胃癌的護(hù)理查房2

胃癌的護(hù)理查房腫瘤外二科姚亦馨胃癌的護(hù)理查房外三科陳淳基本資料患者男性，75歲，農(nóng)民，已婚，育有多子女，既往體健主訴：嘔吐兩天現(xiàn)病史1患者于2015.01.24晨、晚進(jìn)食后出現(xiàn)中上腹不適，伴有嘔吐，25日晨再次嘔吐，擬“嘔吐待查”收治入院，予抗炎、制酸補(bǔ)液對癥處理。1月26日患者主訴仍惡心嘔吐，予禁食1月27日胃鏡示：胃MT？2月1日胃鏡病理示：中分化腺癌，診斷胃MT明確2月4日轉(zhuǎn)我科，入科診斷：胃癌、低蛋白血癥、失血性貧血，予抗炎、制酸、補(bǔ)液等支持對癥治療，限期手術(shù)?，F(xiàn)病史2入我科后，患者仍訴惡心、嘔吐，予對癥治療，糾正低蛋白及貧血，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前一日予灌腸，術(shù)晨置胃管、空腸營養(yǎng)管、尿管2月13日在氣管插管+硬膜外麻醉下行胃癌根治術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、止血補(bǔ)液支持對癥處理。胃管、空腸營養(yǎng)管、尿管、腹腔引流管一根、頸內(nèi)靜脈均予以妥善固定。概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）胃的解剖病因環(huán)境因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源遺傳因素：遺傳易感性、血型(A)疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。臨床分類早期胃癌進(jìn)展期胃癌分類指病變僅侵及粘膜和粘膜下層，不論病灶大小或是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中局限在粘膜內(nèi)者為原位癌，癌灶直徑0.6-1.0cm和小于0.5cm時(shí)分別稱小胃癌和微小胃癌隨著早期胃癌的進(jìn)一步發(fā)展，

進(jìn)展期胃癌可以分為：

腫塊型。呈菜花或蕈型。潰瘍型。腫瘤主要向深部生長，中央壞死而形成深而廣的潰瘍。浸潤型。此類型細(xì)胞分化低，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。組織學(xué)分類可分為腺癌（最常見）粘液腺癌低分化癌未分化癌（生物活性高、轉(zhuǎn)移快、預(yù)后差）。胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水臨床表現(xiàn)胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）超聲內(nèi)鏡圖像

胃癌X線鋇餐影像治療

根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)手術(shù)治療■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治療：對早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療畢羅氏（Billroth）Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合優(yōu)點(diǎn)是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時(shí)，采用這種術(shù)式常有困難，有時(shí)為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。Billroth-Ⅰ胃部分切除術(shù)畢羅（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。

Billroth-Ⅱ胃部分切除術(shù)(Polya法)Roux-en-Y吻合胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合1.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；3.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。

優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。根治性全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后晚期并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血吻合口瘺（早期瘺）切口裂開墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染胸腹腔積液、感染胃排空功能障礙炎癥性腸病腸梗阻深靜脈血栓、血栓脫落殘端瘺或吻合口瘺術(shù)后晚期并發(fā)癥吻合口狹窄傾倒綜合征貧血、營養(yǎng)不良反流性食管炎、反流性胃炎化學(xué)治療

抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效。對不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備.緩解病人的焦慮和恐懼,主動(dòng)與病人交談，解釋胃癌手術(shù)的必要性，根據(jù)病人個(gè)體情況制定針對性的心理護(hù)理

改善病人的營養(yǎng)情況,根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，合理制定食譜，給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的飲食;不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給與靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血漿或全血置胃管及空腸營養(yǎng)管禁食灌腸勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。術(shù)后護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征持續(xù)胃腸減壓嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色，性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄鼓勵(lì)深呼吸、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，翻身及早期活動(dòng)，預(yù)防肺部感染及其它并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛營養(yǎng)術(shù)后飲食護(hù)理問題一、焦慮恐懼——擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

二、知識(shí)缺乏——缺乏手術(shù)前的相關(guān)健康知識(shí)

三、舒適的改變——與手術(shù)切口疼痛有關(guān)

——與引流管及其他管道的放置有關(guān)四、營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與胃腸功能低下、進(jìn)食不足有關(guān)五、清理呼吸道低效——與全麻術(shù)后及疼痛有關(guān)六、潛在的并發(fā)癥：①出血②吻合口瘺③感染④消化道梗阻⑤傾倒綜合征護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮恐懼程度減輕，能配合治療和護(hù)理方法：熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)生，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。介紹床位醫(yī)生的精湛技術(shù)，介紹同病種術(shù)后恢復(fù)較好的患者言傳身教，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。關(guān)心體貼患者，詳細(xì)告知患者及家屬疾病的起因、發(fā)展及預(yù)后,介紹疾病圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)患者家屬給予患者提供心理支持。評價(jià)：患者住院期間情緒穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo)：了解手術(shù)前相關(guān)健康知識(shí)針對患者的接受能力，指導(dǎo)及完善相關(guān)的檢查，并告知目的、注意事項(xiàng)取得其配合。方法：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)有效的呼吸、正確的咳嗽咳痰方法及床上排便等。給予患者及家屬進(jìn)行安全知識(shí)宣教，加強(qiáng)自我防范意識(shí)，防止意外發(fā)生。介紹術(shù)前一天的準(zhǔn)備內(nèi)容，取得患者配合，并以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。評價(jià)：患者了解并能夠積極配合治療

護(hù)理目標(biāo)：患者較舒適術(shù)后血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者取半臥位，減輕腹壁張力，緩減疼痛告知患者疼痛可持續(xù)的時(shí)間，積極采取一些有效的措施分散患者注意力、減輕疼痛定期檢查鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，保持48小時(shí)持續(xù)泵入狀態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛針應(yīng)用效果評價(jià)：患者疼痛能夠耐受，能夠間斷入睡

護(hù)理目標(biāo)：病人主訴不舒適程度減輕妥善固定各引流管于床邊，活動(dòng)時(shí)避免牽拉扭曲，引起患者不適。保持有效的胃腸減壓，防止胃內(nèi)積氣、積液，引起惡心嘔吐、腹痛腹脹等保持面部清潔，定時(shí)更換胃管固定帶，動(dòng)作輕柔。效果評價(jià)：患者的不適程度減輕護(hù)理目標(biāo)：滿足機(jī)體需要量術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)液，補(bǔ)充機(jī)體每日所需的能量。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)滴注營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充患者營養(yǎng)，根據(jù)患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)的情況，指導(dǎo)其進(jìn)食，從半量流質(zhì)到全量流質(zhì)、到半流飲食，以高熱量、高蛋白、富含維生素為主，避免進(jìn)食辛辣刺激及產(chǎn)氣類食物。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采希策吇顒?dòng)，提高機(jī)體代謝，保持口腔清潔，增強(qiáng)食欲。評價(jià)：患者體重下降2公斤護(hù)理目標(biāo)：痰液能夠順利咳出。全麻清醒后，抬高床頭，指導(dǎo)患者有效深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。評價(jià)：患者能夠積極配合咳痰出血

1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓有無下降情況

2、觀察傷口有無滲出，滲出液的顏色、性質(zhì)、量，如有滲出及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥。

3、觀察腹腔引流管、胃腸減壓的引流液的顏色、性質(zhì)、量。每小時(shí)引流出大于200ml并且是鮮紅色血性液體要及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室行進(jìn)一步治療。吻合口漏保持有效的引流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者的體溫的波動(dòng)及有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。保護(hù)瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺應(yīng)及時(shí)清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥；合理應(yīng)用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程、加強(qiáng)手衛(wèi)生。觀察體溫波動(dòng)的情況。遵醫(yī)囑合理使用抗生素指導(dǎo)患者有效深呼吸、正確的咳嗽咳痰預(yù)防肺部感染做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、及會(huì)陰擦洗、定時(shí)更換引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。消化道梗阻1、禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。

3、對因殘胃蠕動(dòng)無力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)等。

4、加強(qiáng)對此類病人的心理護(hù)理，緩解其術(shù)后因長時(shí)間不能正常進(jìn)食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5、若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)作好手術(shù)處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。傾倒綜合征告知患者傾倒綜合征的發(fā)生的原因，緩解患者恐懼心理。對早期傾倒綜合征者：主要指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。對晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍