糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用第一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一活動(dòng)背景糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題有關(guān)CHANGE活動(dòng)第二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障礙的后果1855年第一個(gè)商品化的糖皮質(zhì)激素（可的松）上市1935年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效1948年糖皮質(zhì)激素抗炎免疫抑制由于人們逐漸認(rèn)識(shí)到糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐漸將其應(yīng)用到更廣泛的臨床領(lǐng)域，而且不斷研發(fā)出新的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展第三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids,GCs)的臨床應(yīng)用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1946年 美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成了可的松(Cortisone)1948年 GCs開(kāi)始用于臨床(Addison’s病，MayoClinic)1950年 Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年 合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多第四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床上缺少有關(guān)糖皮質(zhì)激素使用的權(quán)威指南使用過(guò)于保守與濫用現(xiàn)象并存各個(gè)科室間缺乏有關(guān)激素使用的交流臨床應(yīng)用中過(guò)分依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)地域之間，不同級(jí)別醫(yī)院之間也存在著在認(rèn)識(shí)上和臨床實(shí)踐中的巨大差異糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問(wèn)題第五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一CHANGE是規(guī)范糖皮質(zhì)激素使用的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）活動(dòng)中文名：中國(guó)全國(guó)糖皮質(zhì)激素教育活動(dòng)英文名：ChinaNationalGlucocorticoidEducation”縮寫(xiě)：CHANGE,意為“改變”inCHANGECHANGEationalducationlucocorticoid在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)倡議和組織下“ＣＨＡＮＧＥ”活動(dòng)在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開(kāi)第六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一CHANGE活動(dòng)目標(biāo)了解激素的作用原理，適應(yīng)與禁忌癥了解常見(jiàn)疾病激素的用法、用量了解激素常見(jiàn)的不良反應(yīng)及其處理了解不同激素的區(qū)別以?xún)?nèi)科醫(yī)生為主的醫(yī)師CHANGE活動(dòng)的目標(biāo)人群從而改變臨床激素使用不規(guī)范的現(xiàn)狀CHANGE活動(dòng)的核心要旨第七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一CHANGE活動(dòng)組織各級(jí)醫(yī)院各個(gè)級(jí)別的內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)生，尤其是中低年資的內(nèi)科醫(yī)師活動(dòng)將從大城市開(kāi)始，隨著項(xiàng)目的深入，逐步向基層醫(yī)院推進(jìn)。CHANGE活動(dòng)覆蓋在項(xiàng)目前期立項(xiàng)、課件準(zhǔn)備完成后，考慮安排至少一次講者培訓(xùn)（TTT，Train-The-Trainer），至少15場(chǎng)大課堂授課，以及大量的基于醫(yī)院、科室的小規(guī)模會(huì)議。CHANGE活動(dòng)形式由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)牽頭主辦，輝瑞公司協(xié)辦輝瑞公司將提供活動(dòng)的費(fèi)用參會(huì)醫(yī)生主要由學(xué)會(huì)邀請(qǐng)，輝瑞公司同時(shí)協(xié)助邀請(qǐng)。CHANGE活動(dòng)總覽第八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一CHANGE項(xiàng)目核心專(zhuān)家組成員

組長(zhǎng)：沈悌顧問(wèn)：王海燕專(zhuān)家組成員：曾小峰劉又寧曾正陪趙明輝施光峰厲有名李大魁江濱第九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一授課內(nèi)容

A

糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)基礎(chǔ)、作用原理、適應(yīng)征與禁忌癥

B糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)及對(duì)策

C不同糖皮質(zhì)激素的不同劑型和特點(diǎn)

D

各專(zhuān)科的應(yīng)用

1．

糖皮質(zhì)激素在感染疾病中的合理應(yīng)用

2．

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用

3．

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用

4．

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

5.糖皮質(zhì)激素在消化疾病中的合理應(yīng)用

6．

糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的合理應(yīng)用

7．

糖皮質(zhì)激素在其他內(nèi)科疾病中（血液）的合理應(yīng)用

第十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一CHANGE網(wǎng)絡(luò)教育中心/09/0415/310032610.html第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺-組織結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)可分為：球狀帶（合成鹽皮質(zhì)激素）束狀帶（合成糖皮質(zhì)激素）網(wǎng)狀帶（合成性激素）球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)皮質(zhì)

腎上腺皮質(zhì)激素的基本原料為膽固醇：主要來(lái)自血液。由于腎上腺皮質(zhì)各層細(xì)胞內(nèi)存在的酶系不同，因此合成的皮質(zhì)激素也不相同第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCs的分泌通過(guò)下丘腦（CRH）腦垂體（ACTH）

腎上腺皮質(zhì)

(HPA軸)的調(diào)節(jié)。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺皮質(zhì)激素分類(lèi)

按激素來(lái)源分類(lèi)天然腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的松）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強(qiáng)的松)

潑尼松龍(prednisolone,強(qiáng)的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等

與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝水鹽代謝對(duì)鈣的影響第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)-糖代謝糖代謝

—能促進(jìn)糖原異生，減少外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而使血糖升高，因而得名糖皮質(zhì)激素。同時(shí)，可使肝糖原、肌糖原合成增加。外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用糖原異生血糖升高糖耐量降低

腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一使肝外組織蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)，蛋白質(zhì)合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成負(fù)氮平衡。大量長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成生長(zhǎng)緩慢、肌肉消瘦、創(chuàng)傷難愈、皮膚變薄等。糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)-蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解代謝同化作用負(fù)氮平衡糖皮質(zhì)激素抑制蛋白合成的作用多出現(xiàn)在長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)，在兒童及創(chuàng)傷病人表現(xiàn)得尤為明顯，能使生長(zhǎng)發(fā)育延遲、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和傷口愈合不良。第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一—大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)升高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在臉、上胸、頸背、腹及臀部，形成水牛背、滿(mǎn)月臉的向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)-脂肪代謝第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，長(zhǎng)期大量應(yīng)用通過(guò)作用于鹽皮質(zhì)激素受體，顯示保鈉排鉀作用。合成的激素該作用很弱。在繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，糖皮質(zhì)激素有抗醛固酮和拮抗抗利尿激素的作用，顯示排鈉利尿的功效。糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)-水鹽代謝第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一低血鈣維生素D3的轉(zhuǎn)化小腸對(duì)鈣的吸收腎小管對(duì)鈣的再吸收尿鈣排泄維生素D2必須轉(zhuǎn)化為1,25-二羥維生D3才能促進(jìn)腸對(duì)鈣的吸收糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)-對(duì)鈣的影響第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一疾病的炎癥介質(zhì)第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的作用第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一胞漿中的激素受體（cGR）介導(dǎo)

GC-GR復(fù)合物調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄——經(jīng)典途徑

GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體

糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRENF-κB、AP-1+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1粘附分子脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子抗炎作用-機(jī)制第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AP=ActivedProtein激活蛋白皮質(zhì)類(lèi)固醇的作用機(jī)理第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4……….上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用與HSP90等胞漿蛋白結(jié)合快速抑制內(nèi)皮NO合酶（eNOS）細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者的單核細(xì)胞上，mGR陽(yáng)性率也明顯高于正常人，推測(cè)mGR可能與機(jī)體的炎性反應(yīng)及某些自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)。mGR通過(guò)第二信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一FrankButtgereit研究小組于1998年提出了一項(xiàng)新的假說(shuō)認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)，短期內(nèi)即產(chǎn)生顯著療效的機(jī)制為：大量的GC溶解于細(xì)胞膜、線(xiàn)粒體膜等雙層脂質(zhì)膜中，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子通道蛋白的功能，抑制Ca2+離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，降低胞漿中Ca2+

濃度，從而阻斷免疫細(xì)胞的活化和功能的維持這個(gè)假說(shuō)已為許多后續(xù)研究所證實(shí)Anewhypothesisofmodularglucocorticoidactions.Steriodtreatmentofrheumaticdiseasesrevisted.ArthritisRheum1998;41:761-7大劑量GC快速起效的生化效應(yīng)第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一生理及應(yīng)激濃度GC的作用由GRH介導(dǎo)(GRH的Kd為10-8

10-9

M)病理情況下(如創(chuàng)傷、休克、多臟器功能衰竭等危重病人)GRH減少，靶細(xì)胞對(duì)GC反應(yīng)性降低。但臨床大劑量GC沖擊治療往往有效GR嚴(yán)重減少降至低于正常一半時(shí)，須通過(guò)GRL才能滿(mǎn)足機(jī)體的需要，血漿GC應(yīng)達(dá)到10-6mol/L數(shù)量級(jí)，因此須給予大劑量GC大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

當(dāng)TA濃度<100nmol/L時(shí)，特異結(jié)合有飽和趨勢(shì)；當(dāng)TA濃度>100nmol/L時(shí)，特異結(jié)合又有顯著增加

Scatchard圖呈上凹曲線(xiàn)，可分解為高、低親合力兩類(lèi)結(jié)合部位大鼠肝胞液存在

低親和力糖皮質(zhì)激素結(jié)合位點(diǎn)第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類(lèi)天皰瘡、重癥肌無(wú)力等疾病的最基本治療自身免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病和淀粉樣變等疾病過(guò)敏性疾病急性蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過(guò)敏性休克等第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證器官移植排異反應(yīng)異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類(lèi)型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥等作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷

甲狀腺疾病治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎高鈣血癥第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、高鈣血癥、潰瘍性結(jié)腸炎、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一腎上腺鹽皮質(zhì)激素類(lèi)藥物適應(yīng)證重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥除用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物替代治療外，在有嚴(yán)重鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)不足如低鈉血癥時(shí)需加用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類(lèi)藥物如去氧皮質(zhì)酮或氟氫可的松進(jìn)行聯(lián)合治療。低腎素性低醛固酮綜合征自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制疾病活動(dòng)，常見(jiàn)的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病……..應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素用法小量

<7.5mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 維持治療中量 7.5mg-30mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 癥狀較輕大量 >30mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日 甲潑尼龍 病情危重第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時(shí)每日分次給全身局部注意事項(xiàng)：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲基強(qiáng)的松龍（MEP）MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一大劑量糖皮質(zhì)激素在SLE中的應(yīng)用第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)征

適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE，如:神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一IVMEP快速抑制免疫和炎癥反應(yīng)(1)一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，25例活動(dòng)性SLE患者在常規(guī)接受口服強(qiáng)的松的基礎(chǔ)上應(yīng)用IVMEP沖擊治療，隨訪(fǎng)6個(gè)月與安慰劑組相比，IVMEP沖擊后前2周全身癥狀明顯改善，但1月后即無(wú)差別；治療組低補(bǔ)體血癥快速緩解，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)差別Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLE第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一IVMEP快速抑制免疫和炎癥反應(yīng)(2)不良反應(yīng)輕微，兩組間發(fā)生率無(wú)差別結(jié)論:IVMEP在常規(guī)口服激素劑量的基礎(chǔ)上抑制活動(dòng)性SLE的免疫和炎癥反應(yīng)，相對(duì)安全，但作用不持久

Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLE第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一IVMEP在SLE中的療效IVMEP具有明顯的抗炎癥和免疫抑制作用靜脈沖擊MEP會(huì)快速抑制SLE患者的免疫反應(yīng)，在2周內(nèi)臨床癥狀改善、抗dsDNA下降、C3水平回升這些作用在臨床試驗(yàn)中被證實(shí)對(duì)SLE，尤其LN有效SLE第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一MEP及CTX靜脈沖擊聯(lián)合治療血管炎8例血管炎患者，外周神經(jīng)系統(tǒng)受累接受MEP1g/d/3d+CTX1g/1d5例病情改善，2例無(wú)變化，1例死亡在病程短、接受3-4次沖擊治療的患者療效好

Intravenoustherapywithmethylprednisoloneandcyclophosphamideinvasculitisofperipheralnervoussystem.Evaluationof8patients.ArqNeuropsiquiatr.1998;56:274第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一MEP沖擊治療的不良反應(yīng)IVMEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1.DMARDs

2.免疫抑制劑

3.激素

4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s

>1980s

NSAIDs無(wú)效時(shí)用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，忽視DMARDs無(wú)早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個(gè)體化小劑量，掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infliximab等類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長(zhǎng)期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落

80年代，作用被重新評(píng)價(jià)

RA歷史回顧第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對(duì)于早期活動(dòng)性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制作用2002年，ACR大會(huì)上展開(kāi)了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一2002年ACR修訂的RA治療指南改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥

早期確定RA的診斷記錄疾病活動(dòng)指標(biāo)評(píng)估預(yù)后

病人教育

3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始DMARDs

視情況使用NSAIDs

可局部或口服小劑量激素≤10mg

理療/體療定期評(píng)估疾病活動(dòng)性療效好病情改善療效差(≥3個(gè)月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)破壞手術(shù)第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2003年)強(qiáng)的松10mg/d或等效的其他GCs

迅速減輕多數(shù)患者的關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作

可用于伴有器官受累者第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應(yīng)超過(guò)10mg/d與其他DMARD合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線(xiàn)吸收法(DEXA)監(jiān)測(cè)骨密度RA第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素一些學(xué)者主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素應(yīng)早期、大劑量和短期使用：1997年Boers等研究表明潑尼松最初劑量為60mg/d，在6周內(nèi)6次減量至7.5mg/d維持至28周后開(kāi)始減量，35周時(shí)停用療效明顯、快且顯著改善多數(shù)癥狀較重的早期活動(dòng)性RA患者RARandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一潑尼松最初的劑量及其使用時(shí)機(jī)對(duì)其后來(lái)產(chǎn)生的臨床效果是非常關(guān)鍵，包括大劑量潑尼松在內(nèi)的聯(lián)合治療方法對(duì)早期RA患者損傷的抑制作用可持續(xù)多年，在隨訪(fǎng)中表現(xiàn)出關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展明顯緩慢RA早期、大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一窗口期是否需要大劑量激素？但大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的問(wèn)題是患者死亡率增高、不良反應(yīng)突出，患者的耐受性差

有研究表明10-20%的患者才需要服用潑尼松10mg/d以上的劑量

因而是否所有服用糖皮質(zhì)激素的患者都需要在“窗口期”應(yīng)用大劑量激素治療，尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)RA第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一方案1單一DMARD序貫治療n=126方案2上階梯DMARD聯(lián)合治療n=121方案3初始DMARDS強(qiáng)的松聯(lián)合治療n=133方案4初始類(lèi)克?聯(lián)合治療

n=128MTX15mg/wkMTX15mg/wkMTX7.5mg/wk+SSA+pred

60to7.5mg/dayMTX25mg/wk+infliximab3mg/kg/8wkMTX25-30mg/wkMTX25mg/wkMTX25mg/wk+SSA+pred7.5MTX+inflix6mg/kgMTX+inflix7.5mg/kgSSZMTX+SSZMTX+CsA+predMTX+inflix10mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+SSA+HCQ200mg/dayMTX+infliximab3mg/kgSSZMTX25mg/wk+IFX3mg/kgMTX+SSA+HCQ+pred7.5mg/dayMTX+infliximab6mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+IFX6mgMTX25mg/wk+IFX3mg/kg/8wkMTX+IFX7.5mgMTX25mg/wk+SSZ+pred7.5MTX+IFX7.5mgMTX+IFX6mgMTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgMTX+IFX7.5mgleflunomide20mg/dayAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dMTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dleflunomide20mg/dayGoedkoop-Ruitermanetal.Arthritis&Rheum2005;52:3381-90BeSt第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一TreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4PDAS44≤2.4(%)After1year53%64%71%74%HAQscoreBaseline1.4±0.71.4±0.61.4±0.71.4±0.7NS3months1.0±0.71.0±0.60.6±0.60.6±0.6＜0.001?6months0.9±0.70.9±0.70.5±0.50.5±0.5＜0.001?9months0.8±0.70.8±0.70.6±0.60.5±0.6＜0.001?12months0.7±0.70.7±0.60.5±0.50.5±0.5＜0.009?1年后BeSt試驗(yàn)隨訪(fǎng)的臨床和影像學(xué)結(jié)果P=0.004forgroup1versusgroup3P=0.001forgroup1versusgroup4Pnotsignificant(NS)forothercomparisons?P<0.05，groups1and2versusgroups3and4?P<0.05，group1versusgroups3and4第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一TreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4pProgressionofradiographicTotalSHS2.0(0.0–7.4)7.1±15.42.5(0.0–6.0)4.3±6.51.0(0.0–2.5)2.0±3.60.5(0.0–2.3)1.3±4.0＜0.001?Erosionscore(0-280scale)1.0(0.0–3.9)3.5±8.21.0(0.0–4.0)2.6±4.70.5(0.0–1.4)0.9±1.90.0(0.0–1.5)0.7±2.1＜0.001?Jointspacenarrowingscore(0-168scale)1.0(0.0–3.8)3.6±8.40.0(0.0–2.4)1.6±2.90.0(0.0–1.9)1.02±2.40.0(0.0–1.0)0.62±2.6＜0.001§1年后BeSt試驗(yàn)隨訪(fǎng)的臨床和影像學(xué)結(jié)果?P<0.05，groups1and2versusgroups3and4§P<0.05，group1versusgroups3and4，group2versusgroup4第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷選擇：

1999年1月至2003年3月門(mén)診就診及隨訪(fǎng)RA患者300例分組：初治選擇了慢作用藥物227例(75.66%)非激素組138例激素組89例國(guó)內(nèi)資料－北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科中華全科雜志2005；4：153~155第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一激素組與非激素組療效比較近期療效激素組和非激素組療效比較

X2=22.75P=0.000有顯著性差異起效時(shí)間行t檢驗(yàn)

t=7.011p=0.000

有顯著性差異遠(yuǎn)期療效兩組X線(xiàn)進(jìn)展X2=0.001P=0.981無(wú)顯著性差異初治療激素劑量近期療效比較行X2檢驗(yàn)

X2=3.797P=0.434無(wú)顯著性差異。遠(yuǎn)期療效比較行X2檢驗(yàn)

X2=0.159P=0.924無(wú)顯著性差異。糖皮質(zhì)激素療程的遠(yuǎn)期療效比較

X2=7.037P=0.071無(wú)顯著性差異第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑，臨床上應(yīng)用最多的藥物之一正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用

小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量(每日一次)++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(h)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強(qiáng)的松45+12-36（Prednisolone） 甲潑尼龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長(zhǎng)效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮質(zhì)激素的比較第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一更快C6甲基化

增強(qiáng)親脂性，快速到達(dá)作用靶位更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用迅速穿透細(xì)胞膜,易穿透血腦屏障(親脂性)更強(qiáng)受體親和力更強(qiáng)更易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增強(qiáng)抗炎作用C6甲基化糖皮質(zhì)激素活性增加增加組織滲透，靶器官濃度高抗炎作用更強(qiáng)，分別是氫化可的松和強(qiáng)的松的500％和125％更安全C11羥基化無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)換肝功能不全患者或合并易致肝損藥物的患者可更可靠使用C1=C2雙鍵鹽皮質(zhì)激素活性減弱，水鈉潴留少對(duì)高血壓/心功能不全患者影響更小線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可更好的預(yù)測(cè)體內(nèi)藥物有效濃度激素減量過(guò)程更平穩(wěn)更可靠C9未氟化對(duì)HPA*軸抑制作用弱，/肌肉毒性少減少突然停藥帶來(lái)的不良反應(yīng)及減少類(lèi)固醇性肌病的發(fā)生合適的生物半衰期隔日給藥體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌節(jié)律與生理狀況下基本一致提供長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素患者合理的給藥方式(隔日療法)甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)

療效與安全性出色結(jié)合的糖皮質(zhì)激素第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥物受體親和力*3免疫抑制作用抗炎作用(比值)2甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)1190115強(qiáng)的松50.6?4與強(qiáng)的松比較，甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)

免疫抑制/抗炎作用更強(qiáng)甲強(qiáng)龍

/美卓樂(lè)受體親和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均強(qiáng)于強(qiáng)的松*數(shù)據(jù)來(lái)源一項(xiàng)體外研究結(jié)果

LanghofEetal.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè)WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11?

數(shù)據(jù)為強(qiáng)的松龍；強(qiáng)的松免疫抑制作用為0抗炎作用是強(qiáng)的松的125%

第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼龍第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一激素長(zhǎng)期治療副作用Cushing's：代謝病糖尿病高血壓高血脂骨質(zhì)疏松癥水/鈉潴留男性化嚴(yán)重CNS疾患<8mg/d時(shí)偶見(jiàn)如有此?。簩?dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)罕見(jiàn)罕見(jiàn)<8mg/d時(shí)少見(jiàn)合成GCS無(wú)此作用8mg/d時(shí)罕見(jiàn)少見(jiàn)，除非是有潛質(zhì)者第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一