肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南

肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一指南的權(quán)威性多個(gè)學(xué)會(huì)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)多學(xué)科專(zhuān)家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專(zhuān)家第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防控制活動(dòng)性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一概述門(mén)脈高壓癥是指門(mén)靜脈壓力增加，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)的分類(lèi)及分級(jí)類(lèi)別說(shuō)明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)對(duì)某種治療措施是否對(duì)病人有益、有效或有用尚不能達(dá)成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專(zhuān)家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒(méi)有用、無(wú)效、甚至可能有害證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)

說(shuō)明A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單中心的臨床驗(yàn)證或者非隨機(jī)的研究結(jié)果C僅來(lái)自專(zhuān)家的意見(jiàn)，病例分析或者是診療常規(guī)第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的一級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)首次出血控制急性EVB二級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血12-24小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見(jiàn)靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒(méi)有其他潛在的出血部位（IIa，C）第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一本指南的更新點(diǎn)1.食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）的診斷：舊版指南建議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，而新版指南更新為12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在EVB診斷方面輔助價(jià)值。推薦意見(jiàn)1：EVB的治療目的為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)2：胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無(wú)危險(xiǎn)因素等（A，1）。B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)可用于臨床門(mén)靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。推薦意見(jiàn)3：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C，1）。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一食管靜脈曲張的分級(jí)：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，無(wú)紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線(xiàn)形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無(wú)論有無(wú)紅色征）。

第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)4：有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測(cè)（HVPG），HVPG>5mmHg存在門(mén)靜脈高壓，HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A，1）。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)5：不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1推薦意見(jiàn)6：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）。對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)7：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)8：普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線(xiàn)水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分（A，1）。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)9：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦ACEI/ARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)10：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)11：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)12：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0,D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門(mén)部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf1，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)。藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門(mén)靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類(lèi)似物、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)13：急性食管胃靜脈曲張出血，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線(xiàn)治療方法，療程3-5天（A，1）。

推薦意見(jiàn)14：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)15：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。

推薦意見(jiàn)16：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)（A，1）。

第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)17：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）。

推薦意見(jiàn)18：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）。

推薦意見(jiàn)：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)19：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。

推薦意見(jiàn)20：Child-PughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防

急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。

二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門(mén)靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。HVPG>18mmHg可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測(cè)指標(biāo)。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

推薦意見(jiàn)21：未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。

推薦意見(jiàn)22：對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)23：TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。

推薦意見(jiàn)24：Child-PughC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過(guò)渡「橋梁」（B，1）。

推薦意見(jiàn)25：肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

推薦意見(jiàn)26：內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。

推薦意見(jiàn)27：Child-PughA/