心衰基本課件

心衰20131編輯版ppt心衰現(xiàn)代基本理念心衰定義心衰機(jī)制心衰分類心衰診斷臨床評(píng)估（危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)定）兩大路徑優(yōu)化（診斷、治療）心衰綜合管理2編輯版ppt心衰新概念

心衰是臨床綜合征，而非單一疾病●臨床心衰表現(xiàn)●引致心衰的基本疾?。ü谛牟?、高血壓，心肌病、心肌炎、瓣膜?。窀鞣N并發(fā)癥或合并癥（糖尿病、房顫、室性心律失常、腎功能損害、貧血、慢阻肺、心理和精神障礙）●伴存多種危險(xiǎn)因素（高齡、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖、家族史）3編輯版ppt復(fù)雜臨床綜合征全身性、異質(zhì)性、進(jìn)展性、惡性

●可預(yù)防（早期干預(yù)）

●主要危險(xiǎn)因素：年齡，男性，高血壓，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，辦膜病，肥胖

●次要危險(xiǎn)因素：吸煙，血脂異常，睡眠呼吸障礙，蛋白尿，貧血，心率加快

●難治療：

有癥狀心衰5年存活率＜50%

住院心衰年死亡率30%—50%●心衰癥狀與左室功能：相關(guān)性不強(qiáng)●難預(yù)測(cè)：猝死、再入院4編輯版ppt心衰定義●各種心衰癥狀

●

液體貯留體征

●

靜息狀態(tài)心臟結(jié)構(gòu)功能異常客觀證據(jù)5編輯版ppt心衰癥狀及體征

典型癥狀●氣短●端坐呼吸●陣發(fā)性夜間呼吸困難●運(yùn)動(dòng)耐量減低●乏力、疲勞●踝部水腫

特異體征●頸動(dòng)脈壓升高●肝頸靜脈返流征●第三心音（奔馬律）●心尖搏動(dòng)移位●心臟雜音6編輯版ppt心衰分類

●新發(fā)心衰：首次發(fā)生急性或慢性心衰●短暫性心衰：反復(fù)或間歇發(fā)作●慢性心衰：持續(xù)發(fā)作（穩(wěn)定，惡化，失代償，終末期）7編輯版ppt心衰管理●心衰臨床評(píng)估●心衰藥物與非藥物治療●并發(fā)癥治療●進(jìn)展性心衰：多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)●出院管理●心衰整體治療：患者心衰教育，運(yùn)動(dòng)和康復(fù)，自我治療●長期干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素8編輯版ppt心衰發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活心肌急性損傷→心室重構(gòu)→心力衰竭9編輯版ppt慢性心衰的主要機(jī)制——心肌重構(gòu)10編輯版ppt11編輯版ppt心衰階段（或期）劃分概念12編輯版ppt慢性心衰階段劃分（心力衰竭的四個(gè)階段）

A：前心衰階段（preheartfailure）

B：前臨床階段（preclinicalheartfailure）

C：臨床階段

D：難治性心衰：需特殊干預(yù)治療提供從預(yù)防到治療的全面概念，以及不同階段的治療對(duì)策

13編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt

心衰治療策略積極促進(jìn)心臟重建和功能恢復(fù)綜合治療

RCT證實(shí)有效干預(yù)靶標(biāo)：心臟損傷和功能恢復(fù)心肌缺血存活心肌腎受損心電系統(tǒng)異常心瓣膜疾病16編輯版ppt心衰常規(guī)檢查（初始檢查）●

12導(dǎo)心電圖●

心臟超聲●

X線胸片●

BNP/NT-proBNP

（排除心衰切點(diǎn)，診斷心衰切點(diǎn)，灰區(qū)）●

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿液分析●

血生化●

甲狀腺功能17編輯版ppt心衰特殊檢查（選擇性患者）●心臟核磁共振，冠狀動(dòng)脈造影●核素心室造影，核素心肌灌注和代謝顯像●負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食道心臟超聲●血?dú)夥治觥襁\(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)●心肌活檢●基因檢測(cè)●右心導(dǎo)管18編輯版ppt心衰類型●收縮性心衰：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）

LVEF＜50%-45%●舒張性心衰：射血分?jǐn)?shù)保存的心衰（HFpEF）邊緣型HFpEF（LVEF40%-49%）改善型HFpEF（LVEF＞40%）19編輯版ppt心衰臨床評(píng)估●臨床狀況評(píng)估心臟病性質(zhì)及程度判斷心衰程度判斷液體貯留及嚴(yán)重程度判斷其他出院功能評(píng)價(jià)●治療評(píng)估治療效果評(píng)估疾病進(jìn)展評(píng)估預(yù)后評(píng)定20編輯版ppt舒張性心衰診斷●典型心衰和體征●

LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）左室大小正常●相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在：左房大、左室肥厚、舒張功能障礙證據(jù)●超聲心動(dòng)圖排除：心包病、心肌病，瓣膜病●其他需考慮因素：老年、高血壓、女性、糖尿病、房顫、肥胖、代謝綜合癥●

BNP/NP-proBNP：輕至中度升高或至少在灰區(qū)21編輯版ppt

發(fā)病機(jī)制：

●與HFREF顯著不同

●除RAS，交感過度興奮導(dǎo)致心肌重構(gòu)外可能存在其他發(fā)病機(jī)制22編輯版ppt

治療

缺乏經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)特異性方法,

多為經(jīng)驗(yàn)性治療：（利尿劑，控制房顫心室率，降壓改善心肌缺血，地高辛）

ACEI、ARB：無良好療效，RCT陰性，無改善預(yù)后證據(jù)。

23編輯版ppt

預(yù)后：相比HFREF：患病率，病死率，心衰再入院率無差異

MACE風(fēng)險(xiǎn)：更低年死亡率22%—32%

現(xiàn)有治療未增加更多生存獲益死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明24編輯版ppt慢性心衰藥物治療

●心衰優(yōu)化藥物治療（OMT）●治療性生活方式調(diào)整（TLC）●心衰基礎(chǔ)病，合并癥，并發(fā)癥：合理藥物治療

指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）25編輯版ppt藥物治療

可改善心衰預(yù)后的藥物：

●

ACEI（Ⅰ類、A級(jí)）

●

B受體阻滯劑（Ⅰ類、A級(jí)）

●醛固酮拮抗劑（Ⅰ類、A級(jí)）

●

ARB（Ⅰ類、A級(jí)）

●伊伐布雷定（Ⅱa類，B/C級(jí)）

26編輯版ppt可改善心衰癥狀且可長期應(yīng)用的藥物：

●地高辛（Ⅱa類，B/類）

●利尿劑

●神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

●其他藥物

27編輯版ppt優(yōu)化藥物治療

●

ACEI（ARB）+BB+MRA

盡早應(yīng)用：ACEI（ARB）+BB后，不論其療效，立即加用MRA

廣泛應(yīng)用：只要無禁忌癥（eGFR≤30ml/分血鉀≥5mmol/L），所有Ⅱ-Ⅳ級(jí)心功（LVEF≤35%）均可加用MRA，不需等待前兩者加量至目標(biāo)量或最大耐受量28編輯版ppt●襻利尿劑和呋塞米：有容量負(fù)荷者，最先使用，充分使用消除液體貯留，達(dá)到干重狀態(tài)●減慢心率：慢性心衰治療新靶標(biāo)

伊伐步雷定：已用ACEI（ARB）+BB+MRA：

HR≥70次/分

HR≥70次/分：不耐受BB29編輯版ppt有癥狀慢性心衰處理流程

（ESC2012）30編輯版ppt有癥狀慢性心衰處理流程

（AHA/ACCF2013）31編輯版ppt可能有害不予推薦的藥物●噻唑烷類降糖藥物●大多數(shù)CCB（氨苯地平，非洛地平除外）●非類固醇抗炎藥●

ACEI合用MRA：再加ARB32編輯版ppt因缺乏證據(jù)不予推薦的藥物●能量代謝藥物●腎素抑制劑●他汀●中藥●魚油●口服抗凝劑33編輯版ppt心衰合并房顫

房顫：30%合并心衰，隨訪10年30%新發(fā)心衰心衰：13—27%合并房顫，NYHAⅣ級(jí)50%

預(yù)后：不良（腦栓塞，血?jiǎng)恿W(xué)惡化，猝死

）治療：節(jié)律控制與心率控制優(yōu)劣尚無定論（節(jié)律控制無優(yōu)勢(shì)）34編輯版ppt心衰合并室性心律失?！裰卦谏嫌沃委煟║pstemtherapy）●尚未證實(shí)：長期使用AADS可改善心衰預(yù)后●無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常，不建議使用AADS（B-B除外）●陣發(fā)性室速：首選胺碘酮●應(yīng)避免使用Ⅰ類AAD（Ⅰc）●ICD：可用于心源性猝死一級(jí)、二級(jí)預(yù)防（HF患者SD＞50%）35編輯版ppt缺血性心衰●收縮性心衰：左室收縮功能減退

LVEF＜50-40-35%●冠心病多見

●

急性心梗：壞死心?。?0%或累及重要收縮部位●大范圍心肌頓抑●機(jī)械并發(fā)癥●心梗后（大面積或多次）：心室重構(gòu)，瓣膜返流

●長期嚴(yán)重心肌缺血：缺血性心肌病●促進(jìn)或加重因素：

高血壓，糖尿病，老年瓣膜病，腎功能不全，睡眠呼吸障礙

36編輯版ppt應(yīng)全面評(píng)估：

●致心衰原因中冠脈缺血所占比重●冠脈缺血導(dǎo)致心功能變化的階段（冬眠心肌，頓抑心肌等存活心肌）●血運(yùn)重建及其程度對(duì)心功能改善的作用37編輯版ppt

治療：●強(qiáng)調(diào)應(yīng)接受冠脈血運(yùn)重建術(shù)

CABG：左主干病變雙支，三支病變預(yù)期壽命＞1年

PCI：不宜行CABG者

CABG優(yōu)于PCI●無心絞痛或無存活心肌者：不應(yīng)做血運(yùn)重建術(shù)●

優(yōu)化、強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療38編輯版ppt辦膜性心臟病心衰●優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療，而非內(nèi)科保守治療●外科手術(shù)優(yōu)先推薦辦膜修補(bǔ)術(shù)，而非辦膜置換術(shù)●經(jīng)導(dǎo)管心瓣膜置入術(shù)（TAVI）39編輯版ppt心衰非藥物治療

●心臟再同步化治療（CRT）：竇性心律優(yōu)化藥物治療3-6月后，心功Ⅱ-Ⅳ級(jí)，

LVEF≤35%，

LBBB+QRS≥120ms，非LBBB+QRS≥150ms

預(yù)計(jì)生存期＞1年

●心臟再同步化除顫治療（CRT-D）40編輯版ppt

●心臟植入復(fù)律除顫器（ICD）可用于心衰猝死一級(jí)，二級(jí)預(yù)防癥狀性心衰（Ⅱ-Ⅲ級(jí)心功）

LVEF≤35%

惡性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

AMI后＞40天優(yōu)化藥物治療＞3月預(yù)計(jì)壽命＞1年41編輯版ppt●左室輔助裝置（LVAD）：心臟術(shù)后心功能不全，心臟移植前臨時(shí)支持，終末期心衰永久支持●機(jī)械通氣●血液超濾●免疫調(diào)節(jié)療法●細(xì)胞療法●心臟移植42編輯版ppt新型心衰治療裝置●

微型心室輔助裝置（MicroVAR）(synergy)

●為終末期心衰患者提供了血液動(dòng)力學(xué)長期獲益證據(jù)

●為延緩病情進(jìn)展?fàn)幦r(shí)間帶來了希望●

迷走神經(jīng)刺激裝置：調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)治療終末期心衰

●可恢復(fù)自主神經(jīng)平衡，減少猝死，改善左室功能

●心功Ⅲ級(jí)，未合并糖尿病有可能獲益43編輯版ppt限鈉限水●限鈉對(duì)Ⅲ-Ⅳ級(jí)心衰患者有助●急性心衰伴容量負(fù)荷過重者：限鈉＜2g/d●嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：液體攝入應(yīng)＜2L/d●輕/中度患者：常規(guī)限制液體無益44編輯版ppt難治性及終末期心衰治療

（經(jīng)優(yōu)化藥物治療合器械治療后）●如適合心臟移植：置入左室輔助裝置（LVAD）雙室輔助裝置（BiVAD）●關(guān)懷治療45編輯版ppt強(qiáng)調(diào)減少再入院的重要性●識(shí)別適宜接受GTMT的患者●改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭（HtoH）過渡期治療，控制基礎(chǔ)心血管病和合并癥●多學(xué)科聯(lián)合管理●密切隨訪：普通患者，重點(diǎn)患者電話隨訪、門診復(fù)診46編輯版ppt心衰管理誤區(qū)

不能正確解讀臨床試驗(yàn)證據(jù)基礎(chǔ)心臟病和心功能評(píng)估不足心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因認(rèn)為水腫即心衰，皆源自左室病變將哮喘或COPD誤認(rèn)為慢性心衰不了解超聲心動(dòng)圖檢查的臨床意義47編輯版ppt

癥狀緩解即停用利尿劑

B受體阻滯劑量不足不恰當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑對(duì)應(yīng)用CRT心存疑慮對(duì)鹽攝入量不加限制

不重視心理疏導(dǎo)

48編輯版ppt急性心力衰竭●

10%-15%為首發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性加重●

心血管病急重癥：死亡率高，住院3-9%，3年30%，

5年60%●

急性左心衰最常見，急性右心衰少見●

大多為收縮性心衰，也可能為舒張性心衰●

基礎(chǔ)心血管?。汗谛牟?，風(fēng)心病，高血壓病，心肌病，重癥心肌炎●

臨床存在問題：藥物研究進(jìn)展緩慢，缺乏有價(jià)值新藥缺乏大樣本臨床試驗(yàn)，未能提供有意義臨床證據(jù)、多屬經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏共識(shí)和規(guī)范49編輯版ppt急性心衰的病因、發(fā)病機(jī)制●急性左心衰：慢性心衰急性失代償急性心肌壞死和損傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征●急性右心衰右室梗死急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病50編輯版ppt急性心衰臨床分類●急性左心衰竭：慢性失代償，ACS，高血壓急癥，急性心瓣膜功能障礙，急性重癥心肌炎，嚴(yán)重心率失?！窦毙杂倚乃ソ撸骸穹切脑葱约毙孕乃ィ焊咝呐叛烤C合征，心腎綜合征，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，大塊肺栓塞51編輯版ppt急性心衰診斷●臨床評(píng)估基礎(chǔ)心血管病發(fā)生誘因病情嚴(yán)重程度分級(jí)

KILLIP法（急性心梗）

FORRESTER法（監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室）臨床程度分級(jí)法（門診、住院）

●相關(guān)檢查：無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（心電、胸片、超聲、血?dú)狻⒒?yàn)、心衰標(biāo)志物、心肌壞死標(biāo)志物）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

早期心衰急性肺水腫心源性休克52編輯版ppt急性心衰治療

●治療目標(biāo)：控制病因和誘因緩解嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)肺、腎、肝、腦降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后53編輯版ppt

●處理流程：

●初始治療：一般處理（體位，吸氧）藥物（襻利尿劑、嗎非、西地蘭、氨茶堿）

●進(jìn)一步治療：

SBP＞100mmHg：血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油硝普鈉）（滴定法）

SBP90—100mmHg：血管擴(kuò)張劑+多巴胺

SBP＜90mmHg：靜脈補(bǔ)液+多巴胺

●非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，機(jī)械通氣，血液凈化，左室機(jī)械輔助裝置，外科手術(shù)

●動(dòng)態(tài)評(píng)估：及時(shí)調(diào)整治療方案

54編輯版ppt急性右心衰處理●

右心室梗塞：擴(kuò)容治療（伴左室梗塞慎用）禁用利尿劑，嗎非，血管擴(kuò)張劑●急性大塊肺栓塞：止痛溶栓介入●右側(cè)心瓣膜?。豪騽┓涡牟∠嚓P(guān)治療肺動(dòng)脈高壓相關(guān)治療55編輯版ppt

急性心衰合并癥處理●

腎功能衰竭：早期識(shí)別及時(shí)處理相關(guān)疾病聯(lián)合，大劑量利尿劑血液透析注意藥物不良反映●肺部并發(fā)癥：血?dú)?，抗生素，機(jī)械通氣●心律失常：房顫，