ACCAHA膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南課件

_ACCAHA膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。_ACCAHA膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南_ACCAHA膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。

2013ACC/AHA控制膽固醇降低心血管疾病的風險指南內容降脂指南更新背景降脂指南更新內容心血管風險評估指南他汀安全性建議和管理爭議和思考這是葉老經過幾十年探索而總結出的寶貴經驗。托爾斯泰有關習慣的名言說的更妙:“好的習慣使人成為天才,壞的習慣能使人成為囚徒?！睆哪撤N意義上說,語言以及一切技能都是一種習慣。語文教師要指導初中學生把讀、寫、聽、說有機地結合起來,把所學知識的內部規(guī)律加深理解,養(yǎng)成良好的學習習慣,才能逐步形成自我真實的語文能力。那么,在優(yōu)化語文教學中如何培養(yǎng)初中學生良好的語文習慣呢?要引導學生“做主人,樂于學,得方法,入軌道?！睘榇?我認為要切實抓好以下三個方面:一、培養(yǎng)初中生養(yǎng)成勤于閱讀、積累的習慣語文教學效果不佳的癥結之一,是教師對課文“分析”過多,滔滔不絕地講授“沖”掉了學生的各種語文訓練,剝奪了學生自己閱讀、感知、理解、消化課文的主動權,長此以往,學生在課堂上就缺少了自己的閱讀實踐。至于課外閱讀,要么是被繁重的作業(yè)負擔擠掉,要么放任自流,初中生怎樣養(yǎng)成良好的閱讀習慣,真正提高閱讀能力呢?要解決這個長期困擾語文教學的“頑癥”,只有摒棄填鴨式的教學方法,更新觀念,優(yōu)化語文教學,讓學生真正的成為閱讀實踐的主體,讓學生扎扎實實地開展課堂內閱讀和課外閱讀,養(yǎng)成勤于閱讀,不斷積累知識、經驗的習慣,這樣才能提高他們的閱讀能力。初中語文教師在教授學生每一種新體裁的課文后,宜總結此體裁課文應掌握的各種知識點,以后再教授這種體裁的課文時,可以培養(yǎng)學生的閱讀習慣,大膽領著學生開展閱讀訓練,讓學生在閱讀過程中總結出每篇文章應掌握的知識點。如初中語文教師在教授學生學習第一篇說明文后,歸納出閱讀說明文應主要弄明:A、說明的對象是什么?B、運用了哪些說明方法?C、采用哪種說明順序?D、說明的對象有哪些特征?E、說明的語言有哪些特色?在教授學生學習第二篇說明文時,教師可指導學生分初讀,精讀,研讀三步,讓學生通過閱讀,自行歸結說明文要弄懂的五個知識點。通過這種課堂上的閱讀習慣的培養(yǎng),使學生掌握不同文章的閱讀方法,改變漫無目的的不良閱讀習慣,達到鍛煉和提高閱讀能力的目的。語文教師更應自覺指導學生開展課外閱讀活動,培養(yǎng)初中生自覺養(yǎng)成開展課外閱讀的習慣:(1)養(yǎng)成每天閱讀佳作的習慣。佳作除教學大綱推薦的名著外,中學語文教師還可以向學生推薦一些篇幅短小、內容精悍的千字文。向學生提出目標:初中三年,閱讀中外的名著20本,閱讀千字文200篇。(2)養(yǎng)成每天做閱讀記錄的習慣。要求學生在閱讀名著名篇后,把佳作的作者、梗概等記錄下來。這既是一種對知識的溶解,也是一種知識的積累。二、培養(yǎng)初中生邊聆聽邊思考的習慣目前的語文教學,重寫而輕聽、說,故不再詳述“寫”。課堂上,帶著疑問聆聽教師的講解、范讀等,邊聽邊思考,這是每位初中生能做到的,但課外的聆聽、思考則被我們平時所忽視。胎教的流行,證明人類對世界的最初認識始于聽覺。嬰兒從呱呱墜地到成長為一名初中生,隨著他們自身知識的增長、生理上日趨成熟,他們進入成長的“煩躁期”,對周圍的大部分“聲音”開始有點不耐煩,或只停留在聽的階段,常常沒做深入思考。俗語說的好:身邊一切皆學問。平時收聽廣播,聽別人爭辯等,如果能邊聆聽邊思考,亦能獲得和提高語文能力。如一名初中生在家觀看電視節(jié)目,發(fā)現(xiàn)節(jié)目主持人把姓氏中的“任”讀成ren,如果這學生能深入思考,聯(lián)系到課堂上老師讀ren,想到是主持人讀對還是老師讀對,翻開字典,發(fā)現(xiàn)主持人念錯了,那么這位中學生的語文認知能力就得到了鞏固和提高。所以,初中語文教師要重視教導學生邊聆聽邊思考身邊一切聲音的習慣,讓他們從中獲得提高自己語文能力的機會。三、初中生練口的習慣這里所說的練口,主要指練口才,練說話。由于“考不著”、“課時緊”等原因,這個練口歷來不受重視。然而因我們面對的是高速發(fā)展的信息社會,人們在科學探討、經濟活動、人際交往等社會活動中,需要談話、爭辯,需要彼此間理解、認可、支持,需要用最簡練、最精確的語言來表情達意……,所有這些都離不開口才,所以語文教學應重視練口,培養(yǎng)學生能說會道、能言善辯的本領。培養(yǎng)初中生練口的習慣,具體應抓三方面的工作:在靜態(tài)語境中;練基本功。語文教師在課堂教學中應安排適宜的練口活動的時間,提高學生口頭表達能力并使之養(yǎng)成良好習慣。練口前要向學生提出要求:“聲音洪亮、吐字清楚、正確流利”。練口開始時要求學生注意講話時的聲調、儀態(tài)。這樣反復強調,逐步提高,就會養(yǎng)成習慣,就會練就說話的本領。把課上活,促進交談。學生在靜態(tài)語境中的說話能力培養(yǎng)固然重要,但他們以后步入社會,更多的將是動態(tài)的交際語境。因此我們還將注重培養(yǎng)初中生對動態(tài)語境的適應能力。培養(yǎng)初中生這種適應能力,要求語文教師必須把課上活,要為各種形式的交談創(chuàng)造有利條件:(1)創(chuàng)建“對話、答問、討論”的課堂氛圍,使學生在教師的精心設計、機智誘導下,抓住機會,利用更多的動態(tài)交流語境,積極練口;(2)圍繞課文內容的分析、理解,引導學生鉆進去,跳出來,各抒己見,暢所欲言,讓學生說起來,爭起來,辯起來。做到這些,語文課堂才能活起來。樣板效應,熏陶感染。作為初中語文教師,一方面要嚴于律己,力求做學生在朗讀、演講、辯論等方面的榜樣,另一方面是讓學生尋找常見的高水平的樣板,進行學習、欣賞、評論、效仿。如收看電視辯論節(jié)目、體育比賽實況的解說等等,讓學生欣賞高水平的說話。認定樣板,找到差距,學生自然在效仿的過程中學到真本領。學語文的好習慣不僅僅是這樣,還需要我們教師在教學中做有心人,多發(fā)現(xiàn)、多思考、多積累,再交給學生用。老師要利用盡可能多的時間培養(yǎng)和指導學生讀、寫、聽、說方面的“習慣”,讀書看報的習慣,修改文章的習慣,細心聆聽的習慣,有禮貌說話的習慣等?？傊?要想真正有效的提高初中語文教學質量,培養(yǎng)學生良好的語言學習習慣至關重要。③一、案例描述【引入】這是一瓶湖水，如何把天然的水變成我們使用的自來水，今天我們一起來學習水的凈化?！景鍟空n題3水的凈化【思考】自然界的水中含有哪些雜質？【學生回答】不溶性的雜質、可溶性的雜質、微生物【思考】如果渾濁的水放置一段時間會怎么樣呢？【展示】對比已靜置和未靜置的湖水，思考為什么放置一段時間會沉淀?！緦W生分析】固體密度大于水，不溶于水，所以由于重力作用自然下沉?！咎釂枴繛槭裁挫o置一段時間上層還是不澄清？【學生回答】上層不溶性固體雜質顆粒小，難沉降。【講述】通過靜置大顆粒的不溶性雜質沉淀，小顆粒懸浮物，由于太輕難沉淀。【提問】有沒有辦法讓小顆粒不溶性雜質沉淀呢？【學生回答】想辦法讓它們的顆粒變大就好沉淀了。【講解】我們把能使這些絮狀物能凝聚在一起的試劑稱之為絮凝劑。明礬是常用的一種絮凝劑?！狙菔緦嶒灐空故久鞯\，兩杯同樣渾濁的污水，向其中一杯加入明礬，同時靜置，觀察對比?！局v解】當明礬溶于水時會生成膠狀物吸附雜質，使之沉淀。【提問】經過靜置沉淀和絮凝劑吸附沉淀，我們只是把不溶物與水進行了分層，如何得到澄清的水呢？【學生回答】把上層清液倒出來。【展示】事先準備好的污水含紅墨水以及腥臭味?！舅伎肌看蠹一叵胂拢覀兗业谋淅锼诺某魟┦鞘裁?？房子裝潢好了，如何除去異味？【學生回答】活性炭。【講解】對于這些雜質，我們常常采用活性炭吸附的方法去除。經過活性炭處理的水到底有什么變化？我們先在水中加入活性炭，水怎么變黑了？【學生回答】因為加入了活性炭，可通過過濾分離水和活性炭?！痉纸M實驗】活性炭吸附水中色素和異臭味，過濾?！局v解】活性炭具有疏松多空的結構，能吸附色素和異臭味分子，發(fā)生物理變化。剛才我們先吸附再過濾，感覺太慢了，能不能快一點呢？【演示實驗】簡易活性炭凈水器中倒入有色素和異臭味的水【思考】這里活性炭有什么作用？【學生回答】吸附?！狙菔緦嶒灐亢喴谆钚蕴績羲髦械谷霚啙岬乃@時活性炭起什么作用？【學生回答】過濾【講述】如果只有活性炭的凈水器，活性炭不光可以吸附色素和異臭味，還可以過濾掉一些不溶性的雜質。【提問】通過上述凈化后的水看起來是很潔凈了，它能直接飲用嗎？為什么？【學生回答】不能，水中還可能有一些病毒細菌等物質。【追問】該如何處理？【學生】殺菌消毒?！就队啊孔詠硭畯S凈水的過程圖?！緦W生分析】每一步除去什么雜質?！練w納】城市自來水廠凈化水的過程：沉淀、過濾、吸附、消毒?！揪毩曥柟獭空故咀灾坪喴變羲?，學生分析每一層的作用?！狙菔緦嶒灐孔灾坪喴變羲髦屑尤霚啙岬挠猩睾彤惓粑兜乃！咎釂枴繌暮喴鬃灾苾羲髦辛鞒鰜淼氖羌儍舻乃畣?？【學生回答】不是。還含有微生物等?！菊n堂小結】1.天然水中的雜質；2.凈水的方法；3.自來水凈水的過程?！咎釂枴课覀兲焯煸谟米詠硭?，我們現(xiàn)在終于知道自來水是怎么來的呢！大家有什么感覺？【學生回答】經過了這么復雜的過程我們才得到了自來水，實在是不容易??！我們要愛惜水資源，節(jié)約用水?！局v述】自來水是純凈的水嗎？這是下節(jié)課我們要討論的，自來水中還有什么雜質，如何除去這些雜質?！咀鳂I(yè)】家庭小實驗：請同學們回去親手制作一個凈水器，并試驗一下它的凈化效果。二、教學反思本節(jié)課從如何從湖水中的天然水中得到自來水引入，分析天然水中的雜質，讓學生分析如何除去這些雜質，通過實驗、思考、討論、交流等學習活動，認識水凈化的原理和常用方法，用所學的知識分析自來水廠凈水的過程的作用。從自來水來之不易，理解保護水資源、珍惜水資源的重要性，培養(yǎng)學生關心社會、對社會負責的意識。教學過程中學生發(fā)出了我們用的自來水原來這么麻煩才得到的，我們要節(jié)約用水的感慨！四類獲益人群確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯┰l(fā)性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）臨床無ASCVD的糖尿病，40~75歲、LDL-C70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C70~189mg/dL，但其10年ASCVD風險≥7.5%者應用推薦ASCVD二級預防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡≤75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A）不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關性不良反應，可嘗試中等強度他汀類治療（I,A）對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權衡心血管獲益與藥物不良反應風險、藥物之間相互作用、患者依從性（Ⅱa,B）不同劑量他汀類藥物強度強效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低＞50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低＜30%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20（40）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀

10（5）mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀緩釋劑80mg氟伐他汀40mg，每日2次匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg應用推薦年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一級預防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B）年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需評估10年ASCVD風險（I,B）無禁忌需啟動強效他汀類治療不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大強度的情況下血脂仍無法達標，在充分考慮降低ASCVD風險獲益、不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（IIb,C）應用推薦1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一級預防年齡在40~75歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（I,A）評估10年ASCVD風險≥7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（Ⅱa,B）而對于年齡＜40歲或＞75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應、藥物之間相互作用及患者依從性（Ⅱa,C）應用推薦1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者的一級預防需評估10年ASCVD風險，以指導他汀類藥物治療強度（I,B）年齡在40~75歲之間，若10年ASCVD風險≥7.5%，需用中到高強度的他汀類藥物治療（I,A）10年ASCVD風險＜7.5%，中等強度他汀類即可（IIa,B）醫(yī)生與患者之間應充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內的LDL-C＜4.9mmol/L者或經定量風險評估后風險較大時（IIb,C）醫(yī)生應向患者詳細解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風險方面的獲益、藥物不良反應、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）應用推薦心力衰竭與血液透析患者對NYHA分級Ⅱ~Ⅳ級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議心血管風險評估指南來源于社區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征主要針對無ASCVD臨床癥狀或體征、需進行ASCVD一級預防的成人人群不適用于有ASCVD臨床表現(xiàn)而需要二級預防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組人群能預測在今后10年內發(fā)生首次ASCVD硬終點事件的風險新型心血管風險評分系統(tǒng)傳統(tǒng)風險評估系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項參數分值簡單相加即得到風險積分建立評估成人長期（≥15年或終生）發(fā)生首次心血管事件風險的模型同時評估冠心病和卒中風險而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計算風險積分參數：年齡（歲）、性別、種族、總膽固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收縮壓（mmHg）、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙心血管風險評估指南9項較新的風險標志物如在定量評估風險后不能確立基于風險評估的治療策略，或可考慮通過評估家族、hs-CRP、CAC積分或ABI來幫助制定治療決策ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風險評估中有無價值，目前不能確定不推薦在臨床實踐中常規(guī)測量CIMT推薦流程安全性建議不良反應風險增高因素存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾病（特別肝或腎功能受損）既往不能耐受他汀類藥物或有肌肉損害史無法解釋的谷氨酸轉氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物對于年齡＞75歲的患者，應將強效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強效他汀類藥物治療時亦應更加謹慎安全性建議不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風險的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風險較高，需要監(jiān)測CK基線水平服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，同時評估因果關系他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因安全性建議他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均＜1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量辛伐他汀起始劑量80mg/d或將其增量至80mg/d無臨床益處，甚至有害管理建議他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測啟動治療或調整用藥劑量后4~12周需復查空腹血脂水平，此后每3~12個月復查1次