慢性病的社區(qū)干預(yù)現(xiàn)狀和典型案例

第一部分：現(xiàn)狀、影響因素及策略一、慢病正在嚴(yán)重危害我國(guó)人民的健康和生命二、我國(guó)慢性病流行的主要決定因素三、慢病控制策略當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)我國(guó)居民近80%死于慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)和快速增長(zhǎng)趨勢(shì)影響因素形勢(shì)嚴(yán)峻貧困人口和農(nóng)村地區(qū)的壓力大于城市慢性病正在嚴(yán)重危害我國(guó)人民的健康和生命當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)高血壓患病率的變化

(粗率,≥15歲)%當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)知曉人數(shù)5300萬1.07億患病不知道治療未控制有效控制率知道未治療我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率及控制率均處于低水平資料來源：2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)II型糖尿病患病率

（≥20歲）%當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)超重和肥胖患病率的變化%(BMI≥24)(BMI≥28)當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)血脂異?；疾÷?/p>

(≥18歲)(1.6億)%當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)資料來源：2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)超重和肥胖造成的4病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢性病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）合計(jì)億元（占該病總花費(fèi)比例）超重肥胖高血壓45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）腦卒中56.516.873.3（23.3）合計(jì)130.480.7211.1（25.5）當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)高血壓造成冠心病和腦卒中的

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

慢性病由高血壓造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）占該病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的百分比（%）男性女性合計(jì)冠心病21.727.449.131.2腦卒中49.056.5105.543.4合計(jì)70.883.8154.638.6當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)我國(guó)慢性病流行的主要決定因素當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)變化的環(huán)境促成了生活方式改變食物

份在加大高能量

飲料高糖食物便宜種類繁多

方便購(gòu)買味道好

廣告和營(yíng)銷策略

身體活動(dòng)久坐工作/學(xué)習(xí)/娛樂方式社區(qū)設(shè)計(jì)乘車

使用電梯

使用遙控

節(jié)省體力的設(shè)施

電視/電腦

能量消耗能量攝入肥胖當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)1982、1992和2002年肉、禽和水產(chǎn)品消費(fèi)量變化

(g/標(biāo)準(zhǔn)人/天)城市農(nóng)村當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)1982、1992和2002年谷類提供能量比例的變化%當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的變化%當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)*2000年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)*

31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）*成年人(20-69歲)，男性89341人，女性88178人。當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)2002年城市不同性別居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)2002年不同地區(qū)居民看電視的時(shí)間分布（小時(shí)/日）當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)

過去10年工作場(chǎng)所身體活動(dòng)變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村.男

Men減少不變?cè)黾赢?dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)

過去10年工作場(chǎng)所身體活動(dòng)變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村女

Women減少不變?cè)黾赢?dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)靜態(tài)時(shí)間和脂肪攝入量與慢性病的關(guān)系超重和肥胖高血壓糖尿病血脂異常脂肪攝入量（%）OR每日看電視時(shí)間當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)資料來源：1996、2002年全國(guó)吸煙流行病學(xué)調(diào)查煙草危害形勢(shì)嚴(yán)峻當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)我國(guó)15歲以上的女性有57%的人每天都在被動(dòng)吸煙，兒童由于缺乏自我保護(hù)能力，被動(dòng)吸煙的情況更為嚴(yán)重

25％的人在工作場(chǎng)所被動(dòng)吸煙71％的人在家庭被動(dòng)吸煙33％的人在公共場(chǎng)所被動(dòng)吸煙57%女性（15歲以上）被動(dòng)吸煙婦女兒童被動(dòng)吸煙嚴(yán)重當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)中國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市抽樣地區(qū)惡性腫瘤調(diào)整死亡率（1/10萬）變化趨勢(shì)西部地區(qū)上升當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)資料來源：2004年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒死亡率（1/10萬）我國(guó)城市和農(nóng)村主要慢性病死亡率的變化趨勢(shì)當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)面對(duì)挑戰(zhàn),如何控制慢性病?當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)我國(guó)當(dāng)前慢病工作需求與差距

需求大，差距大；差距主要表現(xiàn)為：政府認(rèn)識(shí)缺位，長(zhǎng)期以來形成的慢病是個(gè)人健康問題的觀念影響頗深；缺乏清楚明晰的政策和戰(zhàn)略；工作分散、零碎和缺乏協(xié)調(diào)；重治輕防：大量的資源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基層慢病防治平臺(tái)薄弱；工作與研究經(jīng)費(fèi)不足當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)長(zhǎng)期目標(biāo)降低慢性病對(duì)健康的危害中期目標(biāo)降低危險(xiǎn)因素水平短期目標(biāo)成功地組織實(shí)施慢性病預(yù)防控制項(xiàng)目慢性非傳病預(yù)防控制目標(biāo)當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)1、發(fā)展宏觀政策策略將慢性病防治工作納入國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度和多層次醫(yī)療保障體系當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)2、貫穿生命全過程策略當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)3、防治結(jié)合策略:健康管理與疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病發(fā)生合并癥高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評(píng)估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險(xiǎn)因素

疾病管理當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)4、干預(yù)措施科學(xué)性和可行性并重策

5、關(guān)口前移-控制危險(xiǎn)因素為本的策略

6、堅(jiān)持以社區(qū)為平臺(tái)的策略

7、多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略8、人人參與策略

當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性病防治有效措施的證據(jù)

慢性病發(fā)病緩慢的特點(diǎn)為實(shí)施干預(yù)提供了時(shí)間和機(jī)會(huì)；有效干預(yù)措施的實(shí)施可以減少或延緩慢性病發(fā)病或使疾病逆轉(zhuǎn)；危險(xiǎn)因素控制后約80%的心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病，40%的腫瘤可以預(yù)防。

當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)1950-2002年30歲及以上男性人群心臟病死亡率變化趨勢(shì)多國(guó)開展干預(yù)項(xiàng)目使心臟病的死亡率穩(wěn)定下降

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)芬蘭北卡生活方式干預(yù)項(xiàng)目

25年后，35～64歲的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年齡標(biāo)化死亡率（1/10萬）心臟病肺癌資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)大慶糖尿病干預(yù)實(shí)例

6年間使46%糖耐量低減（IGT）人群避免發(fā)展成為糖尿病，這一結(jié)果強(qiáng)有力的證明行為干預(yù)可以有效地預(yù)防糖尿病。資料來源：PanXR,etal.國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)中國(guó)30萬人群9年腦卒中干預(yù)隊(duì)列研究資料來源：王文志等,我國(guó)三城市開展社區(qū)人群干預(yù)九年腦卒中發(fā)病率的變化當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)衛(wèi)生部“健康體重和血壓管理慢病綜合防治項(xiàng)目”介紹第二部分：當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)項(xiàng)目基本思路開發(fā)以“維持健康體重和血壓管理”為核心，以管理慢性病主要危險(xiǎn)因素為切入點(diǎn)、以信息技術(shù)為支持平臺(tái)的慢性病管理關(guān)鍵技術(shù)，并選擇部分地區(qū)試行，以完善技術(shù)，取得經(jīng)驗(yàn)，逐步向全國(guó)各地推廣。用兩年的時(shí)間分兩批啟動(dòng)，第一批主要任務(wù)是完善技術(shù)，第二批主要任務(wù)是探索技術(shù)在不同地區(qū)實(shí)施的可行機(jī)制。當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)項(xiàng)目指導(dǎo)思想關(guān)口前移—

控制危險(xiǎn)因素為本的策略;重心下移—堅(jiān)持以社區(qū)為核心運(yùn)轉(zhuǎn)平臺(tái)的策略;健康管理與疾病管理—防治結(jié)合的策略;干預(yù)措施科學(xué)性與可行性并重策略;多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略：與體育、保險(xiǎn)、文化等合作人人參與策略：調(diào)動(dòng)社區(qū)居民積極性和培養(yǎng)個(gè)人行為能力當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯早期預(yù)防控制疾病危險(xiǎn)因素健康評(píng)估健康管理疾病管理技術(shù)策略：健康管理與疾病管理相結(jié)合當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群健康分級(jí)與分類健康教育與健康促進(jìn)群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù)個(gè)體干預(yù)：行為改善與危險(xiǎn)因素控制按病種的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息技術(shù)路線當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類

(2)個(gè)人健康信息收集與健康檔案的建立(1)個(gè)體及人群健康改善效果評(píng)價(jià)(4)個(gè)體健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)循環(huán)式動(dòng)態(tài)管理服務(wù)流程

當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)13個(gè)省/市/自治區(qū)，16個(gè)社區(qū)

41.3萬社區(qū)居民（35歲以上）當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)項(xiàng)目信息系統(tǒng)介紹當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)系統(tǒng)功能菜單主界面：5大功能模塊當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)（一）個(gè)人健康檔案

共144條信息一般信息(9)：職業(yè)、教育、經(jīng)濟(jì)等個(gè)人健康狀況(42):知識(shí)行為/就醫(yī)/費(fèi)用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身體活動(dòng)、吸煙、心理、生活質(zhì)量等體格檢查(9)實(shí)驗(yàn)室檢查(11)共144條信息當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)（二）個(gè)人健康評(píng)估個(gè)人信息匯總膳食評(píng)價(jià)身體活動(dòng)評(píng)價(jià)體重評(píng)價(jià)血壓評(píng)價(jià)慢性病危險(xiǎn)評(píng)價(jià)（糖尿病、冠心病、中風(fēng)）8份個(gè)人報(bào)告當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)人群分類結(jié)果慢性病高危人群下次隨訪時(shí)間當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)個(gè)人評(píng)估報(bào)告當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)（三）個(gè)人健康改善

體重管理血壓管理血脂管理血糖管理控?zé)煿芾懋?dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)膳食評(píng)估報(bào)告身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告1.個(gè)體化的評(píng)估報(bào)告解釋當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)2.個(gè)體化的身體活動(dòng)指導(dǎo)當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)3.

個(gè)體化的膳食指導(dǎo)當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)體重管理小工具-1當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)膳食指導(dǎo)小工具-2當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)體重管理4.

體重管理報(bào)告和監(jiān)測(cè)記錄表當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)血壓管理5.

高血壓患者管理報(bào)告當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)（四）人群信息管理人群基本情況匯總?cè)巳悍诸悈R總?cè)巳郝圆〖跋嚓P(guān)危險(xiǎn)因素匯總?cè)巳何ｋU(xiǎn)因素聚集情況匯總當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)人群匯總報(bào)告-示例當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)人群匯總報(bào)告-共10種統(tǒng)計(jì)匯總內(nèi)容基本情況人群分類體重指數(shù)(BMI)分類膳食相關(guān)因素身體活動(dòng)水平血糖水平及分類血脂水平及分類血壓水平及分類吸煙狀況危險(xiǎn)因素聚集當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)（五）醫(yī)生服務(wù)管理服務(wù)對(duì)象匯總報(bào)告隨訪管理當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期五\9點(diǎn)服務(wù)對(duì)象匯