肺栓塞的診斷與治療新進(jìn)展

肺栓塞的診斷與治療新進(jìn)展第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二AHA大面積肺栓塞急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)至少15分鐘或需升壓藥物為維持，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動(dòng)過緩(心率＜40次/min伴有休克)等第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二次大面積肺栓塞PE不伴體循環(huán)低血壓，有右心室功能障礙或心肌損傷右心室功能不全至少包括以下一項(xiàng)：1.右心室擴(kuò)張（超聲心尖四腔示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值＞0.9

或右室收縮功能障礙;CT示右室與左室內(nèi)徑比值＞0.9

;心電圖新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低、T波倒置

2.N末端Pro-BNP＞500pg/ml

3.BNP＞90pg/ml心肌損傷具備以下至少一項(xiàng)肌鈣蛋白I升高（＞0.4ng/ml）肌鈣蛋白T升高（＞0.1ng/ml）

第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)：死亡率美國年發(fā)病63萬人，20萬人死亡，約70％未能及時(shí)確診，10％在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為30%。若及時(shí)診斷死亡率7％，否則遠(yuǎn)期死亡率為60％高危PE的短期死亡率＞20％，反復(fù)肺栓塞年死亡率高達(dá)45％第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二大面積肺栓塞死亡率ICOPER：

急性肺栓塞患者收縮壓＜90mmHg，90天內(nèi)死亡率高達(dá)：52.4%收縮壓正常的患者死亡率為：14.7%MAPPET：

急性肺栓塞住院患者死亡率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：8.1%心源性休克為：25%CPR：65%第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)因素原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：分別占20%及80%任何可以導(dǎo)致靜脈血、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素

長時(shí)間臥床肥胖下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡性腫瘤激素替代治療及服用避孕藥年齡:80歲以上人群的PE發(fā)病率是50歲以下人群的8倍PE的危險(xiǎn)因素同VTE,50%VTE伴有無癥狀PE,70%PE有VTE

第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性肺栓塞抗凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏……第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二吸煙高血壓或代謝綜合癥第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二我院190例患者的科室分布情況第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二臨床癥狀表現(xiàn)多樣(癥狀多少、輕重不一)，缺乏特異性突發(fā)呼吸困難（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）咯血（11%－30％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（78%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(23%)臨床體征第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)例數(shù)（n,%）突發(fā)呼吸困難

114（84.4）胸痛45（33.3）咯血

10（7.4）咳嗽60（44.4）心悸34（25.2）暈厥

17（12.6）發(fā)熱

17（12.6）腹痛

7（5.2）發(fā)紺

25（18.5）頸靜脈充盈86（70.1）

P2亢進(jìn)

25（18.5）肺部啰音

34（25.2）下肢水腫

43（31.9）血壓下降或休克

7（5.2）臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二血漿D-二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D排除價(jià)值胸部X線平片超聲心動(dòng)圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二伴有巨型T波肺栓塞第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二PE患者診療流程圖PE救治綠色通道包括院前120、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或中心醫(yī)院的急診內(nèi)科、CCU盡早再灌注治療:120院前溶栓患者

院前救治120救護(hù)車不能開展CTA

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診內(nèi)科能開展CTA三甲醫(yī)院急診內(nèi)科CTA室

CCU普通病房第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二診斷線索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動(dòng)后突然發(fā)病且呈進(jìn)行性加重者原因不明的暈厥，伴有嚴(yán)重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈順鐘向轉(zhuǎn)位，或右房右室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者；胸前導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置血?dú)夥治鲇械脱跹Y、低碳酸血癥者

超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者

不怕查不到，就怕沒想到!第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二aAtotalpointscoreforagivenpatientisobtainedbysummingthepatient’sageinyearsandthepointsforeachpredictorwhenpresent.Thescorecorrespondswiththefollowingriskclasses:65orless,classI;66to85,classII;86to105,classIII;106to125,classIV;andmorethan125,classV.PatientsinriskclassesIandIIaredefinedasbeingatlowrisk.bAtotalpointscoreforagivenpatientisobtainedbysummingthepoints.Thescorecorrespondswiththefollowingriskclasses:0,lowrisk;1ormore,highrisk.Emptycellsindicatethatthevariablewasnotincluded.cThevariableswerecombinedintoasinglecategoryofchroniccardiopulmonarydisease.ArchInternMed.2010;170(15):1383-1389第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二可疑非高危PE的診斷流程圖

第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二可疑高危PE的診斷流程圖

第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二臨床鑒別診斷肺動(dòng)脈高壓急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死嚴(yán)重肺部感染心肌?。ㄈ男裕┫瓪庑匦貎?nèi)癌癥肋骨骨折肋軟骨炎肌肉骨骼痛焦慮第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞的預(yù)警和現(xiàn)代診斷與治療定義流行病學(xué)特征發(fā)病因素與預(yù)警臨床表現(xiàn)快速診斷與鑒別診斷快速治療總結(jié)第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

治療原則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防靜脈血栓形成和反復(fù)栓塞第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二急性PE的治療呼吸循環(huán)支持治療若PaO2＜60mmHg，且心排量低時(shí)，應(yīng)面罩或無創(chuàng)呼吸機(jī)，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣，建議低潮氣量（6ml/kg）對(duì)低血壓或休克:使收縮壓維持>90mmHg血壓正常及心臟指數(shù)低的急性PE患者適當(dāng)擴(kuò)容可增加心臟指數(shù),大量擴(kuò)容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會(huì)導(dǎo)致右室功能進(jìn)一步降低第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：1.可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善；2.有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3.可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率急性PE的治療—溶栓第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二PE溶栓治療適應(yīng)癥(1)2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞這(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者(7)溶栓時(shí)間窗：６~14天，30天第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：

10天內(nèi)大手術(shù)史或不能壓迫的血管穿刺史

2月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)

10天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg）近期心肺復(fù)蘇血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重肝腎疾病出血性疾病

第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二具體溶栓方法溶栓藥物及用法rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h根據(jù)肺血管CTA酌情給予50～100mg持續(xù)靜滴2～8h，連續(xù)1～3天UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù)

靜滴12～24h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬IU，靜注30min，10萬IU/h持續(xù)

靜滴12～24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束期間監(jiān)測(cè)：CTA溶栓效果，出血，APTT急性PTE的治療—溶栓第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

常用溶栓藥物比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗半衰期(min)90min再通率(%)TIMIⅢ級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯-未知未知鏈激酶150萬單位,30～60min否有明顯-5032阿替普酶100mg，90min是無輕度3-5>8054瑞替普酶10MU×2靜推,每次>2min是無中度15>8060第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期切除后降低了肝細(xì)胞受體親和力，從而延長了半衰期（阿替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速，給藥更方便瑞通立與rt-PA的分子結(jié)構(gòu)對(duì)比第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二最新一代安全有效溶栓快速使用方便性價(jià)比高溶栓治療的首選用藥——艾通立第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二瑞通立的用法用量1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物

2）靜脈推注不少于2分鐘

3）30分鐘后重復(fù)給藥一次

4）注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢瑞通立給藥方法第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二急性PTE的治療—抗凝抗凝治療普通肝素用法：肝素7500～10000uiv，后1000～1500/hr，7-10d，APTT為正常對(duì)照1.5～2倍?；?0IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；依諾肝素：1mg/kgIV及IH，IH2次/日立邁青：1mg/kgIV及IH，IH2次/日使用肝素的時(shí)機(jī)：疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，應(yīng)與肝素共同使用華法令：2.5-5mg/d，長療程，保持INR2～3第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二MEDENOX研究顯示：依諾肝素40mg顯著降低內(nèi)科急重癥患者靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)