維生素D的臨床應(yīng)用要點(diǎn)(潘建平金域公司)賀小路

目錄一、我國(guó)人群維生素D狀況二、維生素D的臨床應(yīng)用三、現(xiàn)有的維生素D膳食參考攝入量(DRIs)及問題2023/6/51潘建平文檔當(dāng)前第1頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

一、我國(guó)人群維生素D狀況維生素D營(yíng)養(yǎng)：

缺乏39.3%，不足32.4%，充足28.3%維生素D缺乏：北緯35度以北方地區(qū)（黃河以北)58.7%

北緯25-35度的中部地區(qū)（黃河與廣東之間）10.0%

北緯25度以南地區(qū)（廣東，海南）很少吳光馳.中國(guó)人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況.中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2010，1（1）:51-54.2023/6/52潘建平文檔當(dāng)前第2頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

孕婦與新生兒維生素D缺乏北方：冬季孕婦嚴(yán)重維生素D缺乏：42.6%-74.1%

新生兒維生素D缺乏：冬季為89.4%，夏季為43.8%

北方地區(qū)新生兒佝僂病16.4%，北京冬季7.9%

血清血清25-OHD3水平:

遼寧(冬)：孕母8.36ng/ml新生兒8.96ng/ml

北京(冬)：孕母9.33ng/ml新生兒9.14ng/ml

成都(春):孕母14.38ng/ml新生兒16.39ng/ml★

浙江(春):孕母10.40ng/ml新生兒9.92ng/ml※(全年)：孕母13.20ng/ml新生兒12.40ng/ml※吳光馳.中國(guó)人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況.中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2010，1（1）:51-54★王京,毛萌等.孕婦和新生兒維生素D缺乏.WordJpediatr.20106,(3):8,15※莊學(xué)玲,竺智偉.孕婦和新生兒維生素D水平及其相關(guān)因素的分析.中華兒科雜志，2012.50（7）：498-5032023/6/53潘建平文檔當(dāng)前第3頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)嬰幼兒及青少年維生素D缺乏嬰幼兒VD缺乏12.5%VD不足43.7%學(xué)前及青少年VD缺乏44.4%VD不足38.9%2023/6/54潘建平文檔當(dāng)前第4頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)緯度與兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)1，血清25OHD3水平ng/ml：年齡：0歲19.64;

1~5歲21.58~18.9。

0歲39.50；2~5歲27.8。季節(jié)：0~5歲春13.9；夏21.7；秋21.3；冬20.2。２，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況：缺乏：49.4%；不足：36.3%；適宜：14.3%.●380N22.0%;46.6%;31.4%.※

300N3，不同季節(jié)維生素D缺乏率：春:75.6%；夏:39.9%；秋:43.3%；冬:48.2%。

25.0%;

28.0%;

20.0%;15.0%.86.0%★

450N

●張會(huì)豐等，河北醫(yī)大二院，達(dá)能營(yíng)養(yǎng)第十四屆學(xué)術(shù)年會(huì)，2011.11.長(zhǎng)沙

※

ZhiweiZhu,ZhengyanZhaoetall，HighprevalenceofvitaminDdeficiencyamongchildrenaged1monthto16yearsinHangzhou,ChinaBMCPublicHealth2012,12:126★

曲建平，仰曙芬等，150名學(xué)齡前兒童佝僂病患病調(diào)查及X線與血25OHD3水平關(guān)系分析。中國(guó)兒童保健雜志，2011.19（8）：734-736.

2023/6/55潘建平文檔當(dāng)前第5頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

中老年人維生素D缺乏中老年人：維生素D缺乏者60.0%

維生素D不足者20.0%老年骨折病人：多為維生素D缺乏嚴(yán)重缺乏15.9%~28.3%吳光馳.中國(guó)人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況.中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2010，1（1）:51-542023/6/56潘建平文檔當(dāng)前第6頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)2012年11月25日，西安火車站，軍人送戰(zhàn)友專業(yè)2023/6/57潘建平文檔當(dāng)前第7頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)盛夏季節(jié)的兒童佝僂病

2010年08月01日西安市臨潼農(nóng)村2023/6/58潘建平文檔當(dāng)前第8頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)2023/6/59潘建平文檔當(dāng)前第9頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D缺乏人口全球10億人缺乏，相當(dāng)于每6名中有1名！中國(guó)三分之一缺乏！美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全美1-11歲兒童有650萬維生素D缺乏2023/6/510潘建平文檔當(dāng)前第10頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)3維生素D的需要量

2008年美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）的《防治骨質(zhì)疏松的臨床指南》中推薦：

＞50歲的對(duì)象，每天需要攝入維生素D800～1000IU。

此劑量方能使血清的25（OH）D達(dá)到成人的平均水平，即超過30ng/ml（30毫微克/毫升）(75nmol/L)。

2023/6/511潘建平文檔當(dāng)前第11頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)3維生素D的需要量

2008年11月,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)對(duì)2003年提出的“預(yù)防佝僂病及維生素D缺乏指南”進(jìn)行修訂,將開始補(bǔ)充維生素D的年齡提前,并將補(bǔ)充的年齡段延長(zhǎng)至青少年,預(yù)防的補(bǔ)充劑量也提高了1倍。

2023/6/512潘建平文檔當(dāng)前第12頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

4、維生素D的來源

富含維生素D的食物不多，除了母乳、蛋黃、動(dòng)物肝臟（如魚肝油）和富含脂肪的海魚（如三文魚）等外，其他食物含維生素D量極少，植物性食物幾乎不含維生素D。人體維生素D的需要量的80%～100%是由皮膚合成提供的[3]，但不是所有的紫外線都能使皮膚7-脫氫膽固醇合成為維生素D3，只有波長(zhǎng)290～315nm的紫外線B才能有效合成維生素D3。2023/6/513潘建平文檔當(dāng)前第13頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)食物中維生素D的含量

一些動(dòng)物性食品中維生素D的含量(IU·100g-1)食品含量食品含量黃油35沙丁魚1500干酪12小蝦150鱈魚85牛奶0.3～4奶油50人奶0～40蛋黃(每個(gè))25牛肝(生)9～40大比目魚44小牛肝(生)0～15鯡魚(罐頭)330豬肝(生)40鯖魚120雞肝(生)50～65鮭魚(罐頭)220～440羊肝(生)202023/6/514潘建平文檔當(dāng)前第14頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)5、維生素D容易缺乏原因

生長(zhǎng)過快需求量大，生長(zhǎng)過快導(dǎo)致相對(duì)不足缺乏戶外活動(dòng)缺乏陽光照射空氣污染陽光照射不足疾病及藥物影響慢性肝、腎病患者影響維生素D合成、代謝類固醇藥物膳食不合理攝入不足不合理的鈣磷濃度2023/6/515潘建平文檔當(dāng)前第15頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)6、維生素D缺乏的高危人群

現(xiàn)狀分析流行病學(xué)研究顯示，維生素D不足的發(fā)生率為30%～50%，全球近10億人維生素D缺乏或不足。自從血清25-(OH)D水平檢測(cè)用于判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況以來，新生兒、嬰幼兒、孕婦及乳母等均被發(fā)現(xiàn)是維生素D不足的高危人群。2023/6/516潘建平文檔當(dāng)前第16頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)缺乏人群兒童中老年人孕婦亞健康人群更年期女性肝、腎病患者2023/6/517潘建平文檔當(dāng)前第17頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

7、維生素D缺乏的危害

維生素D缺乏不僅導(dǎo)致鈣的吸收利用降低,出現(xiàn)佝僂病、骨軟化癥、骨量減少及骨質(zhì)疏松,而且可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂,長(zhǎng)期缺乏維生素D可能增加癌癥(如白血病、結(jié)腸癌、前列腺癌和乳腺癌等)、牛皮癬、糖尿病和自身免疫病(如多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2023/6/518潘建平文檔當(dāng)前第18頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)8、維生素D缺乏的主要危險(xiǎn)因素

老年、女性、高緯度、冬季、膚色深等；某些影響陽光照射的服裝和文化習(xí)俗；某些影響維生素D攝入的飲食習(xí)慣；是否服用維生素D強(qiáng)化食品或維生素D補(bǔ)充劑等。2023/6/519潘建平文檔當(dāng)前第19頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)二、維生素D的臨床應(yīng)用2023/6/520潘建平文檔當(dāng)前第20頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)孕婦與胎兒的維生素D營(yíng)養(yǎng)Hoogenboezen的調(diào)查表明：維生素D及代謝產(chǎn)物25(OH)D3、1,25(OH)2D3都能被動(dòng)或主動(dòng)地通過胎盤進(jìn)入胎體；

Ciements對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：給妊娠大鼠注入經(jīng)同位素標(biāo)記的VD，妊娠14天后這些VD大量分布在胎鼠的肌肉及脂肪組織中；2023/6/521潘建平文檔當(dāng)前第21頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)孕婦與胎兒的維生素D營(yíng)養(yǎng)Msllet對(duì)妊娠婦女作了兩種維生素D投與法的比較：

一組從妊娠第７個(gè)月開始，每日投藥1000Iu，另一組則在妊娠的第7個(gè)月一次性投入５mg(20萬Iu）；出生時(shí)評(píng)價(jià)母血與臍血中25(OH)D3的濃度，發(fā)現(xiàn)二者有良好的相關(guān)關(guān)系，且一次性投入５mg者組較每日投入1000Iu者更高，且對(duì)母親和及胎兒均無毒性作用。目前一些國(guó)家和地區(qū)已試行給第三孕期（后三個(gè)月）妊娠婦女大量維生素D以預(yù)防新生兒佝僂病，并已取得了良好的效果。2023/6/522潘建平文檔當(dāng)前第22頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)我們的研究數(shù)據(jù)（2012）

對(duì)孕母進(jìn)行維生素D干預(yù)，對(duì)其產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及其新生兒維生素D水平的影響。2023/6/523潘建平文檔當(dāng)前第23頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)研究對(duì)象從在西安市某醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦中，隨機(jī)抽取80例作為觀察對(duì)象，并隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各包括40例孕婦及其分娩的新生兒。干預(yù)組與對(duì)照組在年齡、采血時(shí)孕周、籍貫、居住地、文化程度、戶口類別、家庭月收入等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。干預(yù)組及對(duì)照組新生兒均為單胎，足月分娩，胎齡、體重、Apgar評(píng)分、分娩方式、體格檢查等方面差異均無顯著意義（P>0.05）。2023/6/524潘建平文檔當(dāng)前第24頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)研究方法干預(yù)組于孕36-38周一次性肌注維生素D330萬單位；對(duì)照組不進(jìn)行補(bǔ)充，隨訪至分娩；分別于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對(duì)母、嬰進(jìn)行血清血檢測(cè)及體格檢查，分析比較維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平。2023/6/525潘建平文檔當(dāng)前第25頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)干預(yù)組和對(duì)照組孕母及新生兒

血清25-（OH）D值（nmol/L）統(tǒng)計(jì)值干預(yù)前干預(yù)后產(chǎn)前孕母產(chǎn)時(shí)孕母產(chǎn)時(shí)新生兒干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組X±s19.79±1.3919.43±1.1133.01±1.9019.17±0.9227.98±1.8018.67±1.05t0.516.564.47P0.96<0.01<0.01

上表結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組孕母的血清25-（OH）D值無顯著性差異（P>0.05），干預(yù)組孕母產(chǎn)時(shí)及新生兒產(chǎn)時(shí)血清25-（OH）D與對(duì)照組兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。2023/6/526潘建平文檔當(dāng)前第26頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)干預(yù)組及對(duì)照組母嬰25-（OH）D水平2023/6/527潘建平文檔當(dāng)前第27頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)干預(yù)組和對(duì)照組孕母及其新生兒

血清25-（OH）D水平比較（%）2023/6/528潘建平文檔當(dāng)前第28頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)干預(yù)組和對(duì)照組孕母及其新生兒

維生素D缺乏程度比較（%）缺乏程度產(chǎn)前孕母產(chǎn)時(shí)孕母產(chǎn)時(shí)嬰兒干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組嚴(yán)重缺乏16.713.3010.03.3110.0缺乏63.366.616.780.036.770.0不足20.020.080.010.056.720.0充足003.303.30P0.834>0.050.000＜0.010.002＜0.01

上表可見，干預(yù)組和對(duì)照組血清維生素D缺乏水平比較：

產(chǎn)前孕婦無顯著性差別，說明兩組樣本具有可比性。

產(chǎn)時(shí)孕母有顯著性差別，提示肌注維生素D3干預(yù)有效，可提高孕婦的維生素D

營(yíng)養(yǎng)水平。

分娩時(shí)嬰兒有顯著性差別，說明對(duì)孕婦肌注維生素D3干預(yù)，對(duì)新生兒維生素D血清值升高有效。2023/6/529潘建平文檔當(dāng)前第29頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)干預(yù)組和對(duì)照組孕母及新生兒

血清25-（OH）D（nmol/L）相關(guān)性分析項(xiàng)目所有母嬰干預(yù)組母嬰對(duì)照組母嬰孕母嬰兒孕母嬰兒孕母嬰兒X±s19.79±1.3919.07±0.8233.01±1.9019.17±0.9219.43±1.1118.67±1.05r0.9600.8600.979P0.0000.0000.000結(jié)果顯示：三組母、嬰血清25-（OH）D水平均高度相關(guān)。2023/6/530潘建平文檔當(dāng)前第30頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D的臨床應(yīng)用建議1新生兒、嬰幼兒、孕婦、乳母補(bǔ)充維生素D。

2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：①新生兒需補(bǔ)充維生素D400IU/d，一直持續(xù)至兒童青少年階段；②任何母乳喂養(yǎng)的嬰兒，無論其是否輔助添加配方奶粉，均需補(bǔ)充維生素D400IU/d；③孕婦最后三個(gè)月每日至少補(bǔ)充維生素D400IU。2023/6/531潘建平文檔當(dāng)前第31頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

2權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的治療指南

2008年美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）的“骨質(zhì)疏松癥防治的臨床醫(yī)師指南”推薦：補(bǔ)充適宜量的鈣（至少1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d），并明確指出，Calcitriol（骨化三醇）(1，25(OH)2D)是未被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥治療的藥物。2023/6/532潘建平文檔當(dāng)前第32頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的治療指南2010年11月30日，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM)發(fā)布報(bào)告，將絕大多數(shù)美國(guó)人每日維生素D的推薦攝入量提高2倍（從1997年的200IU/d增加到600IU/d)；同時(shí)，發(fā)布了鈣的每日推薦攝入量（從1-3歲的700mg/d到51歲以上女性的1200mg/d）。該攝入量是專家評(píng)價(jià)了1000多篇研究和報(bào)道，并且聽取了來自科學(xué)家的證據(jù)，才得出的結(jié)論，其依據(jù)是“人體維持骨骼強(qiáng)健所需的維生素D水準(zhǔn)”。2023/6/533潘建平文檔當(dāng)前第33頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM)

2010年11月30日發(fā)布年齡（歲）鈣(mg)維生素D(IU)DRIULDRIUL0-6個(gè)月10006-12個(gè)月150060015001-3700250060025004-81000250060030009-1813003000600400019-5010002500600400051-70(男)10002000600400051-70(女）12002000600400071-1200200080040002023/6/534潘建平文檔當(dāng)前第34頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)2008年歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨病基金會(huì)的“歐洲絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷和處理指南”推薦：一般骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)補(bǔ)充鈣（至少1000mg/d）和維生素D（800IU/d）。并明確指出，補(bǔ)充Calcifriol（骨化三醇）可能引起高鈣血癥和高鈣尿癥發(fā)生，長(zhǎng)期高鈣血癥可能引起腎功能損害和腎結(jié)石發(fā)生，使用Calcitrol時(shí)應(yīng)避免或小心膳食鈣的補(bǔ)充。2023/6/535潘建平文檔當(dāng)前第35頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

3維生素D3優(yōu)于維生素D2

2008年Romagnoli等研究表明，不管是口服還是肌注，補(bǔ)充維生素D3提高的血清25-（OH）D水平幾乎等于補(bǔ)充2倍量的維生素D2提高的水平。

2006年Houghton和Vieth

指出，維生素D2不應(yīng)再被視為與維生素D3具有等同效用,因?yàn)榫S生素D2有非生理代謝和其半衰期較短，以及血漿中維生素D2代謝產(chǎn)物與維生素D結(jié)合蛋白所結(jié)合的量少的緣故。

2023/6/536潘建平文檔當(dāng)前第36頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)三、現(xiàn)有的維生素D

膳食參考攝入量(DRIs)及問題

1平均需要量（EAR）和推薦攝入量（RNI）

EAR和RNI是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中個(gè)體需要量的攝入水平。

EAR是滿足50％、而RNI是滿足97－98％個(gè)體。1997年以前很難肯定維生素D和健康的定量關(guān)系?，F(xiàn)在我們已能測(cè)量血清25(OH)D水平，可以確定維生素D的EAR和RNI（RNI＝EAR＋2SD）。

2023/6/537潘建平文檔當(dāng)前第37頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

1.1兒童

2006年Holick等報(bào)道兒童維生素D缺乏和佝僂病已成為中東、北非、亞洲部分地區(qū)、英國(guó)移民、荷蘭、丹麥、挪威、西班牙、澳大利亞、新西蘭和美國(guó)的少數(shù)群體的公共健康問題。目前加拿大和中國(guó)所有嬰兒和兒童維生素D的RNI為400IU/d，以防止維生素D缺乏。2023/6/538潘建平文檔當(dāng)前第38頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)年齡（歲）鈣(mg)維生素D(μg)AIULRNIUL0-300-10-0.5-400-10-1-600200010-4-800200010207-8002000102011-1000200052014-1000200052018-8002000520501020孕婦（早期）520孕婦（中晚期）、乳母10202023/6/539潘建平文檔當(dāng)前第39頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

1.2成年人

2007年Dawodu等報(bào)道在黎巴嫩、沙特阿拉伯、阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)（阿聯(lián)酋）、孟加拉國(guó)、日本和芬蘭高達(dá)26-84％的婦女的血清25-(OH)D水平<25nmol/L（10ng/ml）。近來許多研究證據(jù)顯示，除非經(jīng)常吃魚油和過度暴曬，目前建議的維生素D的RNI200IU/d其實(shí)不夠，需要提高到800IU/d。

2007年Holick等報(bào)道兒童與成年人每天服用維生素D3800IU以上，可以保證維生素D供給充足。2023/6/540潘建平文檔當(dāng)前第40頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

1.3老年人

2006年Viljakainen等對(duì)49例65－85歲老年婦女劑量-反應(yīng)研究后得出，老年人每日攝入量維生素D15μg（600IU

）可維持冬天血清25-(OH)D水平40-55nmol/L，但如要達(dá)到良好的水平（將血清25–（OH）D濃度由50提高至80nmol/L），則每天需要額外攝取維生素D約1700IU（42.5μg）。

2023/6/541潘建平文檔當(dāng)前第41頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

1.4懷孕和哺乳婦女

有18％的英國(guó)孕婦、25％阿聯(lián)酋孕婦、80％伊朗孕婦、42％印度北部孕婦、61％新西蘭孕婦和60-84％非西方荷蘭孕婦的血清25-(OH)D水平<25nmol/L，胎兒在宮內(nèi)就開始維生素D缺乏。許多國(guó)家，包括阿聯(lián)酋、伊朗、印度、英國(guó)、希臘和美國(guó)的最近研究顯示母親-嬰兒出生配對(duì)流行維生素D缺乏率很高。

孕婦不補(bǔ)充維生素D，8周后就變成維生素D缺乏，新生兒很快發(fā)生維生素D缺乏。每天攝入維生素D400IU只能適度提高血清25-(OH)D濃度約7-12nmol/L。

乳母補(bǔ)充維生素D400IU/d，其奶維生素D含量從25IU/L上升到78IU/L，因此，孕婦乳母至少應(yīng)補(bǔ)充維生素D400IU/d。2023/6/542潘建平文檔當(dāng)前第42頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)2可耐受最高攝入量（UL）

2.1美國(guó)和中國(guó)確定的維生素D

UL

1997年美國(guó)食品營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)（FNB）選擇1984年Narang等的研究結(jié)果，確定人的NOAEL和LOAEL分別為60mg(2400IU)和95mg(3800IU),取不確定系數(shù)UF為1.2,得到UL為50mg。

2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)認(rèn)為“由于過量攝入維生素D有潛在的毒性，目前普遍接受維生素D的每日攝入量不超過25mg（Vieth，1999年），建議我國(guó)的兒童和成人的UL為20mg/d”（800IU）。

無可見有害作用水平(noobservedadverseeffectlevel，NOAEL)最低可見有害作用水平(lowestobservedadverseeffectlevel，LOAEL)

2023/6/543潘建平文檔當(dāng)前第43頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

2.2美國(guó)營(yíng)養(yǎng)責(zé)任委員會(huì)(CRN)對(duì)維生素D攝入風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

2007年美國(guó)CRN對(duì)高劑量維生素D攝入的臨床研究分析，參考維生素D攝入過量的臨床研究不良反應(yīng)報(bào)告和維生素D敏感人群，對(duì)維生素D攝入風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，選擇2003年Heaney等報(bào)告的維生素D無可見有害作用水平（NOAEL）=250μg(10000IU)，確定UF=1，得到美國(guó)UL為250μg(10000IU)。

2023/6/544潘建平文檔當(dāng)前第44頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

2.3中國(guó)維生素DUL需要提高

近年來周建烈等建議：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)能否考慮修訂中國(guó)的維生素D的UL,由20μg（800IU)提高到50μg（2000IU)。其理由：①美國(guó)食品營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)(FNB)（1997年）和歐共體食品科學(xué)委員會(huì)(SCF)（2002年）的UL都為50μg；②美國(guó)營(yíng)養(yǎng)責(zé)任委員會(huì)(CRN)（2007年）的UL為250μg；③最近幾年大量臨床研究證明：攝入比以前更高劑量維生素D是安全有效的；④2000年中國(guó)制訂的UL依據(jù)有點(diǎn)過時(shí)，可以考慮修訂。

2023/6/545潘建平文檔當(dāng)前第45頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)“維生素D科學(xué)新認(rèn)識(shí)”論壇時(shí)間：2010年7月2日地點(diǎn)：北京首都大酒店主辦單位：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處核心內(nèi)容：維生素D的新功能；

DRI制定依據(jù)。2023/6/546潘建平文檔當(dāng)前第46頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)“維生素D科學(xué)新認(rèn)識(shí)”論壇

會(huì)議認(rèn)為：近10年來，對(duì)于維生素D功能方面的研究，取得了很多新的進(jìn)展和新的認(rèn)識(shí)。在維生素D與癌癥和心血管疾病的預(yù)防、維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)等方面取得了顯著成果。關(guān)于其需要量問題也被科學(xué)界高度關(guān)注，對(duì)我國(guó)居民RNI的修訂已成為中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)本屆理事會(huì)工作任務(wù)之一。大會(huì)上，楊曉光教授和蔭士安教授在報(bào)告中分別指出：我國(guó)大約90%的兒童維生素D介于不足、缺乏和嚴(yán)重缺乏之間；女性的維生素D缺乏也超過了90%。資料來源：國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處通訊總第33期（2010年7-12月）第5-6頁2023/6/547潘建平文檔當(dāng)前第47頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)1、鼓勵(lì)孕婦增加戶外活動(dòng)，適量補(bǔ)充維生素D以維持血清25-(OH)D>75nmol/L（30ng/ml）。

2、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并從嬰兒出生數(shù)天內(nèi)開始補(bǔ)充維生素D400IU/d（10微克/天）。母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素D的配方奶，如果配方奶攝入量不足可考慮補(bǔ)充維生素D400IU/d（10微克/天）。

3、早產(chǎn)、低出生體重、雙胎、多胎嬰兒，出生早期應(yīng)加大維生素D補(bǔ)充量，可給予維生素D800-1000IU/d（20-25微克/天）,3個(gè)月后改為400IU/d（10微克/天）?；蜻x擇特殊配方的早產(chǎn)兒配方奶，以及母乳強(qiáng)化劑等，詳見《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》（見中華兒科雜志2009年第47卷第508-510頁）。維生素D缺乏的預(yù)防

資料來源：中華兒科雜志2010年7月第48卷第7期2023/6/548潘建平文檔當(dāng)前第48頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

增加戶外活動(dòng)有利于皮膚合成維生素D，但考慮到紫外線對(duì)兒童皮膚的損傷，目前不建議6個(gè)月以下嬰兒在陽光下直曬。

兒童、青少年參加戶外活動(dòng)時(shí)也應(yīng)注意防曬。2023/6/549潘建平文檔當(dāng)前第49頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)預(yù)防1，孕婦經(jīng)常戶外，補(bǔ)充ＶD400~1000IU。2，嬰兒期母乳喂養(yǎng)，母乳不足改配方奶喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食。3，戶外活動(dòng)：滿6月后開始，逐漸增加到1~２小時(shí)，暴露頭面，手足。夏日在陰涼處。4，補(bǔ)充ＶD：嬰兒出生后開始至18歲每日400IU。嬰兒配方奶喂養(yǎng)1000毫升／日以上改為200IU。早產(chǎn)兒，雙胎兒，低體重兒每日800-1000IU，3月后改為400IU。5，補(bǔ)鈣：4個(gè)月以后嬰兒加輔食后可每日補(bǔ)鈣元素100mg。2023/6/550潘建平文檔當(dāng)前第50頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)孕婦及乳母補(bǔ)充VD的重要性孕婦VD缺乏：易先兆流產(chǎn)，剖腹產(chǎn)。胎兒腦、骨及免疫功能發(fā)育障礙；嬰兒易出現(xiàn)低體重，上呼吸道感染，哮喘，自身免疫疾病，Ⅱ型糖尿病，抑郁癥，精神分裂癥等。美國(guó)孕婦補(bǔ)充VD600IU/日，VD缺乏76%，新生嬰兒81%,

建議孕婦補(bǔ)充VD增加到1400IU~2000IU。（MF.Holick）乳母每日補(bǔ)充VD800IU,乳汁幾乎不含VD;補(bǔ)充4000IU至6000IU,乳汁含VD量能滿足嬰兒的需要。2023/6/551潘建平文檔當(dāng)前第51頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

維生素D預(yù)防劑量比較我國(guó)預(yù)防量:

生后15日起每日400IU。最高可耐受量:800IU。美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)2008年提出預(yù)防量：

母乳喂養(yǎng)嬰兒生后數(shù)日開始每日400IU直至青少年。配方奶喂養(yǎng)嬰兒奶量不足1000毫升者亦每日400IU。最高可耐受量：嬰兒1000IU，1歲至成人2000IU。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所2010年制定：兒童及成人每日600IU，70歲以上800IU。最高可耐受量：6~12月1500IU,1~3歲2500IU，

4~8歲3000IU，8歲以上4000IU。

*CarolLW,etal.PreventionofRicketsandVitaminDDeficiencyinInfants,Children,andAdolenscentsPediatricsVolume112,Number5,November2008*趙亞茹，馬學(xué)梅.2008《嬰幼兒及少年兒童維生素D缺乏和佝僂病的預(yù)防》解讀分析，中國(guó)實(shí)用兒科雜志2009；24（3）：174-176

營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2011,33（3），229~2332023/6/552潘建平文檔當(dāng)前第52頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D攝入推薦量

適宜量(AI)最高可耐受量(UL)0~1歲400~1000IU2000IU1~12歲1000~2000IU5000IU13歲~1500~2000IU10000IU肥胖以上劑量的3倍孕婦1400~2000IU10000IU乳母2000~4000IU10000IUMichaelF.Holick,TheVitaminDSolution2010,4第一版第219頁2023/6/553潘建平文檔當(dāng)前第53頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)老年人服維生素D后血清25-OHD3水平

檢測(cè)日期補(bǔ)充VD血清25-OHD3水平

2010.11.222800IU61天31.20ng/ml2011.2.22

153天30.00ng/ml2011.8.292600IU154天27.56ng/ml2011.11.113400IU35天

33.37ng/ml

2012.2.11

127天35.06ng/ml2012.5.21400IU62天

33.54ng/ml

2012.9.122400IU46天

36.40ng/ml

2013.1.15

204天

36.94ng/ml2013.4.11

296天

39.32ng/ml2023/6/554潘建平文檔當(dāng)前第54頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

維生素D預(yù)防效果（一）

孕后期補(bǔ)充VD3后25-OHD3水平服VD劑量20萬IU/月×3

40萬IU/月×3未服VD組

25-OHD3水平27.2ng/ml25.6ng/ml4.8ng/ml

嬰幼兒補(bǔ)充VD半年后25-OHD3水平服VD劑量400~800IU/日

10萬IU/月20萬IU/季未服VD組

25-OHD3水平33.1ng/ml48.4ng/ml67.3ng/ml14.4ng/ml

青春期兒童冬春肌注VD后25-OHD3水平肌注VD量30萬IU/季×2未用VD組

25-OHD3

33.3ng/ml14.3ng/ml

馬賢才,王秀菊,等，維生素D干預(yù)試驗(yàn)在防治佝僂病中的應(yīng)用研究第五屆全國(guó)佝僂病防治學(xué)術(shù)會(huì)議論文集大連2002年6月138-1402023/6/555潘建平文檔當(dāng)前第55頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

維生素D預(yù)防效果（二）VD2預(yù)防量預(yù)防方法觀察數(shù)發(fā)病數(shù)5萬IU/月出生15天-1歲1716（3.5%）10萬IU/月出生15天-1歲1153（2.6%）對(duì)照組未服預(yù)防藥6313（20.6%）每月一次服VD25萬IU—

相當(dāng)于每日服VD3555

IU

（三分之一）

每月一次服VD210萬IU

—相當(dāng)于每日服VD31111IU

（三分之一）曾對(duì)29例兒童進(jìn)行49次血生化檢查，143例兒童260次腕部X線檢查以確診有否診佝僂病

吳光馳,薛沁冰.佝僂病的預(yù)防措施探討中華兒科雜志1965：14（6）；441-4442023/6/556潘建平文檔當(dāng)前第56頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)VD攝入量與血清25(OH)D水平ng/ml

服VD（IU）

例新生兒3月嬰兒嬰兒＜30ng/ml

0~199188.62±1.8124.72±13.3561.1%200~399268.56±2.2044.95±15.1923.1%

400~800289.04±2.6953.59±13.977.2%＊

F值0.33022.667P值＞0.05＜0.001

＊服400~599IU組中25-OHD＜30ng/ml者：服400~599IU者10.0%，服600~800IU者未發(fā)現(xiàn)。2023/6/557潘建平文檔當(dāng)前第57頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)VD攝入量與血清25(OH)D水平

2023/6/558潘建平文檔當(dāng)前第58頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)WHO建議

小兒出生后2周-2周歲應(yīng)每日補(bǔ)充維生素D400-800Iu2023/6/559潘建平文檔當(dāng)前第59頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2008建議

小兒出生數(shù)天后即應(yīng)開始補(bǔ)充維生素D，每日400Iu，直至18周歲，除非每日配方奶>1000ml.2023/6/560潘建平文檔當(dāng)前第60頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)：

長(zhǎng)期大量服用維生素D時(shí)，應(yīng)注意過量而引起中毒的可能。成人每日服用維生素D5萬～15萬IU可發(fā)生中毒．兒童每日用維生素D2萬～5萬IU,連用數(shù)周或數(shù)月可發(fā)生中毒。由于個(gè)體差異,有的小兒少于上述劑量亦可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。2023/6/561潘建平文檔當(dāng)前第61頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)

血清25(OH)D：過量：

>250nmol/L（100ng/ml）。中毒：

>375nmol/L（150ng/ml）。資料來源：中華兒科雜志2010年7月第48卷第7期2023/6/562潘建平文檔當(dāng)前第62頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素Ｄ推薦量與中毒量VD推薦量—400IU。最高可耐受量—800～2000IU。VD中毒劑量：每日：1，生理需要量的100倍，即400×100＝4萬IU。

2，兒童2～5萬IU，為推薦量50-120倍。

3,成人5-15萬IU，為推薦量120-400倍?？偭浚?個(gè)月內(nèi)約300萬IU，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)120-240萬IU。敏感者：約30萬IU。注：VD3的毒性比VD2大10-20倍。2023/6/563潘建平文檔當(dāng)前第63頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

維生素D中毒的癥狀

主要為低熱、煩躁不安，食欲減低、惡心、嘔吐、便秘，口渴、無力，四肢疼痛、皮膚脫屑、多尿、內(nèi)臟鈣鹽沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能不全而致死。2023/6/564潘建平文檔當(dāng)前第64頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

以下情況易發(fā)生維生素D中毒：①對(duì)維生素D知識(shí)缺乏，誤認(rèn)為維生素D是營(yíng)養(yǎng)藥，多用無害；②維生素依賴性佝僂病，常需要超大劑量維生素D；③甲狀腺切除術(shù)誤傷甲狀旁腺而導(dǎo)致功能障礙。骨質(zhì)疏松而接受大劑量維生素D治療者；④皮膚病患者短期內(nèi)大量使用維生素D。2023/6/565潘建平文檔當(dāng)前第65頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

3．維生素D中毒處理①立刻停用維生素D制劑。避免日照，限制鈣鹽攝入，加速鈣鹽排泄，可用速尿靜脈注射．必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用；②口服氧氧化鋁或潑尼松每日1.0～2.0mg/kg，連服7—10天，然后逐漸減量（腎上腺皮質(zhì)激素與維生素D有拮抗作用，可抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收，降低血鈣）。③也可試用合成降鈣素．首次40IU，以后每日50IU，肌內(nèi)注射；④靜脈注射依地酸鈉，增加鈣排泄。2023/6/566潘建平文檔當(dāng)前第66頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

同時(shí)可使用利尿劑、大量飲水或輸入1/2張5％葡萄糖生理鹽水促進(jìn)尿鈣排出。此外．需注意水、電解質(zhì)平衡。維生素D中毒所引起的骨骼改變，于治療后3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)，但腎功能的恢復(fù)則需1～2年。如有智能障礙者多呈不可逆改變。2023/6/567潘建平文檔當(dāng)前第67頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)主席GreenFR醫(yī)學(xué)博士談到：“我們推薦加倍攝入維生素D，是因?yàn)橛行碌呐R床證據(jù)表明這將可能為嬰兒帶來終生的健康益處。額外補(bǔ)充維生素D很重要，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)兒童通過膳食本身將無法獲得足夠的維生素D”。我們呼吁：產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)護(hù)工作者要重視孕婦、乳母和新生兒的維生素D額外補(bǔ)充。

2023/6/568潘建平文檔當(dāng)前第68頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

維生素D新概念對(duì)我們的啟示

中國(guó)人群維生素D不足也可能普遍存在，大量看上去正常的人群需要補(bǔ)充，特別是高危人群包括新生兒、嬰幼兒、孕婦乳母、老年人、住院病人、北方地區(qū)人群等更需要補(bǔ)充。各科臨床醫(yī)師在治療疾病時(shí)應(yīng)該經(jīng)常關(guān)注是否有維生素D不足或缺乏的問題，測(cè)定其血清25-(OH)D水平，給于維生素D補(bǔ)充。2023/6/569潘建平文檔當(dāng)前第69頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)維生素D檢測(cè)對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義婦產(chǎn)科母親孕期預(yù)防產(chǎn)后一個(gè)月左右復(fù)查兒科鑒別維生素D缺乏性佝僂病與其他相關(guān)疾病根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定治療方案及觀察療效骨科骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測(cè)風(fēng)濕科糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)2023/6/570潘建平文檔當(dāng)前第70頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)檢測(cè)周期建議LC-MS/MS檢測(cè)25-OHD2和25-OHD3水平無需服藥，保持鍛煉和多曬太陽按醫(yī)囑口服或注射VD制劑，補(bǔ)充鈣劑、微量元素立即停用VD制劑或鈣劑，按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療正常不足缺乏過量中毒采集靜脈血1mL8周后重新檢測(cè)一次，確認(rèn)VD水平是否達(dá)到正常值2023/6/571潘建平文檔當(dāng)前第71頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)結(jié)果解讀

2023/6/572潘建平文檔當(dāng)前第72頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)附：

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)

維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的

臨床實(shí)踐指南全文在線發(fā)表于2011年6月6日《臨床內(nèi)分泌學(xué)與新陳代謝雜志》（JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism）2023/6/573潘建平文檔當(dāng)前第73頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

指南認(rèn)為，外周血血清25-羥維生素D水平低于20ng/ml者應(yīng)被診斷為維生素D缺乏。2023/6/574潘建平文檔當(dāng)前第74頁\共有85頁\編于星期四\21點(diǎn)

指南專家組認(rèn)為，在所有年齡組人群中維生素D缺乏均非常普遍，同時(shí)僅有少量食物含有維生素D。因此專家組指出，應(yīng)當(dāng)以推薦日攝取量、以及可耐受上限量，并依據(jù)年齡和臨床實(shí)