新冠病毒感染護理

新型冠狀病毒感染的護理護理措施(1)一般狀態(tài)。意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡、反復驚厥、表情淡漠等:有無急性病容、量翼扇動。密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重占監(jiān)測而氧飽和度。危重癥患者24h持續(xù)心電監(jiān)測每小時記錄患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。(2)觀察患者有無咳嗽咳痰。評估咳嗽發(fā)生的性質、出現及持續(xù)時間、有無咳嗽無效或不能咳嗽。評估痰的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異物等。正確收集痰標本。(3)重點觀察患者胸部癥狀和體征。有無“三凹征”,有無呼吸頻率、節(jié)律異常，胸部有無壓痛;有無叩診實音或濁音;有無肺泡呼吸音減弱或消失、異常支氣管呼吸音、干濕啰音、胸膜摩擦音等。(4)準確記錄出入量，尤其是尿量的變化。(5)關注患者血氣分析、血常規(guī)、X線檢查、病原學檢查等相關輔助檢查結果。病情觀察護理措施(1)發(fā)熱患者根據醫(yī)囑給予退熱處理。退熱處理后密切監(jiān)測體溫、出汗情況及電解質變化，出汗較多者，應及時擦干汗液，更換衣被，必要時報告醫(yī)生及時補液。(2)每4h測量并記錄體溫。發(fā)熱護理護理措施(1)發(fā)熱患者根據醫(yī)囑給予退熱處理。退熱處理后密切監(jiān)測體溫、出汗情況及電解質變化，出汗較多者，應及時擦干汗液，更換衣被，必要時報告醫(yī)生及時補液。(2)每4h測量并記錄體溫。發(fā)熱護理護理措施對于無特殊體位要求的患者，需抬高床頭30°。體位管理護理措施(1)能自理者鼓勵自行口腔護理。(2)不能自理者由醫(yī)務人員根據不同溶液的作用，選擇合適的溶液，協助進行口腔護理，每天2~3次。(3)實施口腔護理時，要防止分泌物噴濺，必要時操作者采用相應的防護措施?？谇蛔o理護理措施(1)密切觀察氧療時局部皮膚受壓情況。(2)觀察患者全身皮膚情況，定時變換體位。(3)根據患者皮膚情況選擇全身或局部的減壓用具，預防皮膚壓力性損傷。皮膚護理護理措施(1)預防便秘，排便時，可適當提高吸氧濃度，防止缺氧。(2)預防腹瀉，若腹瀉，遵醫(yī)囑給予藥物治療，同時注意預防失禁性皮炎。(3)便盆專人專用，用后及時用含有效氯5000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30min，清洗干凈備用，開啟衛(wèi)生間排風。(4)若醫(yī)療機構有污水處理系統(tǒng)，排泄物可直接排入污水池;若沒有條件，按《醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒技術規(guī)范》對排泄物進行消毒處理。排泄護理護理措施(1)遵醫(yī)囑給藥，嚴格執(zhí)行查對制度，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應，定期監(jiān)測肝腎功能等。(2)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療前應詳細閱讀藥物說明書，了解使用注意事項及與其他藥物的相互作用、不良反應。如使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝片劑需整片吞服:阿茲夫定片需空腹整片吞服。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯合應用時，兩種藥品需經靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100m沖管。(3)使用糖皮質激素時應加強血糖監(jiān)測，實施低分子肝素等抗凝治療的患者注意觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能。用藥觀察與護理護理措施(1)臥床休息，保證充足睡眠，睡眠障礙者遵醫(yī)囑給予藥物治療。(2)能離床者，按照“起床三步曲”(躺30s再起床，雙腿下垂30s再站立，站立30s后再行走)指導患者在床邊行坐、站、原地踏步等活動。(3)臥床者，預防跌倒墜床，可根據耐受程度，指導患者在床上進行握拳、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌及臀肌長收縮等活動，可使用彈力襪，預防下肢深靜脈血栓形成。(4)所有活動以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則。休息與活動護理措施1.鼻導管或面罩吸氧護理(1)密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測患者呼吸頻率及血氧飽和度。(2)短時間(1~2h)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。氧療護理護理措施2.經鼻高流量氧療護理(1)上機前應向患者解釋治療目的，取得患者配合。建議采用半臥位或頭高位(床頭抬>20°)。正確連接管路，合理設置參數(溫度、氧濃度及流速等),儀器就緒后方可連接患者。(2)使用過程中應注意檢查管路和鼻塞有無打折、扭曲或脫落。(3)使用過程中，囑患者盡量避免張口呼吸，注意觀察使用效果及舒適度，根據患者主觀感受、生命體征及血氣分析結果等進行動態(tài)調整。(4)為保證濕化效果，應注意查看濕化罐內液體，及時傾倒管路冷凝水，防止誤吸。氧療護理護理措施3.無創(chuàng)機械通氣護理(1)無創(chuàng)機械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。(2)正確連接無創(chuàng)呼吸機管路，指導患者用鼻呼吸。(3)使用無創(chuàng)呼吸機時護士應觀察面罩的漏氣量，傾聽患者主訴，隨時調節(jié)頭帶的松緊度，以減少漏氣。(4)及時傾倒無創(chuàng)呼吸機管路冷凝水。(5)預防并發(fā)癥1)局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護。2)胃腸道脹氣:做好健康宣教，病情允許時，可協助患者取半坐臥位。3)預防誤吸:避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經胃管給予鼻飼營養(yǎng)的患者應暫停腸內營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進胃動力的藥物。氧療護理護理措施4.有創(chuàng)機械通氣護理(1)正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉情況，配合醫(yī)生調節(jié)呼吸機通氣模式及參數。(2)連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機管路，保證管路安全。(3)加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果。(4)保持呼吸機管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時傾倒集水罐，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。(5)及時準確記錄呼吸機參數，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和Sn02的變化。觀察病人有無人機對抗等情況，如有異常及時通知醫(yī)生。(6)若呼吸機突然發(fā)生故障，應立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離，用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源，為患者進行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機。氧療護理護理措施1.妥善固定(1)經口氣管插管的固定方法:“工”形膠布的AB(長約15cm,寬約2cm)固定在患者顏面部，CD(長約8-10cm，寬約1cm)將牙墊與氣管插管固定在一起,氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。(2)預防意外脫管或拔管:①AB與顏面部貼合時應自然粘貼,勿將其拉長。②CD與牙墊一起粘貼時應至少有一邊將氣管插管單獨粘貼一圈，防正因口水過多而使氣管插管松動。③牙墊放置時應置干舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應選擇兒童型牙墊。④如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當加固，但注意寸帶下方的皮膚應使用紗布或者泡沫敷料保護。人工氣道護理護理措施1.妥善固定(3)氣管切開導管的固定方法:固定帶應打死結，防止松脫，與頸部的間隙以1~2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。(4)預防意外脫管或拔管:①以保證固定膠布的粘性。如膠布松動，應及時更換，防止意外脫管。②對于煩躁或意識不清的患者，應做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評估并預防譫妄，應用保護性約束，以防患者意外拔管。人工氣道護理護理措施2.監(jiān)測氣囊壓力每4小時檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是25~30cmH20(成人)。3.預防呼吸機相關性肺炎 (1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 (2)及時清理患者口鼻腔分泌物，加強口腔護理。(3)氣管切開傷口處如有滲出，及時更換敷料。(4)臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬高大于30°,防止因胃食管反流引起誤吸。人工氣道護理護理措施4.經人工氣道吸痰(1)保持氣道通暢，及時評估，按需吸痰，吸痰時操作者給予相應的防護。(2)吸痰前做好用物準備，給予患者吸純氧2min,將吸引器壓力調節(jié)至150~200mmHg。(3)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴格無菌操作。(4)推薦使用密閉式吸痰管，使用時單手固定氣管插管及呼吸機管路連接處，防止管路脫開;關閉負壓，開放密閉吸痰管閥門，將吸痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉上提吸痰管，不得超過15s。(5)吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min,關閉密閉吸痰管閥門，沖洗負壓吸引管路。(6)按需吸引口鼻腔分泌物。(7)吸痰過程中應密切注意患者生命體征。(8)妥善處理用物，并詳細記錄痰液量和性狀。人工氣道護理護理措施1.準備用物及評估患者:向清醒患者做好解釋:評估冒潴留情況，提前暫停冒腸泉入。清理口鼻腔及呼吸道分泌物;斷開不必要的靜脈通路;固定好引流管;做好受壓部位皮膚的保護。2.觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓及SpO2,翻身時將電極片安置于背側，正確記錄翻身前后上述數據。3.翻轉體位:至少5名醫(yī)護人員相互配合，1人負責患者頭部，保護氣管插管并協調其他人的翻轉動作;患者兩側各2人，先使患者轉為側臥位，再轉至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關節(jié)落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側，在受壓側頭部墊上U型墊，預防氣管導管受壓，并保證患者舒適。俯臥位治療護理護理措施4.預防臂從神經損傷;在進行俯臥位治療時，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前譬向上放于頭側或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導致缺血而引起的臂從神經損傷。5.重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。6.不能耐受俯臥位治療的患者，遵醫(yī)囑給予應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用肌松藥和保護性約束:做好鎮(zhèn)靜評分，宜深鎮(zhèn)靜，RASS評分-4至-5分。7.嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，遵醫(yī)囑留取動脈血標本，進行血氣分析。8.保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質、量及顏色。9.每2h調整體位，觀察受壓部位皮膚及血運情況，以免發(fā)生壓力性損傷。俯臥位治療護理護理措施1、患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物前，需進行疼痛評估。疼痛評估內容包括疼痛的部位、特占、加重及減輕大素和強度。對能自主表達的患者可應用數字評分表進行評價，對無法交流的患者使用行為疼痛量表進行評價。2.應用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據鎮(zhèn)痛的效果遵醫(yī)囑及時調整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時進行疼痛評分并記錄。3.按時評估并記錄RASS評分，對鎮(zhèn)靜程度進行嚴密監(jiān)測，有變化，通知醫(yī)生及時調整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。4.對于深度鎮(zhèn)靜(RASS評分≤-3分)的患者，應實施每日鎮(zhèn)靜中斷，護士進行鎮(zhèn)靜評估并記錄，加強監(jiān)測和評估。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理護理措施5.對于RASS評分≥2分的患者應使用ICU患者意識模糊評估法(ConfusionassessmentmethodfortheICU.CAM~ICU)進行譫妄評估，從而達到譫妄早期預警、早期防治的效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理護理措施ECMO(Extracorporealmembraneoxygenation)即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內插管將血液從體內引流到體外，經膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅動泵將血液經動脈或者靜脈灌入體內的心肺支持技術。ECMO治療期間，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復贏得時間。1.患者行ECMO治療期間，應給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路，防止脫出。2.保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉速與流量，流量應保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動，如有異常及時通知醫(yī)生。3.保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。體外膜氧合治療與護理護理措施4.觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動性出血、滲血、腫脹等情況，及時更換敷料，保持局部無菌環(huán)境。如有異常，及時通知醫(yī)生進行處理。5.密切監(jiān)測以下各項指標，包括靜脈血氧飽和度(Sv02)、平均動脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、動脈血氣分析和活化凝血時間(ACT)及血細胞比容(Hct)等。如有S-G導管置入時，監(jiān)測心輸出量和肺動脈壓。監(jiān)測患者各項灌注指標，記錄尿量，預防并發(fā)癥。6.監(jiān)測患者體溫，做好保暖。7.出血的預防及護理:監(jiān)測血小板計數、APTT等凝血指標，必要時遵醫(yī)囑輸注相應血制品。8.遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項護理操作應動作輕柔，避免損傷引起出血。9.溶血的預防及護理:監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時通知醫(yī)生。體外膜氧合治療與護理護理措施新型冠狀病毒感染的重癥患者常見的胃腸道癥狀包括食欲下降、腹瀉、惡心、嘔葉、腹痛，早期采取營養(yǎng)支持手段，改善患者的營養(yǎng)狀況，能提高機體免疫力，對改善預后有重要的作用。推薦對所有重癥患者應用危重癥營養(yǎng)風險(NUTRIC)評分表或營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)評分表進行營養(yǎng)風險篩查。同時根據誤吸高風險、血流動力學、胃腸道功能評估、進食情況評估、EN可行性篩查評估等各項評估結果選擇合適的途徑進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持護理措施1.對于重癥型患者常伴有食欲下降，進食不足的情況應采取少量多餐，每日6-7次利于吞咽和消化的流質食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材為主，注意補充足量優(yōu)質蛋白質。病情逐漸緩解的過程中，可攝入半流質狀態(tài)、易于咀嚼和消化的食物，隨病情好轉逐步向普通膳食過渡。2.如食物未能達到營養(yǎng)需求，可在醫(yī)生或者臨床營養(yǎng)師指導下，正確使用腸內營養(yǎng)制劑(特殊醫(yī)學用途配方食品)。對于危重癥型患者無法正常經口進食，可放置鼻冒管或鼻空腸管，應用重力滴注或腸內營養(yǎng)輸注泵泵入營養(yǎng)液。營養(yǎng)支持護理措施3.在食物和腸內營養(yǎng)不足或者不能的情況下，對于嚴重胃腸道功能障礙的患者，需采用腸外營養(yǎng)以保持基本營養(yǎng)需求。在早期階段可以達到營養(yǎng)攝入量的60%-80%，病情減輕后再逐步補充能量及營養(yǎng)素達到全量。4.監(jiān)測白蛋白、轉鐵蛋白、前蛋白計數等營養(yǎng)指標;記錄患者腸內營養(yǎng)的種類、濃度和量。5.腸內營養(yǎng)輸注過程中，床頭抬高≥30°.