病歷終末質(zhì)量問題的分析及對策

病歷終末質(zhì)量問題的分析及對策第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容一、概述二、病歷的重要性三、病歷典型問題四、問題病歷的負(fù)作用五、病歷質(zhì)控依據(jù)六、病歷質(zhì)控對策七、體會第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一一、概述病歷的概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一二、病歷的重要性1、醫(yī)生診療工作臨床實踐的原始記錄（對患者的檢查、診斷、治療/手術(shù)、告知等）——病歷；2、十三項核心制度執(zhí)行情況的反映（是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)）——病歷；3、臨床及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料（能反映患者病情及診治情況）——病歷；4、為醫(yī)院管理提供日常醫(yī)療工作信息——病歷；5、醫(yī)療系統(tǒng)各類檢查的內(nèi)容（如醫(yī)院管理評審等，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平）——病歷；第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一二、病歷的重要性6、各類醫(yī)保付費的憑據(jù)——病歷。；7、醫(yī)療糾紛、訴訟不可替代的原始證據(jù)——病歷；8、為科研提供極其寶貴的原始素材——病歷；9、為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料——病歷；10、其他。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、典型問題：（一）病歷內(nèi)涵質(zhì)量問題：病歷記錄不及時、不完整（病歷各部分內(nèi)容完成都有時間要求），不按時間要求補記或加記；病歷記錄不能充分反映諸如三級醫(yī)師查房等核心制度；病歷記錄不能充分充分體現(xiàn)知情同意等；對給患者所進行的化驗檢查結(jié)果在病歷中沒有結(jié)合病情進行分析;病程記錄里沒有反映會診意見，經(jīng)管醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn);疑難病例討論和死亡病例討論內(nèi)容過于簡單，反映不出診療水平。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、典型問題：（二）病歷形式質(zhì)量問題：未落實《病歷書寫基本規(guī)范》，仍然沿用已廢用的“DC”符號；書寫習(xí)慣不當(dāng)，隨意涂改，個別有刀刮痕跡；病歷修改后不簽注；不采用規(guī)定的筆及墨水等等，用圓珠筆書寫會診記錄或各種同意書。

第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、典型問題：（三）病歷簽名不規(guī)范問題：首次病程記錄由無處方權(quán)醫(yī)師書寫;存在住院醫(yī)師替代主治醫(yī)師和主任醫(yī)師簽字的情況;無處方權(quán)醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審核修改并簽名;電子病歷病程記錄沒有醫(yī)師或上級醫(yī)師手簽簽名。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（四）病歷書寫基本功問題：病歷資料收集不全面；病歷描述或書寫表達(dá)不準(zhǔn)確，語言不精煉，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用不規(guī)范;住院志一般項目填寫項目不全；診斷填寫不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏；診斷不明患者病歷只有“初診”，沒有“最后診斷”及“補充診斷”；出院病歷，病案首頁空白未填寫;三、典型問題：第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（五）病歷中內(nèi)容不統(tǒng)一問題：病歷內(nèi)容前后矛盾書寫不一致;醫(yī)囑錄入與執(zhí)行不統(tǒng)一；電子病歷的表格不統(tǒng)一。三、典型問題：第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（六）手術(shù)科室病歷問題（漏項）：病歷里無手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論;手術(shù)病人的病歷中沒有手術(shù)清點記錄;三、典型問題：第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一濫用“DC”第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一四、“問題病歷”的負(fù)作用

影響醫(yī)療質(zhì)量——反映醫(yī)院水平層次不高法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象醫(yī)保拒賠——醫(yī)院病源的缺失第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一五、病歷質(zhì)控依據(jù)1、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》——病歷書寫的依據(jù)2、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》——病歷評分的依據(jù)3、十三項核心制度——病歷深層次質(zhì)量的體現(xiàn)第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一十三項核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級制度七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、病歷書寫基本規(guī)范十一、病歷管理制度十二、交接班制度十三、臨床用血審核制度第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一六、病歷質(zhì)控對策1、杜絕漏大項，消滅丙級病歷；

2、重視大分值部分，減少乙級病歷；

3、工作程序嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（一）杜絕漏大項，消滅丙級病歷；丙級病歷單項否決項（9項）1、缺住院志或住院志未在患者入院后24小時內(nèi)完成。2、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成。3、缺術(shù)前小結(jié)。4、缺術(shù)前討論記錄。5、缺急診搶救手術(shù)記錄。6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。7、缺麻醉記錄單或麻醉記錄。8、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者（含代理人）簽名的知情同意書。9、有涂改或偽造行為。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一乙級病歷扣分10分以上（8項）1、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。2、缺死亡病例討論記錄。3、缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成。4、缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書寫。5、非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄。6、非患者簽名的授權(quán)委托書。7、非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書。8、拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。（二）重視大分值，減少乙級病歷第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一大分值內(nèi)容（7項）

1、出院（死亡）記錄：住院期間診斷治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求（3分）。2、對確診困難或療效不確切發(fā)的病例未進行

疑難病例討論（3分）。3、缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（3分）。4、缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者記錄（3分）。5、一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽（5分）。6、缺手術(shù)安全核查記錄（5分）。7、各種記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名（3分）。（二）重視大分值，減少乙級病歷第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度首診負(fù)責(zé)制度——首次病程記錄/門診病歷/門診日志三級醫(yī)師查房制度——上級醫(yī)師查房記錄/平常查房記錄疑難病例討論制度——7日內(nèi)診斷不清，疑難病例討論記錄會診制度——會診記錄（時間、內(nèi)容）/平常危重患者搶救制度——搶救記錄/危重、死亡病人登記手術(shù)分級制度——手術(shù)記錄/手術(shù)審批單術(shù)前討論制度——術(shù)前討論記錄/術(shù)前小結(jié)死亡病例討論制度——死亡病例討論記錄交接班制度——管床醫(yī)師變動時上一個醫(yī)師寫交班記錄，下一個醫(yī)師寫接班記錄/白班和夜班交接——醫(yī)師交接班本。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度患者就診或入院（第一天24小時）：首診負(fù)責(zé)制度——首次病程記錄(入院后8小時完成)、住院志（入院后24小時完成）病歷書寫基本規(guī)范——首次病程記錄、住院志病歷管理制度——首次病程記錄、住院志交接班制度——醫(yī)師交接班本第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度入院后第二天（患者入院后48小時內(nèi)）三級醫(yī)師查房制度——上級醫(yī)師查房記錄第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度7日內(nèi)診斷不清疑難病例討論制度——疑難病例討論記錄第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度需要會診病例會診制度——在病程中記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況（普通會診意見在發(fā)出會診申請后48小時內(nèi)完成，急會診意見在會診申請10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成）第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度搶救病人危重患者搶救制度——搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度手術(shù)病人手術(shù)分級制度——手術(shù)記錄/手術(shù)審批單術(shù)前討論制度——術(shù)前討論記錄/術(shù)前小結(jié)第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度死亡病人死亡病例討論制度——死亡病例討論記錄（患者死亡一周內(nèi)完成）第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度

患者的管床醫(yī)師變動交接班制度——交班記錄接班記錄第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度輸血病人臨床用血審核制度——病程中應(yīng)寫輸血記錄（輸血或使用血液制品當(dāng)天），內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類和量、有無輸血反應(yīng)。第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一*（一）病歷質(zhì)控的必要由于病歷質(zhì)量的重要性、通過病歷能及時了解醫(yī)療活動過程中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量缺陷、醫(yī)療安全隱患。所以對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。

七、體會第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一七、體會（一）病歷質(zhì)控的必要由于醫(yī)院醫(yī)師群體的素質(zhì)、水平每年都在不斷更新變化，對病歷書寫規(guī)范掌握需逐漸提高，因此病歷質(zhì)量監(jiān)控很有必要。