急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療-急性心力課件

急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療

急性心力衰竭診斷和治療指南急性心衰的臨床工作仍存在以下問題、前瞻性隨機對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖姡鄙俪浞值淖C據(jù)支持；、我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。急性心力衰竭診斷和治療指南

年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的流行病學(xué)、美國過去年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)萬例次。急性心衰患者中約％一％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。、每年心衰的總發(fā)病率為％一％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為％，年和年病死率分別高達(dá)％和％。、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為％，年病死率達(dá)％。急性心衰的流行病學(xué)、我國對家醫(yī)院、、年個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的％一％，其中男性占％，平均年齡為—歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這年時間中，冠心病和高血壓病分別從％和％增至％和％，而風(fēng)濕性心臟病則從％降至％；入院時的心功能以Ⅲ級居多(％～％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性左心衰竭的常見病因

．慢性心衰急性加重．急性心肌壞死和(或)損傷：()急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥；()急性重癥心肌炎；()圍生期心肌??；()藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見病因

．急性血流動力學(xué)障礙：()急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；()高血壓危象；()重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；()主動脈夾層；()心包壓塞；()急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

、心輸出量()下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓()升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性心力衰竭診斷和治療指南

年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴張型心肌病,急性重癥心肌炎誘發(fā)因素.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;.心臟容量超負(fù)荷;.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)與應(yīng)激;.心律失常;.心肌缺血;.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感次分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;心源性休克下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至以下,原有高血壓的患者收縮壓降低以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動力學(xué)障礙,↑,↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查、心電圖波、胸部線檢查心影可以不大、超聲心動圖可以正常、動脈血氣分析呼吸衰竭酸中毒、心肌壞死標(biāo)志物等有無心肌壞死.、心衰標(biāo)志物鑒別呼吸困難型利鈉肽（）和末端型利鈉肽原（）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測值＜或＜陽性預(yù)測值>；>評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有法(表);法(表);和臨床程度分級(表)三種法分級法分級臨床程度分級急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療指南

年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治療目標(biāo)．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；．緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥,保護重要臟器功能；．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心衰處理流程急性左心衰竭的一般處理、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；、吸氧；、飲食少食多餐；、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量～。急性左心衰竭的藥物治療

.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱ類，級).支氣管解痙劑(Ⅱ類，級).利尿劑(類，級).血管擴張劑.正性肌力藥物利尿劑

機制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（）能更快的緩解心衰癥狀

血管擴張劑此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在—之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<的患者則禁忌使用。

血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油類級肺淤血水腫＞開始μ增至μ低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血水腫＞開始增至低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、級高血壓心衰肺淤血水腫，＞μ低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Ⅱ類、級肺淤血水腫＞急入：μ維持：μ低血壓

(新活素)屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人完全相同。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項研究（和）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項Ⅱ期臨床研究提示，較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低，緩解患者的呼吸困難。血管擴張劑下列情況下禁用血管擴張藥物.收縮壓<，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成明顯降低.梗阻性肥厚型心肌病。正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率洋地黃類(Ⅱ類，級)此類藥物能輕度增加和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙緩慢靜脈注射，后可以再用，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。多巴胺(Ⅱ類，級)藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<μ(·)≤μ(·)用于伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）μ(·)、受體收縮血管（升壓）>μ(·)多巴酚丁胺(Ⅱ類，級)藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺受體受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管μ(·)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱ類，級）常用的藥物：米力農(nóng)臨床應(yīng)用首劑為μ，稀釋后，分鐘靜脈注射，繼之μ維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

鈣增敏劑（Ⅱ類，級）左西孟旦作用機制（）在心臟直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。（）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護作用。鈣增敏劑左西孟旦傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠(yuǎn)期死亡率急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項41急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：()是否用藥不能僅依賴、次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；()血壓降低伴低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項()藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；()此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；()血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。急性心衰的非藥物治療(類級):是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加的治療手段;.機械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭..血液凈化治療(Ⅱ類，級):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進(jìn)行性加重;.心室機械輔助裝置(Ⅱ類，級):體外人工肺氧和器(),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時;急性心衰處理要點確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療初始治療后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴張藥和縮血管藥;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)檢測下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法;的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)心衰的治療;要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因;急性心力衰竭診斷和治療指南

年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰()抗凝抗血小板治療；()口服和靜脈硝酸酯類藥物；()他汀類藥物治療；()對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；()對于Ｓ段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

高血壓所致的急性心衰血壓高>／，線胸片肺水腫。應(yīng)在內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤％，～降至／～，～內(nèi)使血壓漸降至正常。考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性損害內(nèi)科治療的目的是糾正心衰誘發(fā)因素,緩解癥狀早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰的唯一途徑急性重癥心肌炎所致的急性心衰多有病毒所致,可引起廣泛心肌損害,死因多為泵衰竭和嚴(yán)重心律失常.積極糾正心衰:氧療和人工輔助通氣,嚴(yán)重肺水腫和心源性休克者在血流動力學(xué)檢測下應(yīng)用血管活性藥物;.糖皮質(zhì)激素可短期應(yīng)用于嚴(yán)重緩慢性心律失常,心源性休克,心臟擴大伴心衰患者;.非藥物治療:臨時起博器應(yīng)用,心室輔助裝置,血液凈化療法;.其他:ɑ干擾素,黃芪,抗生素.急性心力衰竭診斷和治療指南

年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；房性心動過速伴。無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時糾正。急性心力衰竭合并心律失常