第四節(jié)心律失常

第四節(jié)心律失常第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2.按原理分類1)沖動(dòng)形成異常竇性心律失常--(過緩，過速，不齊，停搏）異位心律--被動(dòng)性(逸搏，逸搏心律)

主動(dòng)性(早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速撲動(dòng)，顫動(dòng)

2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性--干擾與房室分離病理性--竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)滯

3）房室間傳導(dǎo)途徑異常--預(yù)激綜合征第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（二）發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成的異常：正常自律性受影響異常自律性形成觸發(fā)活動(dòng)致持續(xù)性快速性心律失常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返及其產(chǎn)生的條件干擾和病理性阻滯3.兩者兼而有之第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（三）診斷病史和體格檢查心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食道心電圖信號(hào)平均技術(shù)：心室晚電位,希氏束電圖，竇房結(jié)電圖床電生理檢查第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一二、正常竇性心律沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率60-100次/分，順序傳導(dǎo)正常，

PⅡ、Ⅰ、avF直立，PavR倒置

P-R0.12〞-0.20〞第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一三、竇性心律失常

1.竇性心動(dòng)過速：HR超過100次/分

2.竇性心動(dòng)過緩：HR低于60次/分

3.竇性停搏：又稱竇性靜止

4.竇房傳導(dǎo)阻滯：分三度5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（1）臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過緩為主，快慢綜合征（2）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，快－慢綜合征（伴房撲，房顫或房速）。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（3）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，阿托品激發(fā)試驗(yàn)(1.5mg靜注，心率>90次/分）NRT≯2s,SACT≯147ms。（4）治療：無癥狀,定期隨訪,免用降低心率藥。有癥狀者或快-慢綜合征或伴心衰者考慮起搏器治療,或在此基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物.第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一四、房性心律失常1.房性期前收縮:是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟1）病因：見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病.2）臨床表現(xiàn)：心悸3）EKG:P波提前發(fā)生,P′-R正常，P′-R延長，P′未下傳，R波正常，也可畸形4)治療:少---不需治療多---去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí)抗心律失常藥物（異搏定、-阻、洋地黃）.第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2.房顫（1）病因：陣發(fā)性--正常人（孤立性房顫),心肺疾病持續(xù)性--多見于器質(zhì)性心臟病（2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響，心悸，>150bpm時(shí)易導(dǎo)致心衰和心絞痛，CO減少25%,易出現(xiàn)栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600bpm,室律極不規(guī)則，100-160bpm,QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（4）房顫治療:針對(duì)原發(fā)病及誘因.急性房顫(48h內(nèi)):減慢心室率，復(fù)律（藥物、電）慢性房顫：陣發(fā)性——自行終止，藥物減少發(fā)作頻度持續(xù)性——可復(fù)律者復(fù)律永久性——控制過快的心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令——INR,阿司匹林消融術(shù)、起搏術(shù)、外科手術(shù)。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3.房撲：（1）病因及臨床表現(xiàn)同房顫相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350bpm,F波常以固定比例下傳，最常見為2:1下傳,QRS波通常正常，可因差異性傳導(dǎo)而變形。（3）治療：治療原發(fā)病、電復(fù)律、藥物治療、導(dǎo)管消融。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一

第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一五、房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心律失常（1）房室結(jié)雙經(jīng)路（2）隱匿性房室旁路（3）預(yù)激綜合征第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一六、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1.發(fā)生機(jī)制：折返（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、房室間）2.病因：通常無器質(zhì)性心臟病。3.臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始和終止，心律絕對(duì)勻齊。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。4.ECG:HR150-250次/分,R-R絕對(duì)勻齊，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然.5.電生理檢查：大多數(shù)病人有雙重房室結(jié)徑路。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一6.治療：根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定。（1)急性發(fā)作期:

刺激迷走神經(jīng)藥物（腺苷、異搏定、合心爽、洋地黃、心得安、心律平、可達(dá)龍、新福林…）復(fù)律，超速抑制（2）預(yù)防：射頻消融術(shù)、藥物第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一七、預(yù)激綜合征(WPW)指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作1.發(fā)病機(jī)制：心臟傳導(dǎo)有異常通路2.病因：常無心臟其他異常3.臨床表現(xiàn)：本身無癥狀但也可伴發(fā)房室折返性心動(dòng)過速、房顫和房撲，若沖動(dòng)循旁路下傳，由于不應(yīng)期短，可發(fā)生急快心室率；室顫，可致心衰、低血壓甚至死亡。4.EKG:PR間期<0.12s;delta波，ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭?dòng)過速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速鑒別?？山邮茈娚頇z查。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一5.治療：無癥狀者無需治療心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者藥物：普魯卡因胺、普萘洛爾或胺碘酮，普羅帕酮等單用或聯(lián)用治療，慎用維拉帕米，洋地黃射頻消融外科手術(shù)房撲和房顫發(fā)作時(shí)可選用電復(fù)律。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一八、室性心律失常1.室性早搏最常見的心律失常。（1）病因：生理和病理（心臟、軀體）（2）臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓（3）EKG:提前發(fā)生寬闊畸形的QRS波，>0.12s,其前后無相關(guān)的P波，ST-T改變。聯(lián)律，間位，成對(duì)室早，短陣室速，單型性，多形性（多源性）室性并行心律（配對(duì)間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（4）治療：無器質(zhì)性心臟病者無癥狀不用藥。有癥狀避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選?阻滯劑和美西律器質(zhì)性心臟病者急性心肌缺血首選利多卡因，次選普魯卡因胺、?-阻滯劑、其他病室早少不用抗心律失常藥物室早多抗心律失常藥物第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一2.室性心動(dòng)過速（1）病因：各種器質(zhì)性心臟病人（冠心病、心肌?。x障礙，藥物中毒，長Q-T綜合癥（2）臨床表現(xiàn)：與發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。非持續(xù)性〈30s--無癥狀、心悸持續(xù)〉30s--低BP,少尿，暈厥，氣促，心絞痛，S1

變化，S1.S2分裂，頸V間歇巨a波（3)EKG:室早連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上，室率100-250bpm,

房室分離，心室奪獲或室性融合波，可單形性或多形性，雙向性。室上速伴差傳與室速的鑒別（4）心臟電生理檢查：明確診斷第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一（5）治療原則：持續(xù)性室速--立即治療非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性心臟病--無需治療有器質(zhì)性心臟病--立即治療方法：終止室性發(fā)作：藥物（利多卡因、索他洛爾，普魯帕酮、胺碘酮）電復(fù)律、超速抑制預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因及誘因藥物（普魯帕酮、美西律，?阻滯劑，胺碘酮）、消融術(shù)，AICD第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一3.室撲和室顫1）病因：冠心病，抗心律失常藥物2）EKG：3）臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓，心音消失，無脈，血壓04）治療：心肺復(fù)蘇搶救。第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期一九、房室傳導(dǎo)阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)