì)菌感染

一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療

可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價(jià)格*（日耗費(fèi)）

亞胺培南(￥711/1.5g)氨曲南（￥564/3g）頭孢曲松(￥317[187]/2g)安滅菌（￥165/3.6g）頭孢噻肟(￥266[145]/3g)優(yōu)立新（￥307/4.5g）環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g）氯霉素（￥1.4/1g）2021/5/971Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷促炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細(xì)胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說(shuō)動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn)為什么危險(xiǎn)生命感染抗感染治療療效不佳？2021/5/972Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2.當(dāng)抗生素選擇無(wú)把握時(shí)第二代頭孢菌是較好的選擇

二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次日價(jià)格*（耗費(fèi)）

頭孢呋肟（￥420/4.5g）頭孢美唑（￥240/3g）2021/5/973Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3.抗厭氧菌抗生素應(yīng)用可選擇甲硝唑、克林霉素、BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見(jiàn)結(jié)腸來(lái)源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑(￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用2021/5/974Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】4.G-菌敗血癥可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星2021/5/975Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】5.假單孢菌感染抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。

2021/5/976Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】6.嚴(yán)重腸桿菌感染避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無(wú)效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物2021/5/977Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】7.耐藥G+球菌抗生素治療耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法2021/5/978Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】8.細(xì)菌性腦膜炎

應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議2021/5/979Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成9.中性粒細(xì)胞減少患者2021/5/980Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過(guò)38.3℃或腋溫超過(guò)38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素2021/5/981Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】四、急診呼吸道感染2021/5/9821.急性支氣管炎臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對(duì)非慢性阻塞性肺?。–OPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”2021/5/983Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2.COPD急性加重急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無(wú)發(fā)熱，X線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無(wú)肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí)2021/5/984Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3.CAP概念

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

2021/5/985Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP流行病學(xué)：病死率總體：1～3％門診治療：<1%（美國(guó)：<1～5％）需要住院：4～14％（美國(guó)：6～24%，平均12%）入住ICU50％（英國(guó)，證據(jù)級(jí)別III）35％（法國(guó)，Ib，52％機(jī)械通氣）22～36％（西班牙，II，后者61％機(jī)械通氣）22～57%，接近40%（美國(guó)）中國(guó)：CAP患病數(shù)2.5/萬(wàn)人/年，死亡12萬(wàn)5千人/年（中國(guó)實(shí)際數(shù)字可能為其5~10倍）2021/5/986Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

CAP診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

2021/5/987Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體*病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其它*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP病原譜Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.2021/5/988Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌2021/5/989Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變2021/5/990Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（1）AST指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希望的藥物2021/5/991Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d，0.25tid×10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：Ⅱ/Ⅲ代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌Ⅲ代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類2021/5/992Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】4.HIV感染患者肺炎社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少者肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，20%HIV相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常CD4<200，加TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)。若患者PO2小于70mmHg，強(qiáng)的松40mgbid可降低PCP死亡率即使得到適當(dāng)?shù)闹委烶CP死亡率也很高，在有低氧血癥患者死亡率達(dá)20%~40%

2021/5/993Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】五、急診常見(jiàn)其他感染性疾病2021/5/9941.急性鼻竇炎表現(xiàn)為鼻腔充血、膿性分泌物及臉部疼痛免疫力正?；颊撸股夭皇腔局委熁局委煟罕钦衬な湛s劑（q4h）、霧化吸入，如上頜竇受累，建議采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血癥表現(xiàn)或基本治療失敗者TMP/SMX3天療法與傳統(tǒng)10天療法療效相同阿莫西林價(jià)廉，對(duì)流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、厭氧菌無(wú)效；阿奇霉素依從性好，但厭氧菌、耐藥肺炎球菌無(wú)效；對(duì)青霉素高度耐藥肺炎球菌所致的嚴(yán)重的、頑固性感染考慮萬(wàn)古霉素2021/5/995Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2.中耳炎盡管并沒(méi)有科學(xué)根據(jù)，在國(guó)內(nèi)中耳炎經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療非常廣泛一個(gè)大宗的回顧性研究(n=5,400)顯示81%中耳炎患者可自發(fā)地臨床好轉(zhuǎn)最近四個(gè)研究發(fā)現(xiàn)用傳統(tǒng)口服抗生素和單劑頭孢曲松（劑量為50mg/kg）治療中耳炎，治愈率無(wú)區(qū)別。調(diào)查還顯示較傳統(tǒng)口服而言，患者更愿意肌注方法應(yīng)用抗生素為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎2021/5/996Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3.急性咽炎通常為病毒感染，但為了防止風(fēng)濕熱及其并發(fā)癥，應(yīng)從中鑒別A組β溶血性鏈球菌

(GABHS)咽炎并給予抗生素治療有如下兩條以上表現(xiàn)應(yīng)考慮GABHS感染：發(fā)熱超過(guò)38.3℃；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋巴結(jié)痛性腫大；無(wú)咳嗽推薦使用單劑芐星青霉素G治療GABHS性咽炎及扁桃體炎，體重27kg以下者60萬(wàn)u，im，27kg以上者120萬(wàn)u，im對(duì)青霉素過(guò)敏者，口服紅霉素10天或阿奇霉素5天臨床試驗(yàn)證實(shí)激素（地塞米松或倍他米松）可縮短咽炎的臨床病程，但同時(shí)應(yīng)合用抗生素以防止發(fā)生無(wú)法控制的菌血癥；有報(bào)道既往健康的未成年患者加用激素導(dǎo)致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠婦女、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素2021/5/997Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】4.性傳播疾病（STDs）盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療，可用頭孢曲松肌注+多西環(huán)素（療程14天）。近來(lái)提倡：“氧氟沙星400mgbid+甲硝唑500mgbid+多西環(huán)素100mgbid”（療程14天），但該方案較昂貴，且不易堅(jiān)持完成全療程懷疑性病患者治療應(yīng)兼顧淋球菌和衣原體，因?yàn)閮烧吆喜⒏腥韭矢哌_(dá)40%。可用環(huán)丙沙星500mg或頭孢克肟（世福素）400mg（￥103）口服1次，+阿奇霉素1g口服1次。阿奇霉素貴，但依從性較多西環(huán)素（需要10天療程）好最近一項(xiàng)研究顯示，386名女性患者給予多西環(huán)素治療盆腔感染，僅有1/3患者依從性良好，41％患者在4天后終止治療，其它患者則從未遵醫(yī)囑服藥除了多西環(huán)素外，上述治療均未兼顧到梅毒。所有性病患者須做梅毒血清學(xué)檢查。①早期梅毒：芐星青霉素（240萬(wàn)U，IM）q2w；②晚期梅毒（>1年或病程不明者）：q3w；③神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬(wàn)UIVq4h×2w）2021/5/998Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】5.尿路感染（UTI）單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療3天糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過(guò)1周及65歲以上患者，可將療程延長(zhǎng)到7天。孕婦：阿莫西林、Ⅰ代頭孢、呋南唑酮腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率2021/5/999Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】六、咬傷、外傷時(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用2021/5/91001.外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于5cm及開(kāi)放性骨折對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷3小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療程無(wú)章可循。建議如傷口無(wú)炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，如復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長(zhǎng)2021/5/9101Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】傷口感染治療表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師ZachariaJF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織；美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間開(kāi)始蛆治療傷口感染；一戰(zhàn)期間JohnsHopkinsBaerWS醫(yī)師在法國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現(xiàn)常用：Ⅰ代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口Ⅱ/Ⅲ代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭氧菌2021/5/9102Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】2.足部刺傷急診科常見(jiàn)的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜患者須隨訪并指導(dǎo)其進(jìn)行傷口自我檢查2021/5/9103Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】3.破傷風(fēng)破傷風(fēng)易患傷口為深、臟、組織失活或者超過(guò)6小時(shí)傷口破傷風(fēng)易患傷口，如患者未免疫，給予主動(dòng)及被動(dòng)免疫；非破傷風(fēng)易患傷口僅給主動(dòng)免疫青霉素：1000萬(wàn)U/d，靜滴，q6h×10~14d，但其增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實(shí)予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915，靜滴，q12h×10~14d2021/5/9104Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】4.狂犬病狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國(guó)CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋