糖尿病患者的綜合管理

2023/6/512型糖尿病的綜合管理

當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/52一、糖尿病管理現(xiàn)狀當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/53（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病發(fā)病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國(guó)2、低：診斷率、控制率YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/54（二）糖尿病的危害大致殘、致死的重要原因

40-50%失明

30%的慢性腎功能衰竭

60%的心腦血管病

60%的截肢與普通人群相比死亡率高2-3倍心腦血管病高2-3倍失明率高10倍DF致殘高20倍DN為腎臟病死亡第二位—由糖尿病引起致殘、致死率高當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/55（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多大血管并發(fā)癥

高血壓34.2%心腦血管病15%左右下肢血管病5.2%視網(wǎng)膜病變：20-40%糖尿病腎?。?4.7%糖尿病神經(jīng)病變：60%以上當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/56Type2Diabetes,

dysmetabolicsyndrome當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/57糖尿病是一種全身性終身性尚無(wú)根治方法危害巨大的慢性疾病糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/58糖尿病的治療目標(biāo)短期目標(biāo)控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長(zhǎng)期目標(biāo)防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命（保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育）

大血管并發(fā)癥——?jiǎng)用}粥樣硬化當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/59健康人糖尿病前期糖尿病單純并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥生活方式干預(yù)生活方式+藥物生活方式+藥物(…)+其他(….)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變＋微血管病變當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/510糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/511高危人群糖調(diào)節(jié)受損年齡大于45歲超重、肥胖T2DM一級(jí)親屬高危種族有巨大兒生產(chǎn)史、GDM高血壓，或正在治療血脂異常，或正在治療心腦血管疾病有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史多囊卵巢綜合癥精神病、抗抑郁藥?kù)o坐生活方式當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/512IGT大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

糖尿病前期危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/513預(yù)防T2DM—強(qiáng)化生活方式干預(yù)高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/514預(yù)防T2DM—藥物干預(yù)研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/515IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/516降糖治療三、糖尿病綜合管理當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/5172010《指南》治療流程

強(qiáng)化治療當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/5181、降糖目標(biāo)：個(gè)體化6.5%7.0%7.5%老年患者病程大于10年有低血糖病史胰島素絕對(duì)缺乏嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥有嚴(yán)重疾病不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)必須避免嚴(yán)重低血糖HbA1c注意點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/5192、降糖策略：

減少低血糖發(fā)生，減少體重增加

3、辨證認(rèn)識(shí)：指南的“標(biāo)準(zhǔn)化”流程與目標(biāo)當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/520糖尿病治療“五駕馬車(chē)”

飲食diet

運(yùn)動(dòng)exercise

藥物drug

監(jiān)測(cè)monitor

教育education

手術(shù)治療｝生活方式干預(yù)當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/521DM飲食治療谷薯類(lèi)：200-400g/d，提倡多吃粗糧果蔬類(lèi)：適量吃，蔬菜500g/d水果

200g/d蛋白類(lèi)：肉50g/d蛋1個(gè)g/d奶250ml/d豆50g/d油脂類(lèi)：嚴(yán)格限制，20g/d，植物油為宜鹽：＜

6g/d，腎病者＜5g/d，高血壓者＜

3g/d糖：不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理食物原則當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/522DM運(yùn)動(dòng)治療

餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳每次30～60分鐘，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)消瘦病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘肥胖病人運(yùn)動(dòng)30～60分鐘一般病人運(yùn)動(dòng)30～40分鐘妊娠病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘年齡70歲以上病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/523降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*IntentionalweightlossinoverweightindividualsWilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23:1499-1504.-20%-30%整體死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關(guān)死亡率-50%空腹血糖體重降低10%當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/524DM降糖藥物治療

口服降糖藥胰島素增敏劑：TZD二甲雙胍促胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)糖苷酶抑制劑

GLP-1DPP-4胰島素及胰島素類(lèi)似物當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/525口服降糖藥應(yīng)用注意點(diǎn)

1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢(shì)，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。2、促胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)為傳統(tǒng)降糖藥，作用較強(qiáng)?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類(lèi)具有其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類(lèi)。3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使用單糖糾正。當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/526胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長(zhǎng)期維持血糖，并帶來(lái)其他臨床益處。早期胰島素治療--新診斷T2DM主要手段之一適應(yīng)癥1、消瘦的糖尿病患者2、短期體重快速下降3、血糖水平較高者4、胰島素缺乏明顯5、其他情況當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/527抗動(dòng)脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/528防止動(dòng)脈粥樣硬化形成干預(yù)危險(xiǎn)因素有效降低血糖——降糖藥嚴(yán)格控制血壓——降壓藥長(zhǎng)期安全降脂——降脂藥預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生對(duì)抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊抗氧化劑類(lèi)藥物預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/529超過(guò)2/3的高血壓患者合并高血糖高血糖2007年，在全國(guó)5個(gè)中心的心內(nèi)科門(mén)診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進(jìn)行糖代謝狀況調(diào)查。糖代謝正常孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，6：13-16當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/530

中國(guó)冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%血糖正常已知糖尿病糖尿病前期新診斷糖尿?。∣GTT）新診斷糖尿?。‵PG）Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/531約60％急性卒中患者合并高血糖MatzK,etal.

DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.奧地利N=23877％慢性卒中患者合并高血糖美國(guó)N＝216卒中患者合并高血糖當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/532高血壓指南建議糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群降壓治療原則:嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡

延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/533

中國(guó)血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80HDL-C＞40極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/534糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)是繼續(xù)是繼續(xù)是否否阿司匹林禁忌癥是禁用否阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變

心肌梗死心絞痛缺血性腦卒中周?chē)芗膊2：高危人群年齡男＞50歲女＞60歲年齡年齡男＜50歲女60＜?xì)q，但合并下列一項(xiàng)高血脂癥吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治療不了解測(cè)血壓血壓＜130/80mmHg是暫不治療否否血壓＞140/90mmHg

首選ACEI/ARB

注意降壓藥物禁忌血壓＜

140/90mmHg先生活方式干預(yù)LDL＜2.6mmol/L不了解檢查血脂否他汀類(lèi)禁忌癥是禁用否他汀類(lèi)適應(yīng)癥心腦血管疾病史年齡＞40歲年齡＜40歲，但合并下列一項(xiàng)高血壓吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿

2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版ABC當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/535目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)*

毛細(xì)血管血糖當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/536其他治療五、糖尿病全面管理當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/537患者柳某女73歲DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/538DF臨床表現(xiàn)肌肉抽搐麻木勞累間歇性跛行、靜息痛肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/或壞疽動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳ё悴科氐?，膚色蒼白合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅ABI下肢血管超聲CTAMRADSA診斷方法當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2023/6/539治療降低危險(xiǎn)因素控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查局部處理：清創(chuàng)、換藥等藥物治療

改善血供、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等）手