(打印治療)帕金森課件

MovementDisorders

（運動障礙疾病）你看到了什么？請描述NESTNEST抖：靜止性震顫慢：運動遲緩硬：肌強直拙：姿勢步態(tài)異常思考題帕金森病的生化病理基礎(chǔ)是什么?帕金森病有哪些臨床表現(xiàn)？帕金森病、帕金森綜合癥、帕金森疊加綜合癥有什么區(qū)別？帕金森的治療原則（8個字）？常用藥物（6類）？肝豆狀核變性的臨床特征是什么（4類）？體內(nèi)微量銅和銅藍蛋白如何變化？常用的藥物治療？

(paralysisagitans,震顫麻痹)Parkinsondisease(帕金森病)

Jamesparkinson,1817年首次描述病因發(fā)病機制

病理（黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)變性死亡）

*中腦黑質(zhì)神經(jīng)元減少>50%時，產(chǎn)生PD臨床癥狀。

*黑質(zhì)致密帶神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淺。

*殘余神經(jīng)元內(nèi)出現(xiàn)路易小體。病理（路易小體形成））Lewy先生于1912年發(fā)現(xiàn)。嗜伊紅包涵體主要成分為a-突觸核蛋白、泛素、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等。分布于黑質(zhì)，還可見于皮層、基底節(jié)、腦干、脊髓、交感神經(jīng)節(jié)及心臟和腹腔神經(jīng)叢等。a.黑質(zhì)萎縮b.與正常對照比較

Parkinson病a.黑質(zhì)致密部Lewy體，H&Eb.改良Bielschowsky銀染技術(shù)生化改變生化改變DA、Ach遞質(zhì)失衡皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路活動紊亂動作癥狀：肌張力增高,運動減少中腦-邊緣系統(tǒng)、中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)的多巴胺水平顯著降低高級神經(jīng)活動異常:智能減退,情感障礙基底節(jié)的神經(jīng)生化解剖簡圖DA神經(jīng)元對紋狀體GABA源性遞質(zhì)釋放起抑制作用ACh神經(jīng)元對紋狀體GABA源性遞質(zhì)釋放起興奮作用帕金森病基底節(jié)神經(jīng)生化病理學DA神經(jīng)元變性(黑圈及虛線)破壞紋狀體GABA神經(jīng)元的多巴胺抑制與ACh興奮的平衡凈效應(yīng)是增加紋狀體GABA釋放

生化病理

瑞典的ArvidCarlsson因發(fā)現(xiàn)DA的信號轉(zhuǎn)導功能及其在控制運動中的作用，成為2000年諾貝爾醫(yī)學獎的三個得主之一

他的研究使人們認識到大腦特定部位DA缺乏可導致帕金森病，并推動了該病治療藥物的研制臨床表現(xiàn)平均年齡：55歲多見于60歲以后<40歲相對少見♂>♀隱匿起病，慢性進展性疾病，無法治愈。終末期多死于肺炎（why？）臨床表現(xiàn)Motorsymptoms運動癥狀Statictremor靜止性震顫Rigidity肌強直Bradykinesia

運動遲緩Posturalinstability姿勢障礙Non-motorsymptoms非運動癥狀Sensorydysfunction感覺障礙Autonomicnervousdysfunction自主神經(jīng)功能障礙Psychonosema精神障礙運動癥狀靜止性震顫statictremor常為首發(fā)癥狀N字形發(fā)展，多始于一側(cè)上肢遠端搓丸樣（pill-rolling），4-6hz加重、緩解因素部分患者可合并輕度姿勢性震顫（posturaltremor）肌強直rigidity主動肌和拮抗肌張力均增高阻力增高呈一致性-鉛管樣強直（lead-piperigidity）均勻阻力中斷續(xù)停頓-齒輪樣強直（cogwheelrigidity）屈曲姿態(tài)運動遲緩bradykinesia隨意運動，動作緩慢、笨拙早期：精細動作（扣扣子，系鞋帶）晚期：起床、翻身困難可見：面具臉（maskedface），小寫征（micrographia）語音低語速慢，對指速度慢且幅度小姿勢障礙posturalinstability早期：行走時連帶運動減少中晚期：啟動困難，凍結(jié)（freezing）現(xiàn)象，

前沖步態(tài)（propulsion）

或慌張步態(tài)（festination）非運動癥狀感覺障礙早期：嗅覺減退（hyposmia），睡眠障礙（白天嗜睡，發(fā)作性睡眠，REMS期行為障礙）中晚期：肢體麻木、疼痛

不寧腿綜合征（restlesslegsyndrome）自主神經(jīng)功能障礙便秘，多汗，脂溢性皮炎吞咽活動減少可導致流涎后期：性功能障礙、

排尿障礙、

體位性低血壓精神障礙近半數(shù)病人伴抑郁，常伴焦慮晚期：15%-30%病人可有認知功能障礙乃至癡呆，以及幻覺（幻視多見）輔助檢查血、腦脊液：CSF中高香草酸（HVA）可↓影像學：CT、MRI無特殊。

PET或SPECT檢查有輔助診斷價值（提示多巴胺遞質(zhì)合成減少、多巴胺轉(zhuǎn)運體功能降低、多巴胺受體功能障礙）其他：嗅覺測試-嗅覺減退

TCS探測黑質(zhì)回聲-PD者黑質(zhì)回聲增強

MIBG-早期PD者總MIBG攝取減少以上檢查臨床少做，即使陽性對PD的診斷也無支持依據(jù)。輔助檢查PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低診斷思路1、是否有帕金森病癥狀？2、原發(fā)性還是繼發(fā)性？3、是否存在帕金森疊加綜合癥？診斷標準必備標準支持標準排除標準診斷標準必備標準運動減少啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均↓至少存在下列1項特征：①肌肉僵直②靜止性震顫4-6Hz③姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦和本體感受功能障礙造成）診斷標準支持標準（必須具備3項或3項以上特征）①單側(cè)起?、陟o止性震顫③逐漸進展④發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累⑤對左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%-100%）⑥左旋多巴導致的嚴重的異動癥⑦左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上⑧臨床病程10年或10年以上診斷標準排除標準（不應(yīng)存在的情況）①反復的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森特征的階梯狀進展②反復的腦損傷史③明確的腦炎史和（或）藥物所致動眼危險④在癥狀出現(xiàn)時，正在應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭劑⑤1個以上的親屬患病（？）⑥CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水排除標準⑦接觸已知的神經(jīng)毒物⑧病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速⑨用大劑量的左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）⑩發(fā)病3年后，仍是嚴格的單側(cè)受累（未服藥情況下？）?出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟失調(diào)，早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累，嚴重的癡呆，伴有記憶力、言語和執(zhí)行功能障礙，錐體束陽性等。

以上11條癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征。鑒別診斷繼發(fā)性帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮MSA進行性核上性麻痹PSP皮質(zhì)基底節(jié)變性變性（遺傳）帕金森綜合征治療（綜合）藥物治療手術(shù)及干細胞治療中醫(yī)、康復和心理治療治療藥物治療原則：劑量滴定，細水長流藥物治療保護性治療（延緩疾病發(fā)展，改善癥狀）癥狀性治療（早、中、晚期）保護性治療一旦確診即開始保護性治療單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-B）多巴胺受體激動劑、大劑量輔酶Q10藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑安坦藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑雷沙吉蘭藥物治療1、抗膽堿能藥2、金剛烷胺3、復方左旋多巴4、多巴胺受體激動劑5、MAO-B抑制劑6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑癥狀性治療（早期Hoehn-YearI-II）<65歲，無智能減退：①非麥角類DR激動劑②MAO-B抑制劑，或加用VE③金剛烷胺④復方左旋多巴+COMT抑制劑（達靈復stalevo）⑤復方左旋多巴：在1-3方案效果不佳時加用。癥狀性治療（早期Hoehn-YearI-II）>=65歲，或伴只能減退：首選復方左旋多巴，必要時加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑。

苯海索會加重老年男性前列腺問題，且有其他副作用，盡量不用。癥狀性治療（中期Hoehn-YearIII）早期用DR-激動劑、司來吉蘭、金剛烷胺或抗膽堿能藥物者，可加用復方左旋多巴。早期用低劑量復方左旋多巴者，可左旋加量，或加用DR激動劑、司來吉蘭、金剛烷胺或COMT抑制劑。癥狀性治療（晚期Hoehn-YearIV-V級）患者存在藥物副作用和疾病本身兩種癥狀運動并發(fā)癥：癥狀波動、異動癥非運動癥狀：感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙。運動并發(fā)癥：癥狀波動①療效減退（劑末現(xiàn)象）：增加服藥次數(shù)；增加服藥劑量；改為緩釋劑；加雷沙吉蘭或恩他卡朋（A級證據(jù)）；加DR激動劑。②開-關(guān)現(xiàn)象：用長效DR激動劑；皮下持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯。運動并發(fā)癥：異動癥①劑峰異動癥：減少復方左旋多巴次數(shù)；加用DR激動劑②雙相異動癥：治療困難?？蓢L試增加復方左旋多巴劑量和次數(shù)；加用DR激動劑③肌張力障礙：睡前服用復方左旋多巴控釋劑或長效DR激動劑；睡前服用彌散型多巴絲肼或標準片。非運動癥狀：感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙。感覺障礙：麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙。∴睡前加用復方左旋多巴控釋片。RLS者，睡前加DR激動劑。自主神經(jīng)功能障礙：便秘?！喔呃w飲食；外周抗膽堿能藥。精神障礙：多樣化（幻覺、精神錯亂、抑郁等）∴調(diào)整抗PD藥物；加用非經(jīng)典精神病藥如氯氮平、奧氮平等。手術(shù)及干細胞治療（需嚴格掌握適應(yīng)癥）神經(jīng)核毀損術(shù)（DBS）腦深部電刺激術(shù)干細胞移植結(jié)合神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療中醫(yī)、康復及心理治療輔助治療，提高生活質(zhì)量預(yù)后慢性進展性疾病，無法治愈起病前幾年可繼續(xù)工作，后喪失工作能力發(fā)病晚期，全身僵硬、活動困難、無法起床，死于肺炎等并發(fā)癥。肝豆狀核變性

Wilsondisease，威爾遜病遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底核為主的腦部變性疾病臨床特征為：進行性加重的錐體外系癥狀、精神癥狀、肝硬化、腎功能損害和角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）。K-F環(huán)臨床癥狀神經(jīng)癥狀：錐體外系癥狀為主。精神癥狀：情感障礙、行為異常。肝臟癥狀：80%患者肝臟受損。部分可引起脾亢。眼部異常：K-F環(huán)。其他：色素沉著等。輔助檢查銅藍蛋白↓，甚至為0血清微量銅↓，尿銅↑，肝銅量↑↑（金標準）肝腎功能受損影像學：CT、MRI示豆狀核異常信號。治療低銅飲食減少銅吸收：鋅劑，四六鉬酸銨增加銅排除：D-青霉胺，三乙基四胺，二流丁二酸鈉。對癥治療：抗震顫、精神癥狀、護肝腎手術(shù)：脾亢-脾切除，肝硬化-肝移植。預(yù)后早期診斷及治療則大部分預(yù)后良好，少數(shù)病情嚴重者預(yù)后不佳。什么是movementdisoders？慢：隨意運動遲緩抖：不自主運動硬：肌張力異常拙：姿勢步態(tài)障礙該疾病與那個部位有關(guān)？Basalganglia該疾病與那個部位有關(guān)？Basalganglia該疾病與那個部位有關(guān)？Basalgan