急性鼻竇炎慢性鼻竇炎咽的解剖與生理咽的檢查急性咽炎慢性咽炎副本演示文稿

急性鼻竇炎慢性鼻竇炎咽的解剖與生理咽的檢查急性咽炎慢性咽炎副本演示文稿當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（優(yōu)選）急性鼻竇炎慢性鼻竇炎咽的解剖與生理咽的檢查急性咽炎慢性咽炎副本當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)第十三章第一節(jié)急性鼻竇炎一、概念急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎，病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或急性化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)和周圍組織及鄰近器官，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病因：(一)全身因素過度勞累、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致機(jī)體質(zhì)抵抗力下降可易發(fā)本病，一些特應(yīng)性體質(zhì)、全身性疾病如貧血、糖尿病，上呼吸道感染和急性傳染病等可誘發(fā)本病。當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）局部因素1、鼻腔疾病急慢性鼻炎、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、鼻腔異物等，阻礙鼻腔及鼻竇的通氣和引流。2、鄰近器官的炎癥感染如扁桃體炎、牙根尖感染等。3、醫(yī)源性鼻腔填塞物時(shí)間過長(zhǎng)、鼻腔異物、醫(yī)源性填塞物等。4、創(chuàng)傷性如鼻竇外傷、游泳污水直接進(jìn)入鼻竇等。5、氣壓損傷如跳水、高空迅速下降時(shí)，均可使炎性分泌物或異物進(jìn)入鼻竇引起發(fā)病。當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)三、致病菌：

多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌等。其次為桿菌，如流感桿菌、大腸桿菌、厭氧菌等。也有厭氧菌感染。臨床以混合感染最為多見。四、病理：

急性鼻竇炎病理過程同急性鼻炎。

當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)1、初為卡他期:鼻竇黏膜短暫貧血，繼而血管擴(kuò)張和充血,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),腺體分泌亢進(jìn)，漿液性或粘液性改變。2、進(jìn)而發(fā)展為化膿期:卡他期病理改變加重，上皮壞死、纖毛脫落，分泌物轉(zhuǎn)為膿性。3、并發(fā)癥期:炎癥直接可侵及骨質(zhì)，或經(jīng)血管擴(kuò)散引起骨髓炎、眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥。及時(shí)的診斷和治療可以使大多數(shù)患者在卡他期獲得治愈。當(dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)：

1、全身癥狀多繼發(fā)于急性鼻炎，原有癥狀加重，出現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱、周身不適等癥狀。小兒可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和下呼吸道的癥狀。

2、局部癥狀

(1)鼻塞多為持續(xù)性鼻塞，伴有嗅覺的減退或喪失。

(2)膿涕鼻腔大量膿性或粘膿性鼻涕?？捎刑橹袔а瑑和嘁?。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕有惡臭。當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)(3)頭痛或鼻局部疼痛膿性分泌物和細(xì)菌毒素對(duì)神經(jīng)末梢的刺激和壓迫均可致頭痛發(fā)生。各鼻竇頭痛特點(diǎn)：

1)急性上頜竇炎眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部或上頜磨牙痛。晨起輕，午后加重。

2)急性篩竇炎,內(nèi)眥或鼻根部疼痛，也可放射至頭頂,一般頭痛輕。前組篩竇炎有時(shí)與急性額竇炎相似,后組篩竇炎與急性蝶竇炎相似。

當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)

3)急性額竇炎，前額部周期性疼痛，晨起即感頭痛，逐步加重，午后減輕，晚間頭痛消失，次日重復(fù)出現(xiàn)。

4)急性蝶竇炎，顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂、耳后和枕部。晨輕午后重。(4)嗅覺減退因鼻塞而致傳導(dǎo)性嗅覺減退。當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)六、檢查：（一）鼻竇體表投影區(qū)檢查上頜竇炎可下瞼、頜面紅腫和壓痛。額竇炎可額竇前壁叩擊痛、額部皮膚紅腫及眶內(nèi)上角壓痛。篩竇炎可鼻根部和內(nèi)眥皮膚紅腫及壓痛。（二）前鼻鏡檢查鼻腔粘膜充血，腫脹，以中鼻甲、中鼻道黏膜明顯。鼻腔大量膿性鼻涕，前組鼻竇炎則中鼻道有膿涕；后組鼻竇炎則嗅裂有膿性引流。鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)鼻竇炎診斷則更為精確。

當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)

（三）鼻內(nèi)鏡檢查可清楚的直視中鼻道膿性分泌物并可取分泌物培養(yǎng)。（四）輔助檢查CT對(duì)診斷有指導(dǎo)意義，可清楚的顯示鼻竇黏膜增厚，膿性物蓄積、累及鼻竇范圍等，是鼻竇影像學(xué)檢查的首選。MRI可顯示軟組織，與腫瘤性病變鑒別。（五）頜竇穿刺沖洗為診斷性穿刺，無發(fā)熱的患者需在抗生素控制下穿刺，若有膿液則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)急性鼻竇炎第七節(jié)急性鼻-鼻竇炎當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)七、預(yù)防增強(qiáng)體質(zhì)，改善生活和工作環(huán)境，預(yù)防感冒和其他急性傳染病，及時(shí)治療急性鼻炎、以及鼻腔、咽部和口腔的急慢性炎癥。

八、治療治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。

當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）全身治療1、一般治療與急性鼻炎，適當(dāng)休息，多飲水等。2、足量使用抗生素控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。3、如有變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)全身口服抗組胺藥。4、如果考慮厭菌感染者可聯(lián)合使用甲硝唑類藥物。5、鄰近感染病灶如牙源性上頜竇炎應(yīng)同時(shí)對(duì)患牙進(jìn)行治療。當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）局部治療1%麻黃素滴鼻和鼻用糖皮質(zhì)激素，可收縮鼻腔粘膜和減輕鼻粘膜水腫，幫助恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣和引流功能。（三）鼻竇負(fù)壓置換或體位引流均可促使鼻竇內(nèi)膿液流出。鼻竇負(fù)壓置換宜在病人無發(fā)熱時(shí)實(shí)施。（四）鼻腔沖洗可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，能促使膿性分泌物排出，改善鼻腔通氣。

（五）物理治療短波透熱、紅外線照射和局部熱敷可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退。當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（六）上頜竇穿刺沖洗用于上頜竇炎，穿刺可有效引流上頜竇內(nèi)膿液，并可沖洗竇腔或局部用藥。宜在全身癥狀消退及局部炎癥得到控制下進(jìn)行，穿刺部位位于下鼻道外側(cè)壁、距離下鼻甲前端約1-1.5cm的下鼻甲附著處稍下方，該處骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺時(shí)，上頜竇穿刺針尖斜面朝向下鼻甲外側(cè)壁，針的方向是同側(cè)耳廓上緣。稍加用力，針進(jìn)入竇內(nèi)時(shí)會(huì)有“落空感”。固定穿刺針，拔出針芯，回抽檢查空氣或膿液，以判斷針尖是否已進(jìn)入竇腔內(nèi)，若抽出膿液則送細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。進(jìn)行沖洗直至膿液將洗凈，還可注入抗炎藥物。若一次不能穿刺治愈，根據(jù)病情每周穿刺沖洗1次。當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)慢性鼻竇炎

一、目的要求：（一）掌握慢性鼻竇炎臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。（二）了解慢性鼻竇炎病因。二、教學(xué)重點(diǎn)：慢性鼻竇炎臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則。三、教學(xué)難點(diǎn)：慢性鼻竇炎治療原則。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)第十三章第二節(jié)慢性鼻竇炎一、概念

慢性鼻竇炎多為急性鼻竇炎未徹底治愈反復(fù)發(fā)作遷延所致?？蓡蝹?cè)發(fā)病或單竇發(fā)病，雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見。二、病因：病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似。

（一）感染因素：細(xì)菌。（二）多因素導(dǎo)致的非感染性黏膜炎癥1、變態(tài)反應(yīng)2、真菌3、細(xì)菌超抗原4、細(xì)菌生物膜當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）鼻腔鼻竇解剖異常1、鼻中隔偏曲2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲3、下鼻甲骨質(zhì)高拱4、鉤突肥大5、額隱窩解剖異常（四）其它：1、纖毛功能異常2、放射性損傷3、腫瘤占位病變當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)三、病理

粘膜水腫、增厚、血管增生、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮纖毛脫落及息肉樣變，若分泌腺管阻塞，則可囊性改變。粘膜可發(fā)生纖維組織增生而致血管阻塞。四、臨床表現(xiàn)：（一）全身癥狀輕重不一，有時(shí)可無。常見有精神不振、頭昏、記憶力減退等。當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)

（二）局部癥狀以鼻塞、膿涕為主要癥狀，次要癥狀包括頭痛、嗅覺減退等。1、流膿涕為粘膿性或膿性鼻涕。前組鼻竇炎多可經(jīng)前鼻孔擤出；后組鼻竇炎膿涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不適，如咳嗽。牙源性上頜竇炎的鼻涕有腐臭味。2、鼻塞系鼻腔粘膿性分泌物較多，鼻粘膜腫脹，息肉形成等所致。

當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)3、頭痛不明顯，如有頭痛，多為鈍痛或悶痛，白天重，夜間輕，前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部痛，后組鼻竇炎的頭痛在枕部痛。此類頭痛會(huì)隨著鼻腔通氣引流的改善而有所減輕。4、嗅覺減退或喪失多因鼻塞及嗅區(qū)粘膜炎性改變后功能下降所致，多可隨鼻竇炎的治愈而恢復(fù)，少數(shù)為永久性的。5、視功能障礙為本病引起的眶并發(fā)癥。較少見，多因引起球后視神經(jīng)炎所致，主要表現(xiàn)為視力減退或失明。當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)五、檢查和診斷（一）詳細(xì)了解病史既往有鼻竇炎發(fā)作史、鼻源性頭痛、鼻塞、流膿涕為本病的重要病史和癥狀。（二）鼻腔檢查前鼻鏡檢查可見鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、黏膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道有粘膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂存有粘膿液。鼻內(nèi)鏡檢查能更清楚的看見上述病變，并能發(fā)現(xiàn)前鼻鏡看不到病變，如竇口及其附近的病變。

當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）口腔和咽部檢查牙源性上頜竇炎者同側(cè)上列第2前磨牙或第1、2磨牙存在病變，后組鼻竇炎者咽后壁可見到膿液或干痂附著。（四）影像學(xué)檢查CT檢查能更精確判斷竇腔的大小、形態(tài)，有無液平、粘膜增厚，中鼻道有無解剖變異，竇壁骨質(zhì)有無破壞等。（五）上頜竇穿刺沖洗通過穿刺膿液的性質(zhì)、顏色、臭味及膿量，并可對(duì)膿性進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。（六）鼻竇A型超聲波檢查適用于上頜竇和額竇。臨床少用。當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)六、治療治療原則：慢性鼻竇炎不伴有鼻息肉者首選藥物治療，若無改善可手術(shù)；伴有鼻息肉或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者首選手術(shù)治療。（一）局部治療血管收縮劑可改善鼻腔通氣和引流，不宜長(zhǎng)期使用（7天內(nèi)）。（二）鼻腔沖洗可用生理鹽水或高滲鹽水沖洗鼻腔，能促使膿性分泌物排出，改善鼻腔通氣。（三）上頜竇穿刺沖洗每周1次；必要者可經(jīng)穿刺針導(dǎo)入硅膠管置于竇內(nèi)，以便每日沖洗和灌入抗生素。當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（四）鼻竇負(fù)壓置換用負(fù)壓吸引法使藥液進(jìn)入鼻竇。取仰臥垂頭位，先在一側(cè)鼻腔滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1～2ml,將已滴藥的鼻孔壓緊閉合，用電吸引器接橄欖頭，緊塞另一側(cè)鼻孔，同時(shí)囑患者連續(xù)發(fā)出“開-開-開”音，使軟腭上舉封閉鼻咽腔，兩側(cè)鼻腔形成負(fù)壓，鼻腔的藥液得以進(jìn)入鼻竇內(nèi)。（五）鼻腔手術(shù)鼻中隔偏曲、中鼻道息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔異物和腫瘤等，是竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域阻塞的原因，必須手術(shù)以解除阻塞，改善通氣。（六）鼻竇手術(shù)可分為傳統(tǒng)術(shù)和鼻內(nèi)鏡術(shù)。當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)練習(xí)題1.有關(guān)急性鼻竇炎描述,哪項(xiàng)有誤()A常為多組鼻竇感染 B全身癥狀突出 C頭痛較重,有時(shí)間規(guī)律D治療以全身應(yīng)用抗生素為主 E及時(shí)做上頜竇穿刺最有意義2.慢性化膿性上頜竇炎最主要的確診依據(jù)是() A中鼻道積膿 B下午頭痛加重 C上頜竇穿刺有膿性分泌物 DX線攝片竇腔膜糊 E鼻塞3.慢性化膿性全鼻竇炎的病人行負(fù)壓置換療法,要求病人仰臥、墊枕、頭低垂位是為了() A使口、咽、喉與氣管基本在一直線上 B使所有鼻竇的竇口均位于下方 C便于工作人員操作 D便于隨時(shí)X線拍片 E減輕病人痛苦4.急性化膿性額竇炎頭痛特點(diǎn)() A晨起即有,逐漸加重,午后減輕,晚間消失 B晨起即有,逐漸加重,午后減輕,晚間加重 C晨起輕,午后加重 D晨起輕,午后加重,晚間消失 E晨起即有,逐漸減輕,午后消失5.下列哪種鼻竇炎易引起球后視神經(jīng)炎() A篩竇炎 B額竇炎 C上頜竇炎 D蝶竇炎 E其余選項(xiàng)都是當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)6.急性額竇炎頭痛最嚴(yán)重的時(shí)間為() A晨起 B上午 C下午 D夜間 E不定時(shí)7.上頜竇穿刺多在下鼻道距下鼻甲前端1.5cm的下鼻根部是因?yàn)?) A骨壁較薄 B膿液聚集最多 C血管豐富 D上頜竇開口的位置 E該位置無重要結(jié)構(gòu)8.上頜竇穿刺時(shí)要掌握好進(jìn)針的() A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余選項(xiàng)都要注意9.慢性上頜竇炎臨床表現(xiàn)是() A常有多量膿涕 B上頜竇區(qū)有壓痛 C午后有劇烈疼痛 D常合并結(jié)膜炎 E常合并鼻息肉10.慢性化膿性上頜竇炎診斷依據(jù)不包括() A中鼻道積膿 B鼻塞流膿涕 C上頜竇穿刺有膿 DX線檢查顯示上頜竇模糊 E表現(xiàn)頭痛特點(diǎn)為上午重,午后輕11.5歲男孩。1周來一側(cè)鼻塞,膿涕增多,伴惡臭鼻涕時(shí)混有血液,不伴發(fā)熱、頭疼,應(yīng)考慮何種疾病() A急性額竇炎 B急性篩竇炎 C急性蝶竇炎 D急性上頜竇炎 E上頜竇囊腫當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)咽部的應(yīng)用解剖與生理一、目的要求：（一）掌握咽的分部，各部分重要解剖結(jié)構(gòu)及其鄰近器官的關(guān)系。（二）熟悉咽淋巴環(huán)之構(gòu)成與臨床意義。（三）熟悉腭扁桃體的解剖結(jié)構(gòu)，了解其血液供應(yīng)及其與鄰近器官的關(guān)系。（四）了解咽壁構(gòu)造和一些重要的咽筋膜間隙的部位與臨床意義。（五）了解咽的生理機(jī)能，了解扁桃體的免疫機(jī)能及其臨床意義。二、教學(xué)重點(diǎn)：咽的分部，各部分重要解剖結(jié)構(gòu)及其鄰近器官的關(guān)系。三、教學(xué)難點(diǎn)：咽淋巴環(huán)之構(gòu)成與臨床意義，腭扁桃體的解剖結(jié)構(gòu)。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)咽是呼吸道與消化道的共同通道，上起顱底，下達(dá)環(huán)狀軟骨平面下緣，相當(dāng)于第6頸椎食管入口平面，成人全長(zhǎng)約12cm。一、咽的分部咽以軟腭平面、會(huì)厭上緣平面為界，自上而下分為鼻咽、口咽、喉咽3部分。第三篇第一章第一節(jié)咽的應(yīng)用解剖學(xué)

當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨體和枕骨基底部下方，前方正中為鼻中隔后緣，兩側(cè)為后鼻孔，經(jīng)此與鼻腔相通。頂壁：為蝶骨體及枕骨底部，呈穹窿狀。后壁：平第1、2頸椎。

頂、后壁交界處，淋巴組織團(tuán)塊→腺樣體（咽扁桃體），似半個(gè)剝了皮的桔子。若腺樣體肥大，可影響鼻通氣，或阻塞咽鼓管咽口（位于下鼻甲平面后端）引起聽力減退。下方：與口咽相延續(xù)。側(cè)壁：兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽隱窩。咽隱窩為鼻咽癌的好發(fā)部位。當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)鼻咽部當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)鼻咽部矢狀位

當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）口咽部口咽部是口腔向后方的延續(xù)，后壁平對(duì)第2、3頸椎。

咽峽：是由上方的腭垂和軟腭游離緣、下方舌根、兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所圍成的環(huán)形狹窄部分。

腭舌弓和腭咽弓間為扁桃體窩，里有腭扁桃體。

舌根上面有淋巴組織團(tuán)塊，稱舌扁桃體，是組成咽淋巴環(huán)的重要成分。

當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）喉咽部自會(huì)厭軟骨上緣以下部分，下止于環(huán)狀軟骨下緣平面，連通食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞，前方為喉，兩側(cè)杓會(huì)厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩，此窩前壁粘膜下有喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉。兩梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙與食管入口相通，當(dāng)吞咽時(shí)梨狀窩呈漏斗形張開，食物經(jīng)環(huán)后隙入食管。在舌根與會(huì)厭軟骨之間的正中有舌會(huì)厭韌帶相連系。韌帶兩側(cè)為會(huì)厭谷，常為異物存留的部位。當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)

二、咽壁的構(gòu)造

（一）咽壁分層

1、粘膜層咽的黏膜與咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜連續(xù)，由于功能不同，鼻咽部黏膜主要為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，口咽和喉咽的黏膜均為復(fù)層扁平上皮。

2、纖維層又稱腱膜層，主要由顱咽筋膜構(gòu)成，介于粘膜層和肌層之間。

3、肌層按其功能不同分為三組，包括3對(duì)橫行的咽縮肌、3對(duì)縱行的咽提肌和5組腭帆肌。4、外膜層又稱筋膜層，覆蓋于咽縮肌之外，是頰咽筋膜的延續(xù)。

當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)

（二）咽的筋膜間隙

在咽壁的后方及兩側(cè)，有由頸部筋膜構(gòu)成的潛在性蜂窩組織間隙，其中重要的有咽后隙和咽旁間隙。1、咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，內(nèi)有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。上起顱底枕骨部，下達(dá)第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔，在正中由于咽縫前后壁連接較緊，將咽后間隙分為左右各一，鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中，因此，這些部位的炎癥可引起咽后淋巴結(jié)感染化膿，脹腫多偏于一側(cè)，臨床上以3個(gè)月到3歲的嬰幼兒最多見。當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）咽旁隙

上界：顱底。下界：達(dá)舌骨大角。內(nèi)界：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔。外壁：為下頜骨升支、翼內(nèi)肌和腮腺包囊。后壁：椎前筋膜。當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)咽旁隙借莖突及其附著肌肉分為莖突前隙和莖突后隙兩部，前者較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔一咽上縮肌，故扁桃體的炎癥常擴(kuò)散至此間隙；莖突后隙較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，內(nèi)有頸深淋巴結(jié)上群，因此咽部感染，可以從頸深淋巴結(jié)向此隙蔓延。當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)三、咽的淋巴組織咽淋巴環(huán)：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)。分為內(nèi)環(huán)與外環(huán)。內(nèi)環(huán)：主要由咽扁桃體（腺樣體)、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。外環(huán)：主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。

當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，似半個(gè)剝了皮的桔子，腺樣體出生后即存在，6-7歲時(shí)最顯著，一般10歲以后逐漸退化萎縮。（二）腭扁桃體1、扁桃體的結(jié)構(gòu)（1）腭扁桃體俗稱扁桃體，為一卵圓形淋巴組織，位于咽部?jī)蓚?cè)舌腭弓與咽腭弓間的扁桃體窩中，左右各一，表面有10~20個(gè)內(nèi)陷的扁桃體隱窩。隱窩深入扁桃體內(nèi)成為管狀或分支狀盲管，深淺不一，常有食物殘?jiān)凹?xì)菌存留而形成感染的“病灶”。

當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（1）扁桃體上部有一大而深的隱窩稱扁桃體上隱窩，其盲端可深達(dá)扁桃體被膜，炎癥時(shí)可經(jīng)此穿破被膜進(jìn)入扁桃體上窩,而形成扁桃體周圍膿腫。（2）扁桃體的上下各有一粘膜皺襞，上方位于舌腭弓與咽腭弓交接處稱半月狀皺襞。下部由舌腭弓向后下復(fù)蓋于扁桃體前下部者稱三角皺襞。（3）扁桃體外側(cè)面為結(jié)締組織所形成的扁桃體被膜，此被膜與扁桃體窩外壁的咽上縮肌附著不緊，在其上部有許多疏松結(jié)締組織，故手術(shù)時(shí)此處較易剝離。當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)2、扁桃體的血管扁桃體的血管均來自頸外動(dòng)脈分支，上部上腭降動(dòng)脈供給，近舌根處由舌背動(dòng)脈供給，外側(cè)面由面動(dòng)脈的扁桃體支、腭升動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈供給。3、扁桃體的神經(jīng)扁桃體的神經(jīng)，上端來自蝶腭神經(jīng)節(jié)的腭后支，下端來自舌咽神經(jīng)的分支。當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)四、咽的血管、神經(jīng)和淋巴動(dòng)脈：咽升動(dòng)脈的咽支、面動(dòng)脈的腭升動(dòng)脈及扁桃體動(dòng)脈、舌動(dòng)脈的舌背支及腭降動(dòng)脈。靜脈：咽靜脈叢→翼叢→面靜脈及頸內(nèi)靜脈。神經(jīng)：咽叢由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)構(gòu)成。鼻咽上部由三叉神經(jīng)所司。淋巴：頸深淋巴結(jié)。當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)練習(xí)題1.咽的解剖說法錯(cuò)誤的是()A后壁與椎前筋膜相鄰 B咽是呼吸道和消化道上端的共同通道,上寬下窄 C上起顱底,下至第5頸椎,全長(zhǎng)約12cm D與鼻腔口腔和喉相通 E兩側(cè)與大血管和神經(jīng)毗鄰2.咽淋巴內(nèi)環(huán)中淋巴組織最大的為()A腭扁桃體 B咽扁桃體 C舌扁桃體 D咽鼓管扁桃體 E咽側(cè)索3.扁桃體的描述不正確的是()A內(nèi)側(cè)面有鱗狀上皮覆蓋 B表面粘膜向?qū)嵸|(zhì)陷入形成扁桃體隱窩C外側(cè)面與咽腱膜緊密連接 D扁桃體實(shí)質(zhì)為淋巴組織 E扁桃體的主要供血?jiǎng)用}是面動(dòng)脈扁桃體支4.扁桃體的生理功能正確的是()A呼吸功能 B吞咽功能 C消化功能 D免疫功能 E共鳴功能5.扁桃體上端的粘膜皺襞被稱為()A扁桃體上隱窩 B腭咽弓 C腭舌弓 D三角襞 E半月襞當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)6.扁桃體外側(cè)相鄰的肌肉為()A咽上縮肌 B咽中縮肌 C腭舌肌 D腭咽肌 E莖突咽肌7.扁桃體的主要功能()A消化功能B內(nèi)分泌功能 C免疫功能 D參與語言形成 E參與調(diào)節(jié)中耳氣壓8.腭扁桃體是位于__之間。A腭舌弓和舌根 B腭舌弓和腭咽弓 C腭咽弓和咽側(cè)索 D咽側(cè)索和咽后壁 E硬腭和軟腭9.咽鼓管的生理功能有誤的是()A壓力平衡B引流作用 C防聲作用 D傳聲增壓作用 E防止逆行感染10.咽鼓管咽口位于()A鼻甲后端后方 B中鼻甲后端后方 C咽隱窩后方 D中耳鼓室內(nèi) E下鼻道11.梨狀窩在()A會(huì)厭前方 B環(huán)狀軟骨后方 C喉口兩側(cè) D舌根與會(huì)厭之間 E扁桃體與咽側(cè)索之間當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)12.咽隱窩位于()A下鼻甲后方 B中鼻甲后方 C會(huì)厭前方 D咽鼓管圓枕后上方 E會(huì)厭兩側(cè)13.不屬于咽的生理功能是()A呼吸 B吞咽 C保護(hù) D免疫 E屏氣14.咽淋巴引流描述錯(cuò)誤的是() A鼻咽部淋巴先匯入咽后淋巴結(jié),再進(jìn)入頸上深淋巴結(jié) B口咽部淋巴主要匯入下頜角淋巴結(jié) C喉咽部淋巴主要匯入頦下淋巴結(jié) D咽部淋巴均匯入頸深淋巴結(jié) E咽淋巴環(huán)由內(nèi)環(huán)匯入外環(huán)15，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者應(yīng)() A發(fā)“衣”聲 B發(fā)“啊”聲 C張口做吞咽動(dòng)作D伸舌E上述都不是16.間接鼻咽鏡檢查中錯(cuò)誤的是()A受檢者端坐 B受檢者張口用鼻呼吸 C檢查者左手將舌牽出口外 D將鼻咽鏡加溫 E將鼻咽鏡置于軟腭與咽后壁之間當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)一、呼吸功能二、言語形成三、吞咽功能四、防御保護(hù)功能五、調(diào)節(jié)中耳氣壓六、扁桃體的免疫功能第二節(jié)咽的生理學(xué)當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)咽部檢查法一、目的要求：（一）掌握鼻咽部和口咽部的檢查。（二）熟悉兒童鼻咽指診。二、教學(xué)重點(diǎn)：鼻咽部和口咽部的檢查。三、教學(xué)難點(diǎn)：無。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)第二章咽的檢查當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)一、口咽部（一）視診

檢查者用壓舌板置于舌前2/3處，將舌壓向口底，觀察腭舌弓、腭咽弓、腭扁桃體及咽側(cè)索、咽后壁等。（二）指診

了解口咽部腫物的范圍、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無觸痛、與毗鄰的關(guān)系以及莖突的檢查。當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)1%丁卡因口咽腔噴霧黏膜表面麻醉；檢查者左手持壓舌板壓住舌前2/3，右手持鼻咽鏡伸至軟腭與咽后壁之間，避免觸及咽后壁或舌根；借助于額鏡照明，逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)鏡面，通過反光鏡面觀察軟腭背面、鼻中隔后緣、后鼻孔、咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩、鼻咽頂后壁及腺樣體。二、鼻咽部（一）間接鼻咽鏡檢查當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）鼻咽指診

主要用于兒童。

右手食指迅速探入鼻咽部觸診鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽腔，注意有無腺樣體肥大或其它鼻咽腫物及其與周圍的關(guān)系，撤出時(shí)注意手指有無膿液和血跡。鼻咽指診示意圖當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）X線檢查最常用的是鼻咽側(cè)位片（四）CT及MRI檢查適合于鼻咽部的占位性病變當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)急性咽炎一、目的要求：熟悉熟悉急性咽炎的診斷及治療方法。二、教學(xué)重點(diǎn)：急性咽炎的診斷及治療方法。三、教學(xué)難點(diǎn)：無四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)第四章第一節(jié)急性咽炎一、概念為咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥，咽部淋巴組織多被累及。本病多發(fā)生于寒冷季節(jié)，可單發(fā)，繼發(fā)于急性鼻炎或急性扁桃體之后，也可繼發(fā)于上呼吸道其它感染性疾病。當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)二、病因

1．病毒：以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見。

2．細(xì)菌感染：以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌多見，以A組乙型鏈球菌感染最為嚴(yán)重。

3．物理化學(xué)因素：如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等。當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)三、病理咽部黏膜充血，血管擴(kuò)張及漿液滲出，使黏膜下血管及黏膜周圍有中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜腫脹增厚。病變重者，咽后壁淋巴濾泡增生、隆起并有黃白色點(diǎn)狀滲出物。常伴有頸部淋巴結(jié)腫大。當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)起病急（1）先有咽部干燥、灼熱、癢不適。（2）繼而明顯咽痛、吞咽時(shí)加重。咽側(cè)索受累時(shí)可放射至耳部。（3）全身癥狀一般較輕，可有發(fā)熱、頭痛、食欲差、乏力等。（4）查體：黏膜充血、腫脹，咽喉壁淋巴濾泡表面有黃白色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛等。鼻咽、喉咽部可急性充血，嚴(yán)重者可見會(huì)厭水腫。當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)急性咽炎及扁桃體炎當(dāng)前第60頁\共有69頁\編于星期五\8點(diǎn)五、診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征即可診斷。應(yīng)注意是否為經(jīng)呼吸道傳播的傳染病的前趨癥狀或伴發(fā)癥狀。還應(yīng)排除血液病和急性會(huì)厭炎。六、并發(fā)癥可引起中耳炎、鼻竇炎及呼吸道的急性炎癥。急性膿毒性咽炎可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱及敗血癥等。六、治療全身癥狀無或輕者，可選擇局部用藥全身癥狀明顯者，可應(yīng)用抗生素，多首選青霉素類。當(dāng)