眼底病概述2012課件

內(nèi)容：1黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變年齡相關(guān)性黃斑變性黃斑部在臨床上的定義?解剖學(xué)的定義

黃斑部在臨床中的定義

?視乳頭的直徑：1乳頭直徑

1.5mm(實(shí)際1.8mm程度）?中央凹為圓心

黃斑部直徑6.0mm

?視乳頭顳下緣靜脈的平均直徑為125μm黃斑部在臨床上的定義?解剖學(xué)的定義黃斑部解剖學(xué)的定義?中心凹的中心為中心直徑0.35毫米的范圍foveola.(小凹)

(a)

?那個(gè)外側(cè)的范圍從中心1.85毫米直徑的范圍fovea.(中央凹)(a+b)

fovea：視細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞，雙極細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞構(gòu)成。?那個(gè)外側(cè)的范圍從中心2.85毫米直徑的范圍parafovea.(近窩區(qū))(a+b+c)?那個(gè)外側(cè)的范圍從中心5.85毫米直徑的范圍perifovealregion.(中央凹周邊區(qū)域)(a+b+c+d)

這個(gè)范圍基本與黃斑部相同。Wisconsinage-relatedmaculardegenerationgratingsystem?中心凹為中心的三種同心圓描畫:運(yùn)用于黃斑部的定量分析?最內(nèi)側(cè)的圓為直徑2mm.?中間的圓為直徑4mm。?最外側(cè)圓的大小和黃斑范圍一樣同樣直徑6mm臨床研究中，黃斑部9個(gè)區(qū)域的劃分往往被定量分析。（OCT軟件中基本使用這樣的定量分析）Bruch’smembrane構(gòu)造脈絡(luò)膜

Bruch’smembrane

由5層組成?由視網(wǎng)膜方向開始：「視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞基底膜」、「內(nèi)膠原纖維層」、「彈性纖維層」、「外膠原纖維層」、「脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜」。Bruch’smembrane的位置Bruch’s膜光感受器視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞PED分類和玻璃膜（Bruch’smembrane)?

PED（RetinalPigmentEpithelialDetachment:視網(wǎng)膜色素上皮脫離）色素上皮細(xì)胞基底膜和內(nèi)膠原纖維層之間有RPE玻璃膜剝離的狀態(tài)的總稱。?Hartnett等人的分類：玻璃膜疣伴隨PED的地方

1)

Pseudo-vitelliformPED;偽-卵黃狀PED，現(xiàn)不算為PED

2)

ConfluentPED：匯合型3)SeriousPED;沒有伴隨新生血管4)VascularPED;CNV伴隨PED5)HemorrhagicPED;出血性與(4)大體上一致？

6)RetinalvascularabnormalityPED;視網(wǎng)膜新生血管PED伴隨,RAP（視網(wǎng)膜內(nèi)血管瘤狀增殖）伴PED?在國內(nèi)，漿液性PED，出血性PED分類較多。?PED內(nèi)容液是神經(jīng)上皮層由來。伴隨著PED新生血管的情況，PED內(nèi)液體潴留由新生血管產(chǎn)生黃斑部病變

1,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CentralSerousChorioretinopathy）特點(diǎn)：多見于青年和中年男性，多單眼發(fā)病。并具有自愈和復(fù)發(fā)傾向病因：真實(shí)病因不詳，主要為精神緊張，情緒激動(dòng)、血壓高、感染、過敏、脈絡(luò)膜靜脈引流障礙、熱調(diào)節(jié)功能衰竭均能促發(fā)本病。另外血型也有一定影響表現(xiàn)：中心視力減退，事物變形。病人自覺在注視點(diǎn)中央有一團(tuán)陰影，呈暗紅色或灰色。一般不會(huì)失明中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變早期黃斑部水腫呈圓形或橢圓形，范圍1~2個(gè)PD，略隆起并顏色發(fā)暗，邊緣清晰，與健康視網(wǎng)膜的交界處常有一反光輪或反光弧。中央凹反射模糊，在水腫邊緣區(qū)域的血管呈痙攣性彎曲IRSLORetroMode在包含上述特征同時(shí)，當(dāng)水腫發(fā)生在3~4周后黃斑區(qū)常有黃白色滲出小點(diǎn)或細(xì)碎的滲出物，少數(shù)病例伴有暗紅色出血點(diǎn)。一般1~3個(gè)月后轉(zhuǎn)為恢復(fù)階段，水腫和滲出物逐漸吸收。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變上述因素使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲透性改變，RPE受損并破壞了視網(wǎng)膜外屏障，滲出液通過Bruch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜色素上皮下形成色素上皮層脫離，久之發(fā)生變性，細(xì)胞間的緊密連接受損。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變色素上皮層脫離示意圖色素上皮屏障缺損時(shí)，漿液便進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙。毛細(xì)血管的滲漏也可通過色素上皮細(xì)胞的損害進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙，形成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變神經(jīng)上皮脫離示意圖色素上皮脫離—在動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期即有熒光，勾劃出脫離范圍，隨造影的時(shí)間過程逐漸增強(qiáng)其亮度，持續(xù)到造影后期，但其大小，形態(tài)始終不變。脈絡(luò)膜熒光消失后仍然清晰可見P124中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變動(dòng)靜脈中期色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離一見于靜脈中后期熒光素從色素上皮脫離區(qū)的四壁向外呈墨漬樣擴(kuò)散（擴(kuò)散型），或漏入視網(wǎng)膜脫離區(qū)內(nèi)；有如倒轉(zhuǎn)的煙囪在冒煙（噴出型），不久形成一片境界不清的熒光區(qū)。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變單純的神經(jīng)上皮脫離—在動(dòng)脈期可見到一個(gè)或多個(gè)熒光點(diǎn)，隨時(shí)間的延長，以擴(kuò)散或噴射的形式逐漸擴(kuò)大，在十幾分鐘后滲漏范圍可達(dá)高峰，并可持續(xù)數(shù)小時(shí)之久中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變急性期病變的神經(jīng)上皮脫離伴色素上皮脫離OCT顯示色素上皮脫離與神經(jīng)上皮脫離，兩者有不均勻反射物質(zhì)相連。可能為該區(qū)域神經(jīng)上皮感光受體外節(jié)與色素上皮粘連較緊密的緣故，成分可能包含有纖維蛋白慢性遷延性中漿神經(jīng)上皮脫離區(qū)寬窄不一，邊界不清晰，大量高反射物質(zhì)位于脫離腔內(nèi)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變OCT水平與垂直掃描，橫截面都顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮的脫離，神經(jīng)上皮結(jié)構(gòu)未見明顯結(jié)構(gòu)性變化。脫離腔內(nèi)邊界平滑，IS/OS較未脫離區(qū)增厚臨床要點(diǎn)

1，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的患者禁用任何種類的皮質(zhì)類固醇激素2，氬激光封閉滲漏點(diǎn)對于自行吸收不好的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者，是有益的，可提高患者的生活質(zhì)量。但大多患者(80%-90%)可自行吸收，痊愈。3年齡相關(guān)性黃斑變性(age-relatedmaculardegeneration)2，年齡相關(guān)性黃斑變性AMD黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的退行性改變。主要是色素上皮細(xì)胞對光感受外節(jié)盤膜吞噬消化功能下降，結(jié)果使未被消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細(xì)胞原漿中，并向細(xì)胞外排除，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于繼發(fā)的種種病理改變，形成黃斑部變性。AMD有以下一種或多種表現(xiàn)為特征：1，玻璃膜疣形成2，視網(wǎng)膜色素上皮異常，脫色素或色素沉著3，色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管地圖狀萎縮4，新生血管性(滲出性)黃斑病變年齡相關(guān)性黃斑變性分類：干性（萎縮型）80%

濕性（滲出型）20%特征：有無脈絡(luò)膜新生血管為判別標(biāo)準(zhǔn)干性：玻璃膜疣，局部的色素增多，RPE變性，和地圖狀的色素上皮萎縮濕性：臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜下或RPE下的出血，脂質(zhì)滲出；更常見的是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下的灰色新生血管膜日本AMD的分類滲出型AMD（Wet)?狹義AMD”、“PCV”、“RAP”的3個(gè)部分?PCV:息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、RAP:視網(wǎng)膜血管腫塊增值?日本國內(nèi)PCV患者很多，在國外少?導(dǎo)致急劇的視力下降萎縮型AMD(Dry)?日本國內(nèi)患者人數(shù)少，中國較多。?沒有正式的治療法。新生血管未干預(yù)，黃斑（主要是RPE）本身變性親緣關(guān)系A(chǔ)MD和疾病的概念圖狹義老年黃斑變性萎縮型AMDRAPPCV狹義AMD廣義老年黃斑變性“老年性黃斑病”的用語，是廣義上的年齡，黃斑部變化導(dǎo)致的病都在內(nèi)

滲出型AMD

年齡相關(guān)性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)（TheAge-relatedEyeDiseaseStudy,AREDS）將AMD分為以下幾類：(1)無AMD:沒有或者幾乎沒有小的玻璃膜疣(Drusen直徑<63um)(2)早期AMD：有多發(fā)性小的玻璃膜疣或色素上皮異常，幾乎無中等大小的玻璃膜疣(Drusen直徑63~124um)(3)中期AMD：廣泛的中等大小玻璃膜疣，至少有一個(gè)大玻璃膜疣(直徑125um及以上，相當(dāng)于視盤邊緣視網(wǎng)膜靜脈主干的寬度)，或融合性玻璃膜疣及黃斑區(qū)地圖狀萎縮但沒累及中心凹。年齡相關(guān)性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)晚期AMD：無其他原因，一眼有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn):*色素上皮或黃斑區(qū)毛細(xì)血管地圖狀萎縮已累及黃斑中心凹；*新生血管性黃斑病變：脈絡(luò)膜新生血管(CNV),漿液性或/和出現(xiàn)性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或色素上皮脫離，視網(wǎng)膜的硬性滲出，視網(wǎng)膜下或色素上皮下的纖維血管增殖，盤狀瘢痕。干性與濕性的區(qū)別與比較AMD患者所看到物體的感覺玻璃膜疣（Drusen)◎眼底顯示黃色的小圓形隆起樣病灶。?組織學(xué)為RPE下多形性物質(zhì)的積累。從RPE，玻璃膜，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管觀察初期的老年性變化?多形性物質(zhì)被認(rèn)為是各種各樣的蛋白質(zhì)，脂肪?玻璃膜疣：硬性和軟件

63um以上的Drusen為軟性玻璃膜疣。特別是125um以上的Drusen，被稱為大病灶意義。

63um以下的drusen完全是硬性玻璃膜疣其病癥意義較小?軟性玻璃膜疣完對于AMD有更大的危害性。?Drusen和PED產(chǎn)生位置都位于RPE和Bruch’smembrane玻璃膜疣樣張F(tuán)-10RetromodeSLOSLO中黃斑區(qū)呈色素紊亂RetroMode中玻璃膜疣呈小顆粒狀，并有立體感。玻璃膜疣樣張F(tuán)FA動(dòng)靜脈期黃斑區(qū)呈散在，邊界清晰的點(diǎn)狀高熒光。此圖為硬性玻璃膜疣。注：在造影中區(qū)分硬性玻璃膜疣與軟性玻璃膜疣OCT截面顯示色素上皮呈波浪性隆起，并突破IS/OS層，隆起的外界膜已進(jìn)入外核層AMD(干性)地圖狀萎縮不易發(fā)展為濕性SLO呈現(xiàn)黃斑區(qū)大面積地圖狀萎縮樣；RetroMode能觀察到萎縮區(qū)域下脈絡(luò)膜，由于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮大片萎縮(見OCT)，故在OCT下呈神經(jīng)上皮厚度減少，RPE下脈絡(luò)膜有密度不均滲出型AMD—CNV(1/2)◎滲出型AMD的CNV：ClassicCNV(經(jīng)典型)

OccultCNV(隱匿型)?新生血管在RPE下停留Gass：type1CNV

新生血管延伸至RPE上位置Gass：type2CNV?新生血管在RPE下停留：OccultCNV(隱匿型)

新生血管延伸至RPE上：ClassicCNV（經(jīng)典型）?因此ClassicCNV≒Gasstype2CNV

OccultCNV≒Gasstype1CNV.

但是經(jīng)典性CNV和隱匿性CNV是造影上的用語；type2CNV,type1CNV一般是病理用語。濕性AMD造影樣張左一為靜動(dòng)脈期，旁中心凹顯示熒光滲漏并呈CNVM充盈，邊界清晰輪廓清楚為典型性CNV,周圍視網(wǎng)膜下出血遮擋熒光。右二熒光增強(qiáng)，新生血管滲漏左三為造影晚期，CNVM現(xiàn)強(qiáng)熒光AMD

(OCT圖像）

Type1CNV,Type2CNVFibrin,Foveal

cystoidspacePigmentepithelialdetachment在哪里？滲出型AMD—CNV(2/2)?PredominantlyClassicCNV:ClassicCNV病變范圍超過全體病變范圍的50%?MinimallyClassicCNV:ClassicCNV病變范圍小于全部病變范圍的50%?

OccultwithnoclassicCNV:classicCNV不被認(rèn)可狹義AMD病例（Ⅱ型CNV)“double-layersign”“tomographicnotchsign”FFA與ICG圖像差異（AMD)a:FA早期：classicCNV

確定b:FA后期：CME確定c:IA:CNV被描繪出來FA/IA的病灶檢測能力（１）a:FFA：occultCNV（虛點(diǎn)線）classic虛線部分CNV(→）b:ICG：occult病灶的中心部顯現(xiàn)新生血管網(wǎng)（綠色虛線內(nèi)）。

確定新生血管網(wǎng)末端息肉狀病灶（白→）。息肉的前方是PED虛線（黃）顯低熒光區(qū)域。（紅→是OCT測量線）

FFA/ICG的病灶檢測力（2）PED色素上皮脫離。RPE下存在新生血管網(wǎng)（白→）。