急性肺血栓栓塞的救治課件

急性肺血栓栓塞的救治46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。(pulmonarythromboembolismPTE)北京安貞醫(yī)院呼吸內(nèi)科梁瑛急性肺血栓栓塞的救治?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（PTE）——內(nèi)科急癥?發(fā)病率高：PTE發(fā)生率5-14%(國(guó)外尸解資料)DVT發(fā)生率1‰(西方國(guó)家)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象和醫(yī)德關(guān)系的。不同于其他專業(yè)課程，其教學(xué)內(nèi)容彈性較大。在多年的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，我認(rèn)為傳統(tǒng)的一些教學(xué)方式起不到真正的教育目的，應(yīng)轉(zhuǎn)觀念，根據(jù)本學(xué)科的特點(diǎn)，將學(xué)生有效地融入設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中去，親身感受，切身體會(huì)，才能將課本中教條的理論化為內(nèi)心的信念，將來(lái)在實(shí)際工作中才能正確地指導(dǎo)自己的行為。因此，在教學(xué)過(guò)程中，我嘗試著采用不同章節(jié)不同的講課方式收到了良好的效果。一、提問(wèn)式教學(xué)提問(wèn)式教學(xué)是根據(jù)本章講授的內(nèi)容組織學(xué)生討論，激活學(xué)生的曲異思維和批判性思維，最后達(dá)到澄清事實(shí)，解決問(wèn)題的一種教學(xué)過(guò)程。教師在教學(xué)過(guò)程中，提問(wèn)要圍繞教材設(shè)計(jì)，在教學(xué)過(guò)程中組織運(yùn)用。例如：在講授醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)這一章節(jié)時(shí)，首先設(shè)計(jì)好該怎樣提問(wèn)？問(wèn)題過(guò)于簡(jiǎn)單，達(dá)不到啟發(fā)的目的；問(wèn)題太難，學(xué)生無(wú)從下手。其次讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程學(xué)會(huì)思考、學(xué)會(huì)分析、學(xué)會(huì)表達(dá)，有效地開(kāi)拓學(xué)生的思維。因此，我會(huì)對(duì)學(xué)生說(shuō)：大家是未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員，在給患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，需要法律賦予什么權(quán)利保護(hù)我們的醫(yī)療行為？這個(gè)問(wèn)題讓學(xué)生有了充分的思考空間，把自己先想像成醫(yī)務(wù)人員，然后醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)對(duì)患者提供什么醫(yī)療服務(wù)？會(huì)有什么行為。教室里先是寂靜無(wú)聲，然后陸續(xù)地有人在小聲說(shuō)，十幾分鐘后，學(xué)生爭(zhēng)先恐后給出答案：在給患者檢查身體時(shí)，有檢查的權(quán)利；保護(hù)自身生命健康的權(quán)利；有限制患者活動(dòng)的權(quán)利……在眾多的答案中，老師要學(xué)會(huì)歸類，屬于法律權(quán)利的劃為一類，道德權(quán)利的劃為一類，不屬于權(quán)利問(wèn)題的說(shuō)明為什么。由于學(xué)生心中有了自己的想法，老師在進(jìn)行講解時(shí)，學(xué)生的注意力非常集中，印象自然深刻。二、案例分析式教學(xué)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科中有一些特定規(guī)范具體的行為要求，但在實(shí)踐中如何運(yùn)用則是一個(gè)很不確定的問(wèn)題，借助案例可以理論聯(lián)系實(shí)際地幫助學(xué)員深刻地理解倫理學(xué)的規(guī)則。例如：患者，男，28歲，技術(shù)員。在某廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎，他要求醫(yī)護(hù)人員不要將診斷結(jié)果告訴別人。因?yàn)樗赂綦x治療后被同事疏遠(yuǎn)和歧視，更擔(dān)心相識(shí)不久的女朋友因此而與他中斷戀愛(ài)關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員答應(yīng)患者暫不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)。該醫(yī)護(hù)人員的做法正確嗎？圍繞該案例可提出3個(gè)倫理問(wèn)題：①患者有無(wú)要求保密的權(quán)利？②醫(yī)生和護(hù)士是否應(yīng)該履行為患者保密的義務(wù)？③醫(yī)護(hù)人員如何做好解釋說(shuō)明工作？通過(guò)借助案例討論分析，加深對(duì)社會(huì)主義醫(yī)德原則問(wèn)題的理解。在嘗試這種教學(xué)方式的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)這種模式一方面可以增強(qiáng)課堂的趣味性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，另一方面可以幫助學(xué)生理解課本中較為復(fù)雜的原理。同時(shí)，將學(xué)生主動(dòng)探究與之相結(jié)合，講述案例之后啟發(fā)學(xué)生總結(jié)，主動(dòng)去尋找故事中的哲學(xué)道理最后下結(jié)論。三、課堂討論式教學(xué)課堂討論式教學(xué)的關(guān)鍵就是討論議題的科學(xué)性。討論的題目不同于一般的問(wèn)答題，它需要我們?cè)谘芯繉W(xué)生道德認(rèn)識(shí)水平、生活水平，研究教學(xué)的需要和教材的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)。討論題目不僅要使大多數(shù)學(xué)生都能夠理解和接受，還要有話說(shuō)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中有很多值得討論的問(wèn)題，其中“安樂(lè)死”就是一個(gè)很好的討論話題。一聽(tīng)到“安樂(lè)死”三個(gè)字，學(xué)生的興趣大增，我讓他們前后桌4人一組進(jìn)行討論，很快學(xué)生的討論熱情就被激發(fā)了，一個(gè)個(gè)爭(zhēng)得面紅耳赤。在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，我打斷了討論，讓學(xué)生舉手發(fā)言，一般情況，高等職業(yè)學(xué)校的學(xué)生上課沒(méi)有舉手的習(xí)慣，但在討論課的課堂上，都把手舉得高高的，想把自己的觀點(diǎn)說(shuō)出來(lái)，讓老師做出判斷。其實(shí)，象這樣的問(wèn)題，老師就是一名引導(dǎo)員，幫助學(xué)生分析“安樂(lè)死”適用范圍，然后再將世界上第一個(gè)將“安樂(lè)死”合法化的國(guó)家荷蘭實(shí)施“安樂(lè)死”后所引發(fā)的問(wèn)題和現(xiàn)象，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，明確告知在我國(guó)由于沒(méi)有相關(guān)的法律規(guī)定，千萬(wàn)不要貿(mào)然行事。四、情景再現(xiàn)式教學(xué)在教學(xué)過(guò)程中，教師有時(shí)是導(dǎo)演，學(xué)生是演員，嘗試讓學(xué)生扮演不同的角色，來(lái)領(lǐng)悟醫(yī)務(wù)人員的“救死扶傷，防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，全心全意地為人民服務(wù)”的基本原則。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)“救死扶傷”的含義理解深刻，并于實(shí)踐中努力為之，但對(duì)“救死扶傷”的性質(zhì)定位在領(lǐng)會(huì)上有所偏倚。在長(zhǎng)期的臨床教育中，廣大醫(yī)務(wù)人員只懂得“救死扶傷”、服務(wù)患者“是醫(yī)務(wù)人員的高尚醫(yī)德所在，其實(shí)，它更多時(shí)醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù)和職業(yè)的本質(zhì)要求。經(jīng)仔細(xì)深入地調(diào)查研究，實(shí)踐中發(fā)生的醫(yī)療，真正由于患者不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，或出于其他不良動(dòng)機(jī)，借口醫(yī)療事故而挑起糾紛的是極少數(shù)。絕大多數(shù)是因部分醫(yī)護(hù)人員服務(wù)觀念差、態(tài)度冷淡，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，從而引起沖突。在講授這一章節(jié)時(shí)，我選定了一個(gè)簡(jiǎn)單的案例，當(dāng)患者躺在醫(yī)院出現(xiàn)危急情況，家屬非常著急，接二連三地求醫(yī)生快去看看，醫(yī)生卻說(shuō)“沒(méi)事，沒(méi)事”，結(jié)果卻因醫(yī)生的晚到患者死了。把這一情節(jié)改寫成小劇本，設(shè)定特定的場(chǎng)景，讓學(xué)生來(lái)扮演醫(yī)生、患者、患者家屬。讓他們?nèi)ンw會(huì)患者焦慮的心情；體會(huì)醫(yī)生對(duì)患者表現(xiàn)出來(lái)的不耐煩甚至出言不遜、惡語(yǔ)傷人，這樣換位思考讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的重要性，設(shè)身處地地為患者著想，讓學(xué)生親身感受社會(huì)主義醫(yī)德基本原則的內(nèi)涵。經(jīng)過(guò)兩年來(lái)的不斷探討及對(duì)學(xué)生課后的反饋，上述四種教學(xué)方式已經(jīng)被學(xué)生和老師們認(rèn)同。一些實(shí)習(xí)生和部分參加工作返校的學(xué)生，談起那時(shí)上倫理課時(shí)的場(chǎng)景還記憶猶新。信息技術(shù)與課程整合教學(xué)作為當(dāng)前基礎(chǔ)教育改革的新熱點(diǎn),信息技術(shù)與課程的整合促進(jìn)教學(xué)方式、學(xué)習(xí)模式和師生互動(dòng)的變革,為培養(yǎng)創(chuàng)新型人才,提高教師素質(zhì)和技能,提供有利條件?；趯?duì)理論的分析、實(shí)踐的思考,結(jié)合本人在農(nóng)村中小學(xué)所進(jìn)行的信息技術(shù)與課程整合的調(diào)研,得出以下看法,提出來(lái)與從事信息技術(shù)教育教學(xué)的教師共同探討,以促進(jìn)農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教學(xué)的提高。一、當(dāng)前信息技術(shù)與課程整合現(xiàn)狀從2004年我縣確定為信息技術(shù)實(shí)驗(yàn)區(qū)開(kāi)始,我對(duì)全縣的多所學(xué)校進(jìn)行了信息技術(shù)教學(xué)和信息技術(shù)在各學(xué)科教學(xué)整合運(yùn)用做了調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn):中學(xué)開(kāi)設(shè)的信息技術(shù)課程基本上是《信息技術(shù)基礎(chǔ)》,開(kāi)設(shè)時(shí)間為2年,一周學(xué)時(shí)為2節(jié)課,一所學(xué)校約有2個(gè)信息技術(shù)教師(大部分不是電腦專業(yè)),講課模式基本上是講授加一些演示。其他學(xué)科教師一般授課時(shí)應(yīng)用多媒體技術(shù)較少,少部分初中教師、部分高中教師在公開(kāi)課中有運(yùn)用到多媒體信息技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。我們知道,傳統(tǒng)教學(xué)是封閉式的、以知識(shí)為中心的教學(xué),所有的教學(xué)都把學(xué)生封閉在教材或教學(xué)大綱內(nèi)。整個(gè)教學(xué)都在以“知識(shí)為中心”的指導(dǎo)下進(jìn)行,學(xué)生是被動(dòng)的、知識(shí)灌輸?shù)膶?duì)象。信息技術(shù)的引入只是在幫助教師減輕教學(xué)工作量方面取得了一些進(jìn)步,而對(duì)學(xué)生思維和能力的發(fā)展并沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,信息技術(shù)只是作為演示工具,或者可以叫做電子板書。有的學(xué)校甚至連這種水平都達(dá)不到。其原因一方面是中小學(xué)教師長(zhǎng)期處于應(yīng)試教育的籠罩之下無(wú)法擺脫;另一方面是以計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)為代表的現(xiàn)代信息技術(shù)設(shè)備在中小學(xué)中裝備較少,應(yīng)用也較少,許多教師對(duì)各種操作系統(tǒng)、應(yīng)用軟件、網(wǎng)絡(luò)資源、網(wǎng)絡(luò)工具等知道得太少,以至于信息技術(shù)的整合就更加有限了。二、明確當(dāng)前信息技術(shù)與課程整合中存在的幾個(gè)問(wèn)題1.明確開(kāi)設(shè)信息技術(shù)與課程整合的目的和整合的方向?qū)嵤┱n程整合的目的是什么?先來(lái)了解一下教學(xué)改革的歷史和現(xiàn)狀。幾十年來(lái),各級(jí)各類學(xué)校都進(jìn)行了大量的改革探索,教師們付出了艱辛的努力,也取得了不小的成績(jī)。然而,這些改革實(shí)驗(yàn)往往都只停留在內(nèi)容、手段、方法的層面,而沒(méi)有或者很少涉及到教學(xué)結(jié)構(gòu)的改革。教學(xué)手段的改革主要體現(xiàn)在現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)施上,很多學(xué)校都配置了語(yǔ)音室、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教室、多媒體電視系統(tǒng)、多媒體電教室等等,這些教學(xué)設(shè)施的更新使教學(xué)環(huán)境有了很大的改善,這是值得肯定的。教學(xué)方法的改革那就更多了,每個(gè)學(xué)科都在進(jìn)行探索,從內(nèi)容、手段、方法這三個(gè)方面來(lái)看,都進(jìn)行了不同程度的改革。但是我覺(jué)得忽略了另一個(gè)非常重要的問(wèn)題,就是教學(xué)結(jié)構(gòu)的改革。不是說(shuō)內(nèi)容、手段、方法的改革不重要,但是我認(rèn)為應(yīng)該在教學(xué)結(jié)構(gòu)改變的前提下來(lái)進(jìn)行內(nèi)容、手段與方法的整體改革,才能真正取得實(shí)際效果。我們的傳統(tǒng)教學(xué)一直以來(lái)只有老師、學(xué)生和教材三要素。在現(xiàn)代化的教學(xué)系統(tǒng)中,多了一個(gè)要素――“教學(xué)媒體”。這4個(gè)要素不是孤立地、簡(jiǎn)單地組合在一起,而是相互聯(lián)系、相互作用的有機(jī)整體。而教學(xué)系統(tǒng)4個(gè)要素相互聯(lián)系、相互作用的具體體現(xiàn)就是教學(xué)結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)構(gòu)是以老師為中心的。在這種結(jié)構(gòu)下,教學(xué)系統(tǒng)中4個(gè)要素的關(guān)系是:教師是施教者,是教學(xué)過(guò)程的主導(dǎo),教師通過(guò)口授、板書把知識(shí)傳遞給學(xué)生;打個(gè)比方,傳統(tǒng)教學(xué)模式是模擬電視,教師是電視臺(tái),學(xué)生是用戶,電視臺(tái)播放什么內(nèi)容,用戶就只能接收什么內(nèi)容。我們要進(jìn)行的改革是改模擬電視為IPTV,用戶端和電視臺(tái)服務(wù)器是互動(dòng)的,有選擇的。實(shí)施信息技術(shù)與課程整合正是為了有效地改變傳統(tǒng)的教學(xué)結(jié)構(gòu),即徹底改變教學(xué)系統(tǒng)中的4個(gè)要素。信息技術(shù)與課程整合是培養(yǎng)創(chuàng)新人才的有效途徑。不可否認(rèn),在對(duì)前人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的繼承、掌握方面,傳統(tǒng)教育具有自己的優(yōu)勢(shì),這方面的成績(jī)也是顯著的。但是也要看到傳統(tǒng)教育的不足:多年來(lái)我們培養(yǎng)出的大多是知識(shí)應(yīng)用型人才,而比較缺乏創(chuàng)新型人才。從近年來(lái)大學(xué)生就業(yè)難這個(gè)問(wèn)題也能看出來(lái),特別是剛畢業(yè)的大學(xué)生,不能適應(yīng)企業(yè)的用人需求。信息技術(shù)與課程整合強(qiáng)調(diào)要把信息技術(shù)作為促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的認(rèn)知工具,利用互聯(lián)網(wǎng)讓學(xué)生享受自主探索、多重交互、合作學(xué)習(xí)、資源共享等學(xué)習(xí)環(huán)境,把學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性充分調(diào)動(dòng)起來(lái),使學(xué)生的創(chuàng)新思維與實(shí)踐能力在整合過(guò)程中得到有效的鍛煉,這正是創(chuàng)新人才培養(yǎng)所需要的。由此可見(jiàn),信息技術(shù)與課程整合是改變傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)構(gòu)、實(shí)施創(chuàng)新人才培養(yǎng)的一條有效途徑,也是目前國(guó)際上教育改革的趨勢(shì)與潮流。信息技術(shù)與課程整合要實(shí)現(xiàn)3個(gè)目標(biāo):一是繼續(xù)提高學(xué)生的信息技術(shù)水平,讓學(xué)生學(xué)會(huì)利用互聯(lián)網(wǎng)搜索自己需要的內(nèi)容。二是利用多媒體技術(shù)優(yōu)化教學(xué)的互動(dòng)。三是使學(xué)生準(zhǔn)確理解信息技術(shù)工具的作用、對(duì)學(xué)習(xí)和生活的輔助作用和支持作用。課程整合將信息技術(shù)看作是各類學(xué)習(xí)的一個(gè)有機(jī)組成部分,它要在已有課程的學(xué)習(xí)活動(dòng)中有機(jī)結(jié)合使用信息技術(shù),以便更好地完成課程目標(biāo)。教師要根據(jù)學(xué)科特點(diǎn),了解信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足,更好地利用信息技術(shù)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō),信息技術(shù)則是一種終身受用的學(xué)習(xí)知識(shí)和提高技能的認(rèn)知工具。2.把握教師在信息技術(shù)與課程整合中的作用教師在信息技術(shù)與課程的整合中起著引導(dǎo)者的作用,因此對(duì)教師提出了更高的要求。教師要具備運(yùn)用信息技術(shù)的能力,把握好在課程的整合中自身角色的轉(zhuǎn)變,加強(qiáng)教師自身信息的獲取與加工能力、協(xié)作能力、應(yīng)用于課程教學(xué)的能力。3.信息技術(shù)與課程整合的層次根據(jù)信息技術(shù)與課程整合的不同程度和深度,可以將整合的進(jìn)程分為三個(gè)階段:封閉式的、以知識(shí)為中心的課程整合階段;開(kāi)放式的、以資源為中心的課程整合階段;全方位的課程整合階段。三、信息技術(shù)與課程整合的條件1.整合的前提條件――樹(shù)立新的課程理念樹(shù)立新的教育理念,以先進(jìn)的教育教學(xué)理論為指導(dǎo)。不能單純地只是把現(xiàn)代化教學(xué)手段引入教學(xué),關(guān)鍵是要有現(xiàn)代教育理念的指導(dǎo)。信息技術(shù)絕不是解決教育難題、攻破教學(xué)難關(guān)的萬(wàn)能工具,教師首先要轉(zhuǎn)變觀念,樹(shù)立現(xiàn)代教育理念。具體說(shuō)要做到兩個(gè)改變:一是改變舊有的教材觀:要根據(jù)當(dāng)前信息技術(shù)的發(fā)展和信息技術(shù)課程的目標(biāo)以及學(xué)生的特點(diǎn),結(jié)合學(xué)科的知識(shí),設(shè)置相關(guān)的課題內(nèi)容,并且按照課題難度的大小安排學(xué)習(xí)順序和課時(shí)。二是改變教學(xué)觀念:相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式,無(wú)論是教師的教還是學(xué)生的學(xué)都發(fā)生了很大改變,教師成了學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者、促進(jìn)者。2.整合的基本條件――必要的硬件投入從某種意義上說(shuō),硬件水平只是一個(gè)投入問(wèn)題,但沒(méi)有硬件,整合只能是“紙上談兵”。我縣從2002年起,為每所中學(xué)、中心校建立了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)教室和多媒體教室,為教師配備了一定數(shù)量的辦公電腦,并連接上了教育網(wǎng),硬件建設(shè)基本到位。3.整合的重要條件――豐富的教學(xué)資源農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)與課程資源不足,是目前困擾農(nóng)村中小學(xué)課程整合的因素。沒(méi)有豐富的信息資源就談不上學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、自主發(fā)現(xiàn)和自主探索,更談不上創(chuàng)新人才的培養(yǎng),因此資源庫(kù)的建設(shè)是重要的和緊迫的。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的使用能使學(xué)生突破時(shí)空的限制,實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)。但是由于資金投入的不足,沒(méi)有大量的本地資源,而互聯(lián)網(wǎng)上大多數(shù)優(yōu)秀資源庫(kù)、全國(guó)大多數(shù)名校課程資源等都要收費(fèi),不能免費(fèi)獲取。為了解決好整合中的資源問(wèn)題,從2003年起,我們已著手資源庫(kù)的建設(shè)。課件制作主要有以下渠道:第一是教師制作課件。老師平時(shí)制作的素材、課件都上傳到學(xué)校資源庫(kù),供大家共享;目前,我縣擁有的課件、素材基本上已涵蓋了中小學(xué)教材的全部教學(xué)內(nèi)容。第二是網(wǎng)上“拿來(lái)”。在互聯(lián)網(wǎng)里有大量的免費(fèi)資源,只要教師搜集、整理經(jīng)過(guò)加工,就可以成為符合使用的課件。第三是購(gòu)買一些資源庫(kù)。利用這些渠道建設(shè)起來(lái)的資源庫(kù)的質(zhì)和量都是很高的,并在不斷修改、更新、交流、共享。老師使用起來(lái)感到方便、實(shí)用、快捷,運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)的熱情、興趣、積極性都會(huì)得到提升。因此,資源豐富是“信息技術(shù)與學(xué)科課程整合”的重要條件。4.整合的必要條件――現(xiàn)代教育技術(shù)技能,強(qiáng)大的教師隊(duì)伍教師是“整合”進(jìn)程的掌控者,只有具備高超的信息技術(shù)水平,對(duì)教學(xué)難點(diǎn)有充分的理解,才能通過(guò)現(xiàn)代教育技術(shù),讓學(xué)生在整合的過(guò)程中輕松地學(xué)習(xí)。提高教師現(xiàn)代教育技術(shù)運(yùn)用水平,培訓(xùn)是關(guān)鍵。一方面我們要指導(dǎo)教師如何做課件,但另一方面學(xué)校還需對(duì)教師進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)知識(shí)與操作的培訓(xùn),特別是與課程整合過(guò)程中相關(guān)的知識(shí)。要使單一的課件制作工具培訓(xùn)和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合,而且要加強(qiáng)使用搜索引擎查找信息、資源信息的上傳下載、信息的發(fā)布與郵件的收發(fā)等方面的培訓(xùn)。2009年,在全球性經(jīng)濟(jì)危機(jī)下,政府增加投資,擴(kuò)大內(nèi)需,增加教育投入,給我們創(chuàng)造了一個(gè)好機(jī)會(huì),一個(gè)教育改革創(chuàng)新的好時(shí)機(jī)。結(jié)合農(nóng)村遠(yuǎn)程教育工程,我們可以更快更好地推進(jìn)信息技術(shù)與課程整合的發(fā)展。實(shí)踐證明PTE是可以治療的

大部分是可以治愈的目前有資料表明經(jīng)治療的PTE比未經(jīng)治療的患者病死率低5-6倍。如果診治及時(shí)，方法正確，92%以上的病人可以生存或治愈。

但美國(guó)每年仍有5-10萬(wàn)死于預(yù)后原屬良好的PE病。

如何提高搶救成功率

?及時(shí)正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵

?合理選用治療方法、藥物、是成功的保證規(guī)范化個(gè)體化規(guī)范化進(jìn)程

大量臨床試驗(yàn)（RCT）奠定了規(guī)范化基礎(chǔ)國(guó)外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、國(guó)內(nèi)：指南相繼問(wèn)世

——抗凝、溶栓、介入、手術(shù)————不斷完善、不斷成熟過(guò)程介入治療方法：

借助導(dǎo)管，真空抽吸；電解取栓導(dǎo)管碎栓；高速旋切導(dǎo)管碎栓。

適應(yīng)證：急性重癥伴循環(huán)衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治療禁忌或無(wú)效者；高齡者。評(píng)價(jià)：第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南不推薦大多數(shù)患者用導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù).進(jìn)一步探討中。腔靜脈濾器置入術(shù)目的:預(yù)防DVT栓子脫落導(dǎo)致PTE的措施.指證:

近端肢體DVT伴有抗凝治療有禁忌或抗凝有明顯出血合并癥者.充分抗凝,仍有靜脈血栓增大或栓塞發(fā)生;肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)前評(píng)價(jià):可減少肢體近端DVT栓子脫落導(dǎo)致PTE的發(fā)生.但濾器對(duì)PTE的預(yù)防作用被DVT的增加而掩蓋;對(duì)患者的死亡率也無(wú)有益影響;加之濾器并發(fā)癥,目前保守了對(duì)濾器的安裝。手術(shù)取栓方法：體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。適應(yīng)證：急性肺動(dòng)脈栓塞，巨大血栓位于主肺動(dòng)脈或騎跨，在藥物難以維持呼吸及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停時(shí);當(dāng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心房或右心室內(nèi)有血栓時(shí);內(nèi)科治療失敗或無(wú)溶栓條件，動(dòng)脈造影確診肺動(dòng)脈主干及主要分枝巨大栓塞,有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的瀕危病人;療效評(píng)估：解決絕癥辦法之一，手術(shù)取栓病死率高，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)本單位條件把握手術(shù)適應(yīng)證。急性PTE的初始治療（ACCP）不推薦大多數(shù)患者肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（1C）建議臨床醫(yī)生不要使用經(jīng)導(dǎo)管的局部溶栓治療（1C）不推薦大多數(shù)患者用機(jī)械性治療方法（1C）對(duì)于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥者及充分抗凝仍血栓復(fù)發(fā)者，建議腔靜脈濾器置入.溶栓抗凝規(guī)范化治療

（60年代-90年代中期）?溶栓、抗凝藥物的研發(fā)?溶栓適應(yīng)證、禁忌證的論證?溶栓藥物、劑量、方法與方案研究?抗凝藥物臨床使用方法的改進(jìn)?抗凝藥物療程探討?溶栓抗凝藥物的研發(fā)纖溶酶原激活劑研發(fā)

低分子肝素問(wèn)世選擇性Xa因子抑制劑的合成已上市的溶栓藥物比較治療VTE常用抗凝藥物——間接凝血酶抑制劑肝素與低分子肝素——維生素K拮抗劑雙香豆素類（華法林）——凝血酶抑制劑重組水蛭素——因子X(jué)a抑制劑Fondaparinux戊糖?溶栓抗凝療效的研究一.溶栓加抗凝與單純抗凝二.不同藥物、不同治療方法的比較研究三.溶栓適應(yīng)癥的研究?溶栓適應(yīng)癥的研究√

大面積肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。大多數(shù)禁忌證對(duì)大面積APE患者只是相對(duì)的.對(duì)血壓正常、右心室功能不全的次大面積肺栓塞患者是否應(yīng)行溶栓治療尚有爭(zhēng)議。

目前對(duì)無(wú)右心超負(fù)荷表現(xiàn)的小面積患者不主張溶栓治療。——EurhearJ2000

試驗(yàn)與結(jié)論肺血再灌注及右心功能改善快;

病死率低、致殘率低、復(fù)發(fā)率低;

腔V系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠(yuǎn)期預(yù)后好?溶栓治療優(yōu)于單純抗凝試驗(yàn)與結(jié)論

在PAIMSZ2研究中rt-PA/2h溶栓組血管阻塞減少12%(2h)35%(24h)，雖然好于抗凝組，但7天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考慮到溶栓治療可能帶來(lái)的致死性出血，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。?溶栓治療與單純抗凝療效相同急性PTE的初始治療（ACCP）非大塊肺栓塞建議短期使用LMWH/UFH（1A）；至少5天，推薦LMWH優(yōu)于UFH（1A）臨床懷疑者:等待檢查結(jié)果時(shí)---LMWH（1C+）對(duì)于大多數(shù)患者推薦不使用全身溶栓治療（1A）；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者建議全身溶栓治療（2B）---短時(shí)法優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)法（2C）?溶栓絕對(duì)禁忌證：

?活動(dòng)性胃腸出血

?2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血、顱、脊柱手術(shù)

?溶栓相對(duì)禁忌證

主要指證：10天內(nèi)的外科大手術(shù)、分娩近期嚴(yán)重胃腸出血肝腎功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷高血壓≥200/100mmHg次要指證：

感染性心內(nèi)膜炎出血性疾病肝腎疾病妊娠糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎

?溶栓治療方案：

----劑量、方法、評(píng)估2小時(shí)溶栓加序貫抗凝法評(píng)價(jià)足量纖溶酶中和α2抗纖溶酶（α2-AP）等纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用2小時(shí)法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內(nèi)外，而且可最大限度的減少藥物與機(jī)體抗凝系統(tǒng)的交叉反應(yīng)作用時(shí)間，減少出血的副作用。臨床療效顯著、安全省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)、副作用少。

2小時(shí)溶栓加序貫抗凝法

rt-PA10mg靜推后,2h內(nèi)靜點(diǎn)40-90mg

UK2萬(wàn)U/Kg加入0.9%NS100ml中靜點(diǎn)2ha.肝素13-18U/h/kg(APTT監(jiān)測(cè))或低分子肝素鈉／鈣/kgml，q12H5~7天,。b.停用肝素前3天,并用華法令至少3-6個(gè)月或無(wú)限期,(PT監(jiān)測(cè))

溶栓抗凝治療循證變遷

60年代-------90年代時(shí)間窗

5天14天14--30天方法抗凝抗凝/溶栓溶栓續(xù)貫抗凝途徑肺A導(dǎo)管周圍V周圍V方案持續(xù)沖擊2小時(shí)方式局部全身局部/全身?肝素抗凝治療進(jìn)展——共識(shí)APTT監(jiān)測(cè)——(正常對(duì)照1.5-2.5倍)早達(dá)標(biāo)、早穩(wěn)態(tài)——極為重要肝素靜脈持續(xù)滴注——優(yōu)于間歇法Raschke依據(jù)體重靜脈持續(xù)滴注肝素抗凝低分子肝素療效臨床應(yīng)用

?肝素抗凝方法

根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調(diào)整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時(shí)6___________________________________________________負(fù)荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測(cè)APTT一次）低分子肝素與肝素低分子肝素(LMWH)

——生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（3-6-20）。使用簡(jiǎn)便、對(duì)血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測(cè)。但腎衰患者不宜用。過(guò)量導(dǎo)致出血時(shí)拮抗藥療效不能肯定。價(jià)格高。肝素(UFH)

——起效迅速、作用強(qiáng)大；其抗凝活性的消除與劑量有關(guān)；需APTT監(jiān)測(cè)，持續(xù)應(yīng)用有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）骨質(zhì)疏松華法令阻止維生素K依賴的部分凝血因子羧化——口服有效、作用時(shí)間長(zhǎng)起效慢（36-48h)、不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。妊娠婦女前三個(gè)月和最后6周致畸作用。重組水蛭素--凝血酶抑制劑適用于血小板減少癥者戊糖-fondaparinux等因子X(jué)a抑制劑凝血酶抑制劑

其他抗凝藥物個(gè)體化進(jìn)程

第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南500條細(xì)化分級(jí)治療建議血栓防治領(lǐng)域全方位的最新進(jìn)展是個(gè)體化進(jìn)程的里程碑

體會(huì)誘發(fā)因素不同（創(chuàng)傷、凝血機(jī)制障礙、制動(dòng)）個(gè)人基礎(chǔ)狀況不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎(chǔ)??；是否處于特殊時(shí)期（妊娠、經(jīng)期、術(shù)前、術(shù)后）治療前特殊病史栓堵程度不同操作者單位條件不同患者家庭條件及接受力不同?

個(gè)體化治療的必要性體會(huì)?

溶栓治療成功的關(guān)鍵了解影響血管的再通率的主要因素PTE危險(xiǎn)分層依據(jù)栓堵面積——大面積、非大面積依據(jù)心功能狀態(tài)——血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定依據(jù)臨床分型——猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、復(fù)發(fā)性肺栓塞依據(jù)栓塞時(shí)間——急性、慢性

1.渡過(guò)危急期2.縮小或消除血栓3.緩解心肺功能紊亂4.防止復(fù)發(fā)5.

提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量

?近期療效

?遠(yuǎn)期生活質(zhì)量明確治療目的

溶栓療法血栓迅速溶解、恢復(fù)再灌注出血發(fā)生率3-30%

顱內(nèi)出血1.2-1.6%

評(píng)估溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)體內(nèi)血栓形成/纖溶-動(dòng)態(tài)調(diào)控

纖溶活化

亢進(jìn)

出血

抗纖溶治療

止血

過(guò)度

缺陷

血栓

出血

缺陷

不當(dāng)過(guò)度纖溶抑制

亢進(jìn)

血栓

溶栓治療

血栓溶解了解血栓栓塞基本搶救流程肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑——轉(zhuǎn)ICU改善氧合狀況——氧療（面罩/導(dǎo)管）血壓下降——小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、有溶栓治療適應(yīng)證——rt-PA、UK、SK，后續(xù)貫肝素治療有溶栓治療禁忌證——考慮安置下腔靜脈濾器,導(dǎo)管介入、手術(shù)取栓。遵守溶栓治療、護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理（患者、家屬）患者基礎(chǔ)狀態(tài)檢查；穿刺部位加壓包扎；留置套管針；血型+交叉配血、動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰┠捻?xiàng)密切觀察、及時(shí)處理臥床2-3周、預(yù)防并發(fā)癥；血凝監(jiān)測(cè)、調(diào)整劑量溶栓前：溶栓中：溶栓后：出血并發(fā)癥的處理原則小量出血：體表局部壓迫；紗布、油紗填塞中量出血：密切觀察；必要時(shí)停止溶栓。大量出血：氨基乙酸、魚(yú)精旦白、VitK3等；輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細(xì)胞；手術(shù)止血；顱內(nèi)出血：停止溶栓；腦CT；相應(yīng)處理

請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診

?肝素計(jì)算方法改進(jìn)

根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調(diào)整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時(shí)6___________________________________________________負(fù)荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測(cè)APTT一次）

負(fù)荷量靜推劑量

體重kg肝素u2毫升/支

<5040000.6

51-5844000.7

59-6650400.8

67-7456800.9

>75>60001.0

肝素初始負(fù)荷量用法(80u/kg)

中華結(jié)核和呼吸雜志2003，2.753

依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點(diǎn)肝素用量快速查找表（25u/ml）

22u/kg/h20u/kg/h18u/kg/h16u/kg/h15u/kg/h體重(kg)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)<50

1100(44)1000(40)900(36)800(32)750(30)51-581210(48)1100(44)990(40)880(35)825(33)59-661386(55)1260(50)1134(45)1008(400)945(37)67-741540(61)1400(56)1260(50)1120(44)1050(42)>751650(66)1500(60)1350(54)1200(48)1125(45)APTT<35秒34--45秒46--70秒71--90秒

>90秒·初始劑量：80IU/Kg負(fù)荷·維持靜點(diǎn)：18U/Kg/h?華法林抗凝方法（ACCP）

起始適宜劑量:5-10mg/d<5mg(高齡、衰弱心衰、肝衰)INR監(jiān)測(cè)頻率:服藥后2-3天開(kāi)始治療劑量不穩(wěn)定者治療劑量穩(wěn)定者<4w藥物調(diào)整處理INR>3<5無(wú)出血減/停有出血停/減

INR>5<9無(wú)出血停1-2次有出血口服VitK1(1-2.5mg-5mg-10mg)INR>9無(wú)出血停/

VitK1

有出血停/VitK1

靜脈/補(bǔ)充凝血因子?急性PTE口服華法林療程（ACCP）

（INR范圍2.0-3.0）

至少3個(gè)月：一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素導(dǎo)致(1A)至少6-12個(gè)月：首發(fā)特發(fā)性PTE(1A)；抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A)推薦12個(gè)月:抗磷脂抗體陽(yáng)性(1C+)血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(1C+)推薦無(wú)限期抗凝：首發(fā)特發(fā)性PTE（可考慮2A）；首發(fā)特發(fā)性PTE合并癌癥（LMWH3-6月1A）直至癌治愈(1C)抗磷脂抗體陽(yáng)性(2C)建議無(wú)限期抗凝治療：特發(fā)性PTE發(fā)生兩次以上性PTE(2A)抗磷脂抗體陽(yáng)性(2C)血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(2C)有關(guān)溶栓抗凝治療臨床體會(huì)治療前病史詢問(wèn)與家屬溝通技巧審慎選擇搶救方法，作好發(fā)生意外的思想、搶救準(zhǔn)備（因人而異，考慮各種治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及家屬承受力)考慮實(shí)施操作的可行性療程：因病而異；時(shí)機(jī)：尋找最佳實(shí)施時(shí)機(jī)）肝素抗凝劑量調(diào)整——靈活肝素初始劑量的選擇初始劑量13-18U/kg/h？華法林抗凝達(dá)標(biāo)技巧——增減幅度、

負(fù)荷量達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)需求量的估測(cè)PTE處理不同、預(yù)后懸殊檢查——快捷——綠色通道搶救——熟練——準(zhǔn)備充分方案——成功——因人而異步序——靈活——因地制宜醫(yī)患——理解——換位溝通團(tuán)隊(duì)——協(xié)作——科室配合謝謝北京安貞醫(yī)院呼吸科

1、血流動(dòng)力學(xué)支持2、呼吸支持改善氧合狀況—氧療（通氣/插管）

一般處理：右心功能不全處理

①可給予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地蘭0.2-0.4mg/d。②血管擴(kuò)張劑（ACEI、CCB、等），）。③利尿劑，可選用雙氫克尿塞、武都力、速尿等。

④可給予多巴胺2-5μg/kg/min（以60kg為例，多巴胺120mg+5%GS48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%GS250mlivgtt，6-12drop/min）。⑤合并低血壓休克者(兒茶酚胺類藥物)可給予多巴胺5-10μg/kg/min甚至更高（以60Kg為例，多巴胺180mg+5%GS42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同時(shí)應(yīng)用間羥胺。

⑥心律失常者：給予相應(yīng)處理。阜外醫(yī)院28年間PTE患者年住院例數(shù)變遷

時(shí)間總例數(shù)死亡例數(shù)住院病死率1974-1979年1530.280年代7380.1190年代1635