彌散性血管內(nèi)凝血24

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）本課件內(nèi)容主要參考第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）概念：DIC是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)之上，以機(jī)體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨(dú)立疾病，而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過程。大多數(shù)DIC起病急驟，病情復(fù)雜，發(fā)展迅猛，診斷困難，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)識(shí)別處理，常危及患者生命。病理過程的簡單描述由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，凝血反應(yīng)啟動(dòng)，從而導(dǎo)致彌散于血管內(nèi)，特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭，廣泛嚴(yán)重的全身出血，頑固性休克，微血管病性溶血性貧血。常見病因（一）嚴(yán)重感染性疾?。焊锾m氏陰性桿菌最為常見，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等。某些陽性菌如金葡菌。病毒、真菌、螺旋體、原蟲感染、立克次體、瘧原蟲、鉤端螺旋體等。惡性腫瘤：造血系統(tǒng)腫瘤最為常見，如急慢性白血病、淋巴瘤等。實(shí)體腫瘤中以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌最為常見，伴廣泛轉(zhuǎn)移者更易誘發(fā)。常見病因（二）病例產(chǎn)科：妊高征、羊水栓塞、胎盤前置/早剝、死胎滯留、感染性流產(chǎn)。外科大手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷：涉及富含組織因子的器官（肺、前列腺、胰腺、腎上腺、顱腦手術(shù)）；多發(fā)性骨折；擠壓綜合征；嚴(yán)重?zé)齻恢舅ㄈ?。?nèi)科與兒科疾病：各種休克；惡性高血壓；嚴(yán)重缺氧；重癥肝病及急性胰腺炎；急性腎小管壞死及腎病綜合征；溶血性貧血；糖尿病酮癥酸中毒；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等醫(yī)源性因素：藥物、手術(shù)等醫(yī)療操作；腫瘤放化療；溶血性輸血反應(yīng)；細(xì)菌污染性輸入；嚴(yán)重輸液反應(yīng)；其他：嚴(yán)重中毒或蛇咬傷、器官移植排異反應(yīng)、熱射病等誘因及機(jī)制休克：血流緩慢；多種生物介質(zhì)活化血小板、激活凝血過程；缺氧壞死，引起組織因子釋放；合并代謝性中毒；血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮、黏滯度增高酸中毒：血液凝固性升高、血小板聚集性增強(qiáng)、酸性代謝產(chǎn)物對內(nèi)皮細(xì)胞損傷單核-巨噬系統(tǒng)功能受抑：降低清除已激活凝血因子的能力，見于嚴(yán)重肝病、脾切除缺氧：組織壞死細(xì)胞溶解，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，組織因子表達(dá)釋放妊娠：多種凝血因子水平增高（高纖維蛋白原血癥、血小板活性增強(qiáng)、纖溶活性降低、血流動(dòng)力學(xué)異常）正常止凝血機(jī)制正常的止血由以下三個(gè)過程組成初級(jí)止血過程（一期止血）：依賴血小板的激活，形成血小板栓子（白色血栓）次級(jí)止血過程（二期止血）：依賴凝血機(jī)制參與，形成纖維蛋白凝塊（紅色血栓）纖維蛋白溶解過程在于清除纖維蛋白，恢復(fù)正常血流。㈠血管壁的止血功能㈡血小板的止血功能㈢血液凝固㈣抗凝系統(tǒng)的作用㈤纖維蛋白溶解系統(tǒng)血管壁的構(gòu)成血管壁：基本結(jié)構(gòu)可分為內(nèi)膜層、中膜層、外膜層內(nèi)膜層內(nèi)膜層：由血管內(nèi)皮細(xì)胞組成。胞體內(nèi)有棒桿狀小體（W-P小體），是血管性血友病因子（vWF）貯存加工的場所。其能合成血小板活化因子（PAF）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纖維聯(lián)接蛋白（Fn）、纖維酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、層素（Ln）?？梢员磉_(dá)組織因子（TF，Ⅲ因子），啟動(dòng)外源性凝血過程中膜層中膜層組成包括：基底膜，微纖維，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原，平滑肌，彈力纖維基底膜：一種膠原蛋白，支撐內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血小板的黏附和聚集，并啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血過程平滑肌：參與血管的收縮功能膠原：暴露的膠原激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過程可以表達(dá)組織因子（TF，Ⅲ因子），啟動(dòng)外源性凝血過程血管壁的止血功能增強(qiáng)收縮反應(yīng)：血管損傷時(shí)通過神經(jīng)-軸突反射和縮血管活性物質(zhì)（兒茶酚胺、血管緊張素、TXA2、5-HT、ET-1）激活血小板：vWF、PAF（最強(qiáng)的血小板聚誘劑）、TXA2（收縮血管、促進(jìn)血小板黏附、聚集和活化）。以血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原的暴露為基礎(chǔ)，形成血小板栓子激活凝血系統(tǒng)：膠原暴露激活Ⅻ因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)Ⅺ/Ⅺa活性，結(jié)合活化的Ⅹa加速內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶原的激活（內(nèi)源性）；內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF（外源性）抑制纖溶：PAI-1增高局部血黏度：通過激活Ⅻ因子和激肽釋放酶原，生成激肽；激活血小板釋放血管通透性因子。兩者使血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血液黏度增加，血流緩慢血小板的止血功能黏附功能聚集功能促凝功能釋放反應(yīng)血塊收縮功能維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性促凝功能血小板參與凝血的過程血小板第3因子（PF3）參與凝血因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+和Xa-Va-Ca2+復(fù)合物的形成接觸產(chǎn)物生成活性（CFPA），血小板受ADP或膠原刺激后，CFPA從血小板膜磷脂成分釋放，激活因子Ⅻ膠原誘導(dǎo)的凝血活性（CICA），血小板受ADP或膠原刺激后，CICA從血小板膜磷脂成分釋放，激活因子Ⅺaα顆粒中凝血因子（V、Ⅺ、纖維蛋白原）的釋放凝血因子迄今為止我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少14鐘，包括經(jīng)典凝血因子12個(gè)和激肽系統(tǒng)2個(gè)。除Ⅳ因子是鈣離子外，均為蛋白質(zhì)；除Ⅲ因子存在于組織外，其余均存在于血漿中。凝血過程的瀑布學(xué)說內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑共同通路XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血途徑（一）即從FⅫ被激活到FⅩa形成的過程。血漿中FⅫ以酶原形式存在接觸激活：帶負(fù)電荷的異物表面（玻璃、白陶土、硫酸酯、膠原）或損傷的血管內(nèi)皮下成分，與之接觸，可將其激活液相激活：FⅫa將前激肽釋放酶（PK）激活為激肽釋放酶（KK），KK可反饋激活FⅫ。典型的正反饋方式。內(nèi)源性凝血途徑（二）FⅫa將FⅪ激活為FⅪa，此過程中高分子量激肽原（HMWK）發(fā)揮輔助因子作用FⅪa在Ca2+的存在下，激活FⅨ為FⅨaFⅨa、FⅧa和Ca2+在活化的血小板提供PF3的形成FX激活復(fù)合物該復(fù)合物激活FX為FXa外源性凝血途徑血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或組織受損，均能釋放TF釋放入血TF作為輔助因子與FⅦ結(jié)合形成FⅦ/TF復(fù)合物該復(fù)合物被血液中痕量FXa激活形成FⅦa/TFFⅦa/TF正反饋激活FX形成FXa組織因子由263個(gè)氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白，分子量47KD。存在于血管壁外膜細(xì)胞，肝、脾、腎的纖維囊，皮膚外層的表皮細(xì)胞，腎小球上皮細(xì)胞，腦皮質(zhì)，心肌細(xì)胞，肺泡巨噬細(xì)胞，胃腸道壁、部分生殖泌尿道和子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中在血管中膜或內(nèi)膜層中很稀少因此正常情況下，組織因子不存在于循環(huán)中或不與循環(huán)血液接觸只有當(dāng)血管壁的完整性遭到破壞時(shí)，TF才暴露于循環(huán)血液，通過激活凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮止血作用不同的人體組織中組織因子的含量組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000TissueFactor共同通路FXa在FVa和Ca2+存在條件下，以活化血小板提供的PF3為磷脂表面，形成凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物通過復(fù)雜的水解過程將凝血酶原（FⅡ）變形成含有A、B兩條多肽鏈的凝血酶（FⅡa）凝血酶先后裂解纖維蛋白原的2條Aα鏈的氨基端精氨酸16-甘氨酸17肽鍵和2條Bβ鏈的氨基端精氨酸14-甘氨酸15肽鍵相繼脫下含有16個(gè)氨基酸殘基的纖維蛋白肽A（FPA）和含14個(gè)氨基酸殘基的纖維蛋白肽B（FPB）后形成纖維蛋白單體。單體間通過自動(dòng)聚合形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，該復(fù)合物在FⅩⅢ作用下形成交聯(lián)，產(chǎn)生非可溶性纖維蛋白，完成血液凝固過程FPA、FPB、F1+2作為體內(nèi)凝血激活狀態(tài)分子標(biāo)志物，用于對體內(nèi)凝血過程激活的預(yù)測。對經(jīng)典凝血途徑的修正啟動(dòng)階段：確認(rèn)生理性止血過程是由組織因子啟動(dòng)，由于組織因子通路抑制物（TFPI）的作用，只可能形成少量凝血酶，不足以完成凝血過程放大階段：少量凝血酶反饋激活血小板與FⅪ，激活內(nèi)源性凝血過程外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)中起關(guān)鍵性作用，組織因子被認(rèn)為是生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)物內(nèi)源性凝血途徑對凝血反應(yīng)開始后的維持鞏固階段可能發(fā)揮作用抗凝系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝機(jī)制：單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對激活的凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。其功能受損，常見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病。體液抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)、組織因子通路抑制物（TFPI）系統(tǒng)、其他抗凝血酶系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ最重要的抗凝因子主要機(jī)制：其羧基端一個(gè)精氨酸殘基與絲氨酸蛋白酶活性部位絲氨酸相結(jié)合，從而形成一個(gè)1:1不可逆的共價(jià)復(fù)合物，主要滅活凝血酶，尚能抑制FXa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa。肝素：作用于抗凝血酶的賴氨酸殘基而放大其抗凝血酶活性，放大2000倍蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C抑制物蛋白C：在凝血酶作用下形成活化蛋白C，滅活凝血輔因子FVa、FⅧa；阻礙因子Xa與血小板結(jié)合；促進(jìn)纖維蛋白溶解蛋白S：加速活化蛋白C對FVa的滅活凝血酶調(diào)節(jié)蛋白：為凝血酶受體，在Ca2+存在的條件下，加速PC的活化TFPI系統(tǒng)及其他TFPI：直接抑制FXa；抑制TF/FⅦa復(fù)合物其他：肝素輔因子Ⅱ、肝素、抗胰蛋白酶等纖維蛋白溶解系統(tǒng)包括纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活劑、纖溶抑制物組成。機(jī)體對纖維蛋白的清除主要依靠纖溶酶對纖維蛋白的降解纖溶系統(tǒng)的激活包括：①內(nèi)激活途徑②外激活途徑③外源性激活途徑纖溶系統(tǒng)的激活內(nèi)激活途徑：凝血接觸激活中產(chǎn)生FⅫa及FⅫa碎片，其將前激肽釋放酶（PK）激活為激肽釋放酶（KK），KK將纖溶酶原激活成纖溶酶外激活途徑：血管內(nèi)皮細(xì)胞在各種病理因素作用下釋放組織型纖溶酶原活化劑（t-PA），此過程受纖溶酶原活化劑抑制物（PAI-1）調(diào)節(jié)外源性激活途徑：將體外的激活纖溶系統(tǒng)的制劑尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）注入體內(nèi)激活纖溶系統(tǒng)而達(dá)到溶栓目的纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）釋放入血（前列腺、甲狀腺、胰腺手術(shù)過度擠壓）或抗纖溶酶活性降低（肝病、腫瘤）所致纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血反應(yīng)啟動(dòng)后因子Ⅻa激活PK生成KK，后者激活纖溶系統(tǒng)，同時(shí)纖維蛋白沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面導(dǎo)致t-PA的釋放，見于DIC及各種血栓性疾病ISTH/SCC微血管體系損傷血管壁損傷血小板活化凝血途徑激活：抗凝系統(tǒng)受損纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能紊亂DIC發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病過程非常復(fù)雜，但始終以凝血酶生成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。組織因子在凝血反應(yīng)啟動(dòng)中起關(guān)鍵作用炎性細(xì)胞因子在DIC多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用TF在DIC發(fā)病中的主導(dǎo)地位外科大手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外導(dǎo)致TF直接釋放入血細(xì)菌感染、內(nèi)毒素血癥、抗原抗體復(fù)合物、炎癥因子可以激活單核-巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞以跨膜蛋白的形式表達(dá)TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下膠原暴露，由Ⅻ因子啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過程DIC發(fā)病機(jī)制4.抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)、組織因子通路抑制劑系統(tǒng)的缺陷，三者共同導(dǎo)致凝血功能失衡5.凝血過程中消耗大量的凝血因子和血小板，并激活纖溶系統(tǒng)，進(jìn)一步發(fā)生消耗性低凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)6.最終引起微血栓形成、廣泛出血、休克和微循環(huán)障礙等一系列臨床表現(xiàn)炎癥因子在發(fā)病中的作用TNF、IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、MCP-1（單核細(xì)胞趨化蛋白-1）可以上調(diào)TF表達(dá)TGF-β（轉(zhuǎn)化生長因子β）、IL-4、IL-10、IL-13可以抑制多種因素介導(dǎo)的TF表達(dá)增加病理生理改變㈠微血栓形成：DIC最本質(zhì)的病理變化。早期為血小板血栓，隨后大量的纖維蛋白沉積形成DIC的主要類型血栓，此后大量紅細(xì)胞被包繞形成混合血栓。肺、心、腎多見。㈡凝血障礙：DIC最常見的病理變化。㈢微循環(huán)衰竭：DIC最常見的后果㈣微血管病性溶血凝血障礙初發(fā)性高凝期：DIC早期改變，以血小板活化、黏附聚集并釋放大量血小板因子、凝血酶及纖維蛋白大量形成為特征消耗性低凝期：以血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及其他因子因廣泛微血栓形成而大量消耗，以血栓形成過程減弱為特征繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：以凝血過程中因子Ⅻa激活激肽釋放酶，從而激活纖溶酶原，微血栓刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA使纖溶系統(tǒng)激活而實(shí)現(xiàn)，以廣泛再發(fā)性出血傾向?yàn)樘卣魑⒀h(huán)衰竭（DIC休克）因子Ⅻa激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，使微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張，外周阻力顯著下降，導(dǎo)致低血壓血小板活化因子（PAF）產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板活化及釋放反應(yīng)，參與休克的發(fā)生凝血纖溶產(chǎn)物：大量纖維蛋白肽A（FPA）和肽B（FPB）可引起微靜脈及小靜脈收縮；FDP引起血管舒張，毛細(xì)血管通透性升高，血漿外滲，導(dǎo)致休克發(fā)生。微血管病性溶血缺氧與酸中毒使紅細(xì)胞可塑變能力降低微血栓形成，可塑性降低的紅細(xì)胞在通過纖維蛋白網(wǎng)時(shí)受到擠壓而破碎敗血癥DIC時(shí)，內(nèi)毒素與纖溶碎片D激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起白細(xì)胞的趨化反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基，使紅細(xì)胞代謝及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致溶血臨床表現(xiàn)㈠出血㈡休克㈢微血栓形成㈣微血管病性溶血DIC臨床表現(xiàn)—出血發(fā)生率80-90%。有以下特點(diǎn)：①早期穿刺部位瘀斑或出血不止或試管血不凝固②皮膚自發(fā)性出血，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)瘀斑，甚至大片廣泛紫癜伴中心皮膚黏膜栓塞性壞死③不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血④嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血，且常為DIC致死病因⑤單純性補(bǔ)充凝血因子不僅不能糾正病情，反而加重病情，采用適當(dāng)抗凝輔以補(bǔ)充凝血因子和血小板治療，可取得較好效果DIC臨床表現(xiàn)—休克休克和低血壓為DIC又一主要表現(xiàn)，常繼發(fā)于革蘭氏陰性菌敗血癥患者。特點(diǎn)如下：①起病突然，早期找不到明確病因②常伴有全身多發(fā)性出血傾向，但與出血癥狀不相稱③早期出現(xiàn)重要臟器功能障礙④休克多呈頑固，常規(guī)抗休克治療效果不佳DIC臨床表現(xiàn)—微血栓形成多發(fā)性微血栓形成必然是DIC最早期的表現(xiàn)之一，但可能較隱匿，不易識(shí)別。皮膚黏膜微血栓：表現(xiàn)為血栓性壞死，主要特點(diǎn)全身出血性皮膚瘀斑進(jìn)展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死肺微血栓：常導(dǎo)致ARDS，表現(xiàn)為不明原因的呼吸快、低氧血癥腎微血栓：引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿心臟微血栓：輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快，重者導(dǎo)致心功能不全及急性心肌梗塞腦微血栓：表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡及昏迷。DIC臨床表現(xiàn)—微血管病性溶血患者可出現(xiàn)不明原因的與出血程度不成比例的貧血癥狀，可并發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血紅蛋白尿等，外周血出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞碎片（＞2%）或（和）畸形紅細(xì)胞。溶血性貧血的征象并非一定與DIC共存，也可在急性腎衰竭、血栓性血小板減少性紫癜等疾病中出現(xiàn)，應(yīng)加以鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對診治至關(guān)重要，但不具備高度特異性，檢查結(jié)果需要密切結(jié)合臨床綜合分析，動(dòng)態(tài)觀察十分重要。鑒于DIC的危重性，對實(shí)驗(yàn)室檢查要求：簡單實(shí)用、先易后難。90%的患者可通過血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、FIB、3P試驗(yàn)及D-二聚體確診實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)（3項(xiàng)以上）血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L或進(jìn)行性下降纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或＞4.0g/L3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）凝血酶原時(shí)間（PT）縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長10秒以上血漿凝血因子的檢查APTT：模擬內(nèi)源性凝血過程，主要反映Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的變化；PT：模擬外源性凝血過程，主要反映V、Ⅶ、Ⅹ的變化纖維蛋白原（FIB）：DIC時(shí)FIB減少甚為多見，但是由于纖維蛋白原在體內(nèi)代謝快、代償能力強(qiáng)且為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，因此在慢性、亞急性DIC，甚至急性DIC早期FIB可正常，甚至升高，觀察動(dòng)態(tài)變化更有意義TT：延長表明纖維蛋白原減少或血漿存在抗凝物質(zhì)APTT、PT的局限性APTT、PT在50%以上的患者疾病的某一階段存在著延長，換言之，近半數(shù)DIC患者PT和APTT正?；蚩s短，這是由于活化的凝血因子（如凝血酶或Xa）所致，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）反應(yīng)凝血和纖溶兩個(gè)病理過程的存在。DIC中出現(xiàn)的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）主要是纖維蛋白單體（FM）與FDP中的碎片X所組成的復(fù)合物，魚精蛋白可使此復(fù)合物解離，纖維蛋白原單體聚合形成纖維蛋白絲膠狀物，這種不需要加凝血酶使血漿發(fā)生的凝固，稱為副凝固現(xiàn)象。本試驗(yàn)陽性，表明血液中有SFMC存在，而3P試驗(yàn)陽性，才表明有FDP增多，反映纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白單體增多。3P試驗(yàn)的假陰性及假陽性FDP的碎片X，是一種分子量較大的早期降解產(chǎn)物。在DIC早期，纖溶系統(tǒng)尚未啟動(dòng)，血漿內(nèi)物足夠的FDP和SFMC產(chǎn)生。3P試驗(yàn)陰性。在DIC晚期，由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，體內(nèi)無過量的纖維蛋白單體存在，而碎片X極少，無法形成SFMC。3P試驗(yàn)陰性。血液中醫(yī)源性肝素增多，干擾魚精蛋白的作用，致3P試驗(yàn)假陰性。在手術(shù)、創(chuàng)傷的情況下，血液中凝血酶及纖溶酶水平增加，致3P試驗(yàn)假陽性。FDP與D-二聚體FDP：反映血液中纖維蛋白（原）在纖溶酶作用下生成X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，DIC時(shí)陽性率85-100%，診斷有效率75%，血清FDP＞20mg/L，對繼發(fā)性纖溶有診斷價(jià)值D-二聚體：D-二聚體增高表明體內(nèi)有纖維蛋白的形成及纖溶的發(fā)生，其敏感性及特異度均較高，被認(rèn)為是目前診斷DIC有價(jià)值的指標(biāo)之一FDP與D-二聚體二者是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)FDP：纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物D-二聚體：僅為交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物。特異性較前者高。但是，外傷、近期手術(shù)、血栓性疾病時(shí)，兩者均會(huì)升高。且FDP可經(jīng)肝臟代謝和腎臟分泌，肝功能異?？筛蓴_FDP水平，因此，這兩項(xiàng)指標(biāo)均不宜為單獨(dú)診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合其他檢查治療㈠治療原發(fā)病，消除誘因㈡根據(jù)臨床分期進(jìn)行分層治療㈢其他可能有益的治療手段臨床分期及相應(yīng)治療原則㈠DIC早期（彌散性微血栓形成期）--抗凝治療㈡DIC中期（消耗性低凝期）--抗凝聯(lián)合替代治療㈢DIC晚期（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期）--抗纖溶治療DIC早期--抗凝治療抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，目的在于抑制廣泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的進(jìn)一步消耗，為重建凝血-抗凝平衡創(chuàng)造條件。普通肝素低分子肝素普通肝素-治療DIC機(jī)制抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa活性抑制因子Xa對凝血酶原的激活，在肝素輔因子（HC-Ⅱ）存在條件下，肝素結(jié)合AT后可與凝血酶形成復(fù)合物，降低凝血酶活性肝素與血管內(nèi)膜結(jié)合使內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，促進(jìn)纖溶活性通過拮抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑肝素誘導(dǎo)TFPI活性，抵抗TF作用肝素用量首劑50-100U/kg，一般5000U，靜脈滴注，每6-8小時(shí)半量重復(fù)，皮下注射，以APTT（控制在正常延長1.5-2.5倍）調(diào)整用量，根據(jù)病情連續(xù)使用3-5天，適用于急性DIC。每日總量10-15U/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注，可逆轉(zhuǎn)DIC的病理過程而無嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，無須血液學(xué)監(jiān)測，適用于急性DIC患者每日總量50U/kg，謂小劑量應(yīng)用，分3-4次給藥，皮下注射，連續(xù)5-8天，適用于DIC預(yù)防肝素劑量調(diào)整根據(jù)DIC的臨床類型和病期，急性型、重癥DIC早期，肝素用量適當(dāng)增加酸中毒時(shí)，肝素滅活加快，用量宜偏大肝素在肝臟代謝，50%由腎排除，肝腎功能障礙時(shí)，用量宜小血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量血漿AT減少時(shí)，肝素用量增加，但應(yīng)提高AT水平肝素治療的有效指標(biāo)出血停止或逐步減輕休克改善或糾正尿量增加PT比治療前縮短5秒以上，纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)不再進(jìn)一步下降或有不同程度的回升肝素治療的停藥指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上病情改善明顯，如停止出血、休克糾正、有關(guān)臟器恢復(fù)正常PT縮短到接近正常，纖維蛋白原升到1.0-1.5g/L以上，血小板數(shù)量逐漸回升或至少不再下降A(chǔ)PTT超過肝素治療前的2.5倍以上；或PT超過30秒；凝血酶時(shí)間超過50秒；APTT延長接近100秒出現(xiàn)肝素過量的表現(xiàn)肝素?zé)o效的原因病因未去除血小板因素：血小板大量破壞，PF4大量釋放于血液循環(huán)，拮抗肝素的作用AT減少：因肝素的抗凝作用是通過AT發(fā)揮的，故此造成肝素作用減弱低分子肝素作用機(jī)制：DIC凝血的啟動(dòng)幾乎均首先形成Xa，再形成凝血酶。一般認(rèn)為抗凝治療中，抗Xa活性與其抗凝活性密切相關(guān)。鑒于LMWH抗Xa作用遠(yuǎn)大于抗凝血酶活性（4:1），而普通肝素為1:1，因此，LMWH抗DIC療效優(yōu)于普通肝素LMWH用法及監(jiān)測①預(yù)防：每日總量50-100U/kg，分2次皮下注射，療程5-10天或更長②治療：每日總量200U/kg，分2次皮下注射，療程5-8天③監(jiān)測：抗Xa活性試驗(yàn)檢測，使其維持量在0.4-0.7IU/ml的最佳治療劑量；也可用APTT監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)同普通肝素DIC中期—抗凝聯(lián)合替代治療此期微血栓仍在形成，抗凝治療必不可少，但因凝血因子進(jìn)行性消耗，所以應(yīng)充分抗凝基礎(chǔ)上，進(jìn)行血小板