《半年腎病綜合征》課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第四章腎病綜合征

（nephroticsyndrome）黃莉學時數：2.5學時1醫(yī)學PPT1、掌握腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉糖皮質激素和細胞毒藥物的使用原則。講授目的和要求2醫(yī)學PPT一、診斷標準1．大量蛋白尿：＞3.5g/天2．低白蛋白血癥：＜30g/L3．水腫4．高脂血癥3醫(yī)學PPT二、病理生理（一）、大量蛋白尿腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損時，通透性增加導致尿中大量丟失蛋白?！叭摺保ǜ哐獕骸⒏叩鞍?、大量輸注血漿蛋白）可以加重蛋白尿的排除。4醫(yī)學PPT（二）、血漿蛋白減低

1、丟失↑白蛋白、免疫球蛋白、補體、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白

2、近曲腎小管上皮細胞分解↑

3、攝入不足

4、肝合成不足易感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。5醫(yī)學PPT（三）、水腫低蛋白血癥→血膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內的水鈉潴留（四）、高脂血癥（膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白濃度增加）肝臟合成脂蛋白↑脂蛋白分解和外周利用↓6醫(yī)學PPT三、病理類型及其臨床特征主要病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化7醫(yī)學PPT三、病理類型及其臨床特征（一）．微小病變?。海∕inimalchangedisease

MCD）1．病理

光鏡：腎小球基本正常，腎小管嚴重脂肪變性。

★電鏡：廣泛足突融合，無電子致密物

免疫熒光：陰性8醫(yī)學PPT9醫(yī)學PPT10醫(yī)學PPT11醫(yī)學PPT2．臨床表現：（1）好發(fā)于兒童、老人（2）血尿：15%鏡下血尿,無肉眼血尿

（3）無持續(xù)性高血壓及腎功能減退（4）90%激素敏感，但易復發(fā)12醫(yī)學PPT（二）．系膜增生性腎小球腎炎（mesangialploliferativeglomerulonephritis，MsPGN）

1．病理

光鏡：系膜細胞和基質增生可分輕、中、重度。免疫熒光：分為IgA和非IgA腎病沉積于系膜和毛細血管壁(顆粒樣)電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物13醫(yī)學PPT14醫(yī)學PPT15醫(yī)學PPT16醫(yī)學PPT17醫(yī)學PPT2．臨床表現：

(1)發(fā)病率高（30%）、好發(fā)青少年男性。（2）約50%有前驅感染，發(fā)病較急，甚至可呈急性腎炎綜合征。（3）血尿：IgA腎病幾乎100%，非IgA腎病約70%

18醫(yī)學PPT2．臨床表現：

（4）隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。（5）對激素及細胞毒類藥敏感與病理改變輕重有關。19醫(yī)學PPT（三）．系膜毛細血管性腎小球腎炎（mesangialcapillaryploliferativeglomerulonephritis，MPGN）

1．病理：光鏡：系膜細胞和基質重度彌漫性增生，廣泛插入腎小球基底膜與內皮細胞之間，雙軌征形成。

免疫病理：lgG、C3顆粒狀沉積于系膜及毛細血管壁

電鏡：的系膜區(qū)和內皮下可見電子致密物沉積。20醫(yī)學PPT21醫(yī)學PPT22醫(yī)學PPT23醫(yī)學PPT24醫(yī)學PPT2．臨床表現

（1）好發(fā)于青壯年男性。（2）可有前驅癥狀，表現為急性腎炎綜合征。亦可隱匿起?。?）血尿：100%血尿，可見肉眼血尿。25醫(yī)學PPT2．臨床表現

（4）C3↓：50-70%持續(xù)降低。（5）常持續(xù)進展，腎功能、高血壓、貧血出現早。（6）激素、細胞毒藥物成人無效，僅對部分兒童有效。26醫(yī)學PPT（四）．膜性腎?。╩embranousnephropathy，MN）1．病理

光鏡：①早期在GBM上皮側見到多數排列整齊的 嗜復紅小顆粒（Masson染色）

②釘突形成（PASM染色），GBM增厚。

免疫病理：

lgG、C3沿毛細血管壁呈高亮度細顆粒狀均勻一致沉積。此病特征

電鏡：基底膜上皮側有電子致密物沉積、有釘突、足突廣泛融合。

27醫(yī)學PPT28醫(yī)學PPT29醫(yī)學PPT30醫(yī)學PPT31醫(yī)學PPT2．臨床表現：

（1）好發(fā)于中老年男性（2）隱匿起?。?0%表現為NS（3）血尿：20-40%伴鏡下血尿，無肉眼血尿32醫(yī)學PPT2．臨床表現：

（4）進展緩慢：5~10年→腎功能減退

（5）極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（6）約1／4自行緩解； 未出現釘突→激素、細胞毒藥敏感， 出現釘突→激素、細胞毒藥療效差。33醫(yī)學PPT（五）．局灶性、節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalsclerosis，FSGS）

1．病理：

光鏡：局灶性、節(jié)段性腎小球硬化相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化免疫熒光：IgM常伴C3大塊樣沉積在病變的腎小球

電鏡：足突廣泛融合34醫(yī)學PPT35醫(yī)學PPT36醫(yī)學PPT2．臨床表現

（1）好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。（2）血尿發(fā)生率高（約75%），可見肉眼血尿（約20%）（3）確診時常有腎功能減退（30%）及高血壓（50%）37醫(yī)學PPT2．臨床表現

（4）常出現近端小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿。腎功能多進行性下降。（5）50%對激素、細胞毒類藥療效不佳，50%緩慢起效（4個月）頂端型→療效好塌陷型→療效好差38醫(yī)學PPT四、并發(fā)癥（一）．感染(infection)①原因：蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能下降、激素治療。②常見部位：呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔等感染。

③后果：影響療效或者NS復發(fā)，甚至死亡39醫(yī)學PPT（二）．血栓、栓塞并發(fā)癥

（Thrombosisandthromboembolism）

1．原因（1）凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡：大分子凝血因子合成大于丟失、小分子抗凝因子則丟失大于合成。（2）血小板功能亢進（3）血粘度增加（血液濃縮、高血脂）（4）激素、利尿劑加重高凝狀態(tài)2．腎V、肢體V、下腔V、肺、腦血栓。40醫(yī)學PPT（三）．急性腎功能衰竭（acuterenalfailure）

原因：1．膠體滲透壓下降→腎前性氮質血癥。

2．腎間質水腫、大量管型阻塞腎小管。41醫(yī)學PPT（四）．蛋白質和脂肪代謝紊亂

營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙免疫力低下、微量元素缺乏低T3綜合征高脂血癥42醫(yī)學PPT五、診斷和鑒別診斷一、是否腎病綜合征二、是否原發(fā)性腎病綜合征三、明確病理類型（有條件時）四、有無并發(fā)癥43醫(yī)學PPT五、診斷和鑒別診斷分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性

MCD MsPGNMNMPGNMCDFSGS繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE腎炎糖尿病腎病乙肝病毒相關腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合征乙肝病毒相關腎炎骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或實體腫瘤性腎病

44醫(yī)學PPT診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎病綜合征

（一）．過敏性紫癜腎炎好發(fā)于兒童典型皮疹、關節(jié)痛、腹痛及黑便

（二）．系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于女性多系統(tǒng)受損多種自身抗體

45醫(yī)學PPT診斷和鑒別診斷（三）.乙型肝炎病毒相關性腎炎

好發(fā)于兒童及青少年

病理類型：膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎診斷標準：血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎并排除LN腎組織HBV抗原沉積46醫(yī)學PPT診斷和鑒別診斷（四）．糖尿病腎病

好發(fā)于中、老年DM10余年后出現腎綜出現后較快進入腎衰常伴隨特征性的眼底改變47醫(yī)學PPT診斷和鑒別診斷（五）、腎淀粉樣變

好發(fā)于中老年

原發(fā)性病因不明累及心、腎、消化道、舌、皮膚和神經

繼發(fā)性

繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤累及腎、肝、脾等器官腎受累時體積增大（確診需腎活檢病理）48醫(yī)學PPT診斷和鑒別診斷（六）、骨髓瘤性腎病

好發(fā)于中、老年男性骨髓顯示漿細胞異常增生（＞15%）血清異常球蛋白增高，蛋白電泳M帶尿本周氏蛋白陽性X線：顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨園形、邊緣清楚如鑿孔樣溶骨性損害49醫(yī)學PPT治療一、一般治療嚴重水腫、低蛋白血癥應臥床休息。飲食優(yōu)質蛋白0.8~1.0g/（kg·d）熱量30~35kcal/（kg·d）

水腫低鹽（＜3g/d）少吃動物脂肪酸（飽和脂肪酸）多吃植物油、魚油（不飽和脂肪酸）富含可溶性纖維（如燕麥、豆類）食物50醫(yī)學PPT二．對癥：

1．利尿、消腫：（1）噻嗪類利尿劑：作用于遠端小管前段、髓袢升支厚壁段抑制鈉、鉀、氯的重收（2）潴鉀利尿劑：作用于遠端小管后段排鈉、氯、潴鉀（3）袢利尿劑：作用于髓袢升支排氯、鈉、鉀51醫(yī)學PPT（4）滲透性利尿作用：①提高膠體滲透壓②腎小管腔高滲藥物：低分子右旋糖酐、706代血漿注意：尿量＜400ml/天慎用（誘發(fā)滲透性腎?。?/p>

52醫(yī)學PPT（5）白蛋白

適應癥：嚴重低白蛋白血癥、高度水腫、少尿副作用：腎小球高濾過腎小管高代謝腎間質纖維化損害腎功能影響激素療效誘發(fā)心衰53醫(yī)學PPT利尿原則不宜過快過猛其后果

電解質紊亂血容量不足加重血液高粘狀態(tài)誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥54醫(yī)學PPT2、減少尿蛋白

血管緊張素轉換酶抑制劑（AECI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用：

①降壓②降低腎小球內壓③影響腎小球基底膜對大分子的通透性長效二氫吡啶類鈣拮抗劑55醫(yī)學PPT三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應（一）糖皮質激素（簡稱激素）抑制炎癥反應抑制免疫反應抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性利尿，消除尿蛋白的療效56醫(yī)學PPT激素的使用原則：

1、起始足量：

潑尼松1mg/(kg·d)一般口服8周，必要時12周。2、緩慢減藥：

每1-2周減原用量10%， 減至20mg/d時，癥狀易反復，更加緩慢減量。3、長期維持：最小有效劑量（10mg/d）為維持量，再服半年左右。

57醫(yī)學PPT激素的使用方法：

用法:全日量早上頓服。維持用藥期間:兩日量隔日早上頓服肝功能損害，水腫嚴重,潑尼松療效不佳

↓潑尼松龍（等劑量）58醫(yī)學PPT根據對糖皮質激素的治療反應可分為激素敏感型：用藥8-12周內腎病綜合征緩解激素依賴型：激素減藥到一定程度即復發(fā)激素抵抗型：用藥8-12周無效59醫(yī)學PPT激素副作用長期應用激素易出現：感染藥物性糖尿病骨質疏松，少數發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死消化道癥狀精神情緒變化等60醫(yī)學PPT（二）細胞毒藥物

用于“激素抵抗型”、“激素依賴型”一般不首選和單獨用藥1、環(huán)磷酰胺：為最常用的免疫抑制劑之一

用法:2mg/(kg·d)分1~2次口服

0.2g+NS20mlivQod

0.6g+NS200mlivdrip×2天每2周一次

1g＋NS200mlivdrip每月一次累積量（總量）6～8克或150mg/kg。61醫(yī)學PPT環(huán)磷酰胺副作用

骨髓抑制中毒性肝損害性腺抑制（尤其男性）脫發(fā)胃腸道反應出血性膀胱炎62醫(yī)學PPT2、氮芥目前少用3、其它:硫唑嘌呤苯丁酸氮芥63醫(yī)學PPT（三）環(huán)孢素A

作用機制：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞

應用：激素及細胞毒無效的難治性腎病綜合征用法：5mg/(kg·d)分二次口服血濃度谷值100~200ng/ml服藥2~3個月后緩慢減量共服半年

副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛牙齦增生64醫(yī)學PPT(四)麥考酚嗎乙酯(MMF)作用機制：抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成

用法：1.5-2.0g/d分二次口服共服半年減量維持半年

副作用：相對較少65醫(yī)學PPT不同病理類型的治療方法：1、微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎：以激素治療為主療效差，反復發(fā)作可并用細胞毒藥物66醫(yī)學PPT2、膜性腎?。?/p>

①嚴重、持續(xù)性NS，腎功能和腎小管的較重可逆性病變→激素聯合烷化劑或環(huán)胞素②控制血壓、應用ACEI③血肌酐>354umol/L、腎活檢有嚴重間質纖維化→不用免疫抑制劑④防止血栓、栓塞并發(fā)癥（降脂及抗血小板聚集治療）67醫(yī)學PPT3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化

激素治療30-50%有效，但顯效慢足量潑尼松1mg/(kg·d)3-4個月足量激素6個月無效→激素抵抗→CSA68醫(yī)學PPT4、系膜毛細血管性腎小球腎炎療效差部分兒童長期足量激素可延緩腎功能惡化成人激素和細胞毒藥物無效減少尿蛋白

抗凝藥物及抗血小板藥（阿司匹林325mg/d

和或潘生丁100mgtid6~12月）

69醫(yī)學PPT四、中醫(yī)藥治療根據病情及激素、細胞毒藥物應用情況相應辨證論治免疫抑制中藥：雷公藤多甙20mgTid火把花根片3~5片Tid

副作用：性腺抑制、肝功能受損白細胞減少、急性腎功衰70醫(yī)學PPT五、并發(fā)癥的防治（一）感染：發(fā)生感染及時積極治療選用（敏感、強效且無腎毒性）的抗生素明確感染灶者盡快去除

嚴重感染難以控制激素減量或停用71醫(yī)學PPT（二）