臨床藥師師資培訓(xùn)作業(yè)：病歷分析

一例糖尿病足患者的術(shù)后抗感染的治療分析糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病患者常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，微小的創(chuàng)傷均可引起微生物的侵襲和感染，導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深層組織破壞，嚴(yán)重者需截肢。如何有效控制感染是糖尿病足處理的重要環(huán)節(jié)，是臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的關(guān)注點(diǎn)，同時(shí)也是臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，融入治療團(tuán)隊(duì)的很好機(jī)會(huì)。本文就一例糖尿病足感染的患者的術(shù)后抗感染的治療分析，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行深入的用藥評(píng)估，提出自身的治療觀點(diǎn)，來(lái)闡述如何發(fā)揮藥師的角色和作用。1.病史概要患者，男，54歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高9年，左足潰爛20天”入院，既往有糖尿病史9年，未規(guī)律服藥、監(jiān)測(cè)血糖。20天前患者清理足底死皮時(shí)意外將左足小趾部皮膚損傷，后足部出現(xiàn)紅腫始腫脹，于外院抗感染治療效果不佳后于2015.7.16轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：136/74mmHg，BMI(體重指數(shù)）=24.77Kg/m2。專(zhuān)科檢查：左足底第5趾處可見(jiàn)一約2cm條形缺口，第4及5趾皮膚稍變黑，足背第4、5趾間條形大缺口，肌腱暴露在外，皮下空腔形成，可見(jiàn)血色滲液。左小腿下3分之一至全足凹陷性水腫，局部皮溫高。雙下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成雙下肢動(dòng)脈血流通暢。入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病足病并感染、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病。主要治療經(jīng)過(guò)患者入院后因存在全身感染，予“美羅培南（0.5q8hivgtt）+甲硝唑（100mLq8hivgtt）”抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)患足清創(chuàng)及換藥處理。予胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖，降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌治療、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥支持處理。經(jīng)治療患者血糖控制可、癥狀體征平穩(wěn)，左足部水腫消退，傷口未進(jìn)展。后因患足壞死組織較多，第五趾骨外露，擬轉(zhuǎn)創(chuàng)傷骨外科行中段截肢術(shù)。因患者及家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)，改行左足殘端修整，于08-10在創(chuàng)傷骨科行糖尿病足殘端修整術(shù)及剔骨皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后患者無(wú)發(fā)熱，一般情況可，繼續(xù)美羅培南抗感染。08-12血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.08×109/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)7.43×109/L，復(fù)查血象仍升高，懷疑感染未完全控制。08-19患查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.50×109/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)7.20×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）65.96mg/L；左足分泌物培養(yǎng)出銅綠色假單胞菌和金黃色葡萄球菌，均為多重耐藥菌。停用美羅培南，請(qǐng)藥劑科、感染科會(huì)診。臨床藥師觀察病人無(wú)發(fā)熱，一般情況可，傷口局部無(wú)明顯紅腫化膿，建議根據(jù)藥敏結(jié)果選用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt聯(lián)合克林霉素600mgq8hivgtt治療，同時(shí)復(fù)查降鈣素原（PCT）明確有無(wú)全身感染。臨床醫(yī)生考慮患者保足意愿強(qiáng)烈，如傷口感染恐截肢，選擇感染科會(huì)診意見(jiàn)，予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt+左氧氟沙星0.6gqdivgtt+達(dá)托霉素（外購(gòu)）3.5qdivgtt抗感染治療，并繼續(xù)對(duì)傷口負(fù)壓引流。08-24患者一般情況可，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.96×109/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)5.23×109/L、CRP61.08mg/L、PCT＜0.02ng/mL，傷口換藥示創(chuàng)面生長(zhǎng)良好。左足分泌物培養(yǎng)銅綠色假單胞菌，多重耐藥菌。臨床藥師根據(jù)患者評(píng)估及目前治療情況，建議臨床醫(yī)師采用原先推薦方案降階梯治療，醫(yī)師采納。08-28患者一般情況可，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.94×109/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)5.23×109/L、CRP26.16mg/L，左足分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌，多重耐藥菌。繼續(xù)當(dāng)前治療。09-02患者血糖控制穩(wěn)定，血感染指標(biāo)下降，細(xì)菌培養(yǎng)示未查到細(xì)菌、真菌，停止抗感染治療。09-09患者癥狀體征平穩(wěn)，血糖控制可，予出院。分析與討論臨床選擇感染科會(huì)診意見(jiàn)選擇基于以下幾點(diǎn)考慮：1.懷疑患者術(shù)后CRP升高提示感染進(jìn)展；2.傷口分泌物培養(yǎng)出兩常見(jiàn)致病菌；3.糖尿病足患者感染特點(diǎn)，如因下肢血供不暢等因素掩蓋全身炎癥反應(yīng)，感染易擴(kuò)展，后果嚴(yán)重；4.社會(huì)因素，醫(yī)患糾紛等。但結(jié)合患者癥狀體征分析，臨床藥師認(rèn)為該方案偏激進(jìn)，需對(duì)患者術(shù)后整體情況予以評(píng)估，有助于制定更加合理的治療方案。3.1如何對(duì)該患者進(jìn)行用藥評(píng)估IDSA《糖尿病足病感染的臨床診治指南》建議對(duì)于糖尿病足并感染患者，應(yīng)從患者整體、足和肢體、傷口的感染程度三個(gè)方面進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估。首先是患者整體評(píng)估，患者經(jīng)前期抗感染治療癥狀體征已平穩(wěn)，術(shù)后亦無(wú)發(fā)熱、畏寒、厭食、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和代謝紊亂等明顯的感染相關(guān)的全身癥狀和體征。從提示全身性感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)看，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞隨逐漸回歸正常值，僅CRP有升高趨勢(shì)。對(duì)于CRP升高原因，臨床藥師當(dāng)時(shí)判斷可能與傷口刺激（如負(fù)壓引流[1]）或局部感染刺激導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)，提示局部感染仍存在，患者仍有必要延續(xù)抗感染治療。從后期抗感染治療與CRP變化趨勢(shì)來(lái)看，CRP更多的是反應(yīng)傷口恢復(fù)的過(guò)程，證實(shí)了臨床藥師的設(shè)想。此外，有關(guān)糖尿病足潰瘍患者前瞻性研究[2,3]表明，PCT比白血細(xì)胞、ESR或CRP等感染臨床證據(jù)的相關(guān)性更準(zhǔn)確。CRP和PCT，尤其是相結(jié)合，可準(zhǔn)確地鑒別臨床感染未潰瘍和輕度或中度感染[2]?；颊咝g(shù)后未進(jìn)行PCT測(cè)定，有必要于調(diào)整治療方案前復(fù)查，以明確感染嚴(yán)重程度。因此，整體評(píng)估患者術(shù)后無(wú)明顯全身感染表現(xiàn)，結(jié)合當(dāng)下良好的血糖、血脂控制，也有助于患者整體恢復(fù)。其次，足和肢體評(píng)估，其中血供評(píng)估至關(guān)重要。下肢血管病變、神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病患者足部感染易播散且不易控制的重要原因，改善下肢血供、恢復(fù)神經(jīng)功能是促進(jìn)患者傷口恢復(fù)的重要手段?；颊邇蓚?cè)踝肱指數(shù)測(cè)量結(jié)果（ABI）分別為：1.09（左側(cè)）和1.10（右側(cè)），提示腿部血供未見(jiàn)明顯異常，有利于感染治療及促進(jìn)傷口愈合。另一方面，下肢供血正常也可及時(shí)反饋全身炎癥反應(yīng)，消除臨床醫(yī)生對(duì)患者可能存在隱匿性全身感染的擔(dān)憂。再次，傷口評(píng)估。糖尿病足感染應(yīng)根據(jù)炎癥或化的臨床表現(xiàn)定義足部傷口感染，按嚴(yán)重性分類(lèi)，采取適宜的藥物治療或外科處理方案。目前，糖尿病足傷口分類(lèi)方法主要參照國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]，見(jiàn)表一。患者術(shù)后傷口敷料干潔，未見(jiàn)滲出，無(wú)明顯進(jìn)展性紅腫炎癥，負(fù)壓引流為血性分泌物，考慮手術(shù)切口創(chuàng)傷面大，涉及深部肌腱及骨組織，結(jié)合患者無(wú)明顯全身感染癥狀，可判斷為中度（3級(jí)）感染。表1IDSA/國(guó)際糖尿病足病工作組糖尿病足病感染分類(lèi)臨床癥狀描述IDSAIWGDF潰瘍周?chē)鸁o(wú)膿液，或者炎癥表現(xiàn)無(wú)感染1≥2項(xiàng)炎癥指標(biāo)(局部紅腫，熱，痛，張力增高，周?chē)涓C組織炎輕度2≤2cm,感染局限于皮膚和軟組織，無(wú)局部和系統(tǒng)嚴(yán)重反應(yīng))存在感染，患者血糖和代謝指標(biāo)控制好，周?chē)涓C組織炎≥2cm，合并淋巴結(jié)炎，深部和肌肉膿腫壞疽，肌肉，關(guān)節(jié)，韌帶和骨受累中度3下列全身炎癥反應(yīng)超過(guò)3個(gè)：①體溫超過(guò)攝氏38度或者低于攝氏36度；②心率>90次/分鐘，呼吸>20次/分鐘或者PaCO2<32mmHg；③白細(xì)胞>12000/dl或者<4000/dl桿狀核細(xì)胞≥10%嚴(yán)重4一些毒性反應(yīng)還包括呼吸困難，惡心，嘔吐，神志障礙，酸中毒，低血壓，高血糖，氮質(zhì)血癥。下肢缺血的存在將加重嚴(yán)重程度綜上所述，患者為一中年男性，主要臟器功能正常，無(wú)明顯全身感染癥狀，住院期間血糖控制良好，腿部血供良好，伴糖尿病足術(shù)后局部中度感染患者。3.2患者治療方案分析患者雖目前不排除存在局部感染，但對(duì)于糖尿病患者，局部感染控制不當(dāng)易并發(fā)嚴(yán)重全身感染。此外，目前較高的CRP水平也可能提示預(yù)后不佳[5]，因此仍需謹(jǐn)慎對(duì)待，合理制定治療方案。首先，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果該如何判別?；颊邆诜置谖锱囵B(yǎng)示多重耐藥銅綠色假單胞菌、金黃色葡萄球菌，由于標(biāo)本取自足部分泌物，因有可能受到皮膚菌群或壞死組織定植菌污染而導(dǎo)致假陽(yáng)性[6]，影響培養(yǎng)結(jié)果可靠性。文獻(xiàn)證實(shí)，經(jīng)傷口清洗和清創(chuàng)后從深部組織活檢或刮除術(shù)獲得培養(yǎng)標(biāo)本更有意義[7]。但考慮兩者均為糖尿病足感染常見(jiàn)致病菌，且患者存在前期長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物治療的高危因素，不排除兩者為局部感染致病菌可能，即使為足部定植菌，考慮該患者特殊情況，也有必要予以處理。根據(jù)藥敏結(jié)果可指導(dǎo)后續(xù)抗感染治療方案制定。其次，治療方案如何制定。對(duì)于金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥敏提示克林霉素敏感，臨床藥師建議選擇克林霉素覆蓋。雖然該藥在國(guó)內(nèi)對(duì)于MRSA耐藥率達(dá)55.9%[8]，但該藥有良好的組織穿透性，特別是骨骼和膿瘡，在皮膚軟組織及骨髓中濃度高，廣泛地用于皮膚和軟組織感染(SSTI)治療。\o"IDSA成人及兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床實(shí)踐指南（2010）"IDSA《成人及兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床實(shí)踐指南（2010）》[9]及《皮膚軟組織感染的診斷與管理實(shí)踐指南（2014）》[10]均推薦可用于敏感MRSA治療；對(duì)于銅綠假單胞菌（對(duì)美羅培南耐藥），根據(jù)藥敏結(jié)果建議選擇哌拉西林他唑巴坦或環(huán)丙沙星單藥治療。以上方案是建議在患者之前的綜合評(píng)估之上，考慮患者入院時(shí)間久，長(zhǎng)期使用美羅培南廣譜抗菌治療，患足局部細(xì)菌出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)篩選的結(jié)果，后期如再采用廣覆蓋強(qiáng)抗菌的治療方案，發(fā)生二重感染及藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，也會(huì)為患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從之前的評(píng)估來(lái)看，患者不存在明顯的高危因素，發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)低，配合患者自身良好的免疫狀況，采用上述抗感染治療方案能達(dá)到預(yù)期的治療效果并具有良好的效費(fèi)比。此外，配合局部清創(chuàng)換藥，血糖、血脂控制情況，注意血常規(guī)、CRP、PCT及患者癥狀體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估治療效果也是后期臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。經(jīng)上述評(píng)估及充分溝通，臨床醫(yī)生采納了意見(jiàn)，患者最終轉(zhuǎn)歸良好。4.小結(jié)糖尿病足潰瘍并發(fā)感染是糖尿病截肢的重要原因。如何控制糖尿病足病情發(fā)展、促進(jìn)恢復(fù)、減少病殘、提高患者的生活質(zhì)量，是臨床非常棘手的問(wèn)題。本例患者在術(shù)后考慮局部感染存在情況下，使用較激進(jìn)的全身腸外抗感染治療方案，體現(xiàn)臨床對(duì)此類(lèi)感染的重視，以及確保臨床治療效果、獲得良好預(yù)后的強(qiáng)烈意愿。但不可避免造成治療上的偏倚，增加了患者用藥風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)支出。此案例使我們認(rèn)識(shí)到臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中肩負(fù)的合理用藥使命，糖尿病足感染患者有其臨床的特殊性，但不是無(wú)節(jié)制使用高級(jí)別抗感染方案的依據(jù)。在糖尿病足藥物治療時(shí)，首先需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，在此基礎(chǔ)上結(jié)合最新指南的推薦意見(jiàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參與制定合理的治療方案，糾正臨床治療偏頗，實(shí)現(xiàn)合理用藥目標(biāo)。同時(shí)，治療過(guò)程患足傷口的評(píng)估、合適標(biāo)本的獲取、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)，也是臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的參與點(diǎn)。結(jié)合后期良好糖尿病用藥教育，糖尿病足管理宣教，提高患者用藥依從性，充分發(fā)揮藥師的作用，確?；颊咧委煹陌踩院陀行浴⒖嘉墨I(xiàn)[1]DzieciuchowiczKruszynaKrasińskiMonitoringofsystemicinflammatoryresponseindiabeticpatientswithdeepfootinfectiontreatedwithnegativepressurewoundtherapy[J].FootAnkleInt.2012Oct;33(10):832-7.[2]JeandrotA,RichardJL,CombescureC,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinconcentrationstodistinguishmildlyinfectedfromnon-infecteddiabeticfootulcers:apilotstudy[J].Diabetologia,2008;51:347–52.[3]UzunG,SolmazgulE,CuruksuluH,etal.Procalcitoninasadiagnosticaidindiabeticfootinfections[J].TohokuJExpMed,2007;213:305–12.[4]LipskyBA1,BerendtAR,CorniaPB,etal.2012InfectiousDiseasesSocietyofAmericaclinicalpracticeguidelineforthediagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections[J].ClinInfectDis.2012Jun;54(12):e132-73.[5]AkinciB,YenerS,YesilS,etal.Acutephasereactantspredicttheriskofamputationindiabeticfootinfection[J].JAmPodiatrMedAssoc,2011;101:1–6.[6]SottoA,RichardJL,JourdanN,CombescureC,BouzigesN,LavigneJP.Miniaturizedoligonucleotidearrays:anewtoolfordiscriminatingcolonizationfrominfectionduetoStaphylococcusaureusindiabeticfootulcers[J].DiabetesCare,2007;30:2051–6.[7]ChakrabortiC,LeC,YanofskyA.Sensitivityo