肺栓塞護理講課精

肺栓塞護理講課精第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【概述】肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【概述】其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病理生理】第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病因】極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病因】約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病因】深靜脈血栓形成的危險因素主要有：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內(nèi)血液由右向左分流

體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣

通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少

局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進一步加重低氧血癥

肺梗死

第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?0%，一般量較少，大咯血少見。

第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【臨床癥狀】咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀?？砂橛邪l(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【診斷】臨床癥狀+體征輔助檢查

⑴血漿D-二聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低。對急性PE有較大的排除診斷價值。⑵動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加。⑶胸部X線：缺乏特異性。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【診斷】螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限。

第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【診斷】

磁共振成像（MRI）：對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。

第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【診斷】肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尸檢報告血栓第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【治療】2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療】適應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者[1]。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療】禁忌癥[2]

絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

【治療】⑵抗凝治療：

防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一溶栓成功后介入照片第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【治療】⑶手術(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【一般護理】1.休息與活動絕對臥床休息

PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療7~10d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險保護皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【一般護理】2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通氣。3、生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【一般護理】4、鎮(zhèn)靜止痛

肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【一般護理】5、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】

溶栓治療前護理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。

第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】治療中護理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

【溶栓治療的護理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理[4]第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡[5]。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【溶栓治療的護理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。溶栓后4~6小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【抗凝治療的護理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【抗凝治療的護理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據(jù)情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一【抗凝治療的護理】預(yù)防不良反應(yīng)

出血：應(yīng)教會患者掌握自我護理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。

皮膚壞死：見于大劑量使用華法